I misteri del nostro cervello

Monica Melotti, N. 3 marzo 2002

Il cervello è un organo nobile, la centralina di comando di tutte le funzioni del nostro organismo. Ma come le altri parti del corpo anche il cervello può essere bersaglio di disturbi, delle forme tumorali, degli aneurismi e degli ictus cerebrali, che occupano il terzo posto per mortalità in Italia. I tumori cerebrali hanno un’incidenza pari a 8 casi ogni 100 mila persone. Si dividono in tumori benigni, maligni e intermedi, che possono svilupparsi all’interno della scatola cranica, al di fuori del cervello (extracerebrali) e all’interno del cervello (intracerebrali). In ogni caso la terapia ideale, quando è possibile, consiste nella completa asportazione, senza ledere le circostanti strutture nervose.
L’aneurisma cerebrale, invece, è una malattia insidiosa e meno conosciuta (può provocare ictus emorragici) che in Italia ha un’incidenza di 10-15 nuovi casi all’anno ogni 100 mila abitanti, ma dopo il caso dell’attrice Sharon Stone, i riflettori si sono accesi sugli effetti letali di questa patologia. Per approfondire questi argomenti Prevenzione Tumori ha intervistato il professor Riccardo Rodriguez y Baena, che da alcuni anni dirige l’Unità operativa di Neurochirurgia e Neurologia all’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (Mi). Il professore, nonostante il nome straniero, è nato a Milano e ha consolidato una notevole esperienza a Pavia presso la Clinica Neurochirurgica del Policlinico San Matteo. È stato anche professore a contratto presso le Scuole di specializzazione in Neurochirurgia e Neurofisiologia dell’Università di Pavia. Ha partecipato a numerosi programmi nazionali ed internazionali di ricerca, ottenendo riconoscimenti da parte delle Università americane della California e del Tennessee.
Come diagnosticare un tumore cerebrale
I tumori extracerebrali sono meningiomi, adenomi e neurinomi e sono di solito benigni. Possono essere curati chirurgicamente e soprattutto possono guarire, mentre per gli intracerebrali, definiti glioma, la terapia è molto più complessa. Questi tumori si dividono in due categorie: a lenta evoluzione (glioma benigno) e a rapida evoluzione (glioma maligno). Nel primo caso può succedere che nei bambini o nelle persone giovani, una volta estirpati, non si riformino più.
Va precisato che il tumore al cervello è un problema biologico e l’evoluzione cambia a seconda dell’età del malato. “I disturbi che segnalano la possibile presenza di un tumore intracranico sono di molti tipi” spiega il prof. Rodriguez “Si va dalle crisi epilettiche parziali o generalizzate per arrivare, come in tutte le malattie cerebrali a qualche funzione (motilità, sensibilità al tatto o al gusto) che non è più come prima.
Per diagnosticare un tumore cerebrale occorre avvalersi di metodiche strumentali non invasive che permettono di localizzare con esattezza la neoplasia. L’elettroncefalogramma offre un primo orientamento topografico nei tumori degli emisferi cerebrali, mentre non è di nessun aiuto nei tumori della fossa cranica posteriore. Le alterazioni sono registrate più di sovente nelle neoplasie a sviluppo rapido che decorrono con edema del tessuto circostante. Una caratteristica è il rallentamento della frequenza del ritmo.
La scintigrafia cerebrale dopo una particolare somministrazione endovenosa permette di segnalare i tumori emisferici. Ma sono le metodiche come la Tac (tomografia assiale computerizzata) e la risonanza magnetica nucleare (RMN) che permettono di identificare con precisione la natura del tumore. Questi metodi radiografici, con l’ausilio di un calcolatore elettronico e un mezzo di contrasto iodato, consentono di delineare con estrema precisione i tumori primitivi e metastatici fornendo una localizzazione topografica ineccepibile”.
L’intervento cerebrale con il neuronavigatore
Per intervenire sul cervello è richiesta un’altissima precisione, in modo da localizzare la neoplasia senza intaccare i tessuti sani. La terapia ideale consiste nella completa asportazione senza ledere le circostanti strutture nervose: questo è possibile solo nei tumori extra-assiali; negli altri casi il neoplasma può essere asportato solo a prezzo di qualche danno nel tessuto nervoso.
Per assicurare una massima precisione negli interventi cerebrali è stato introdotto da pochi anni il neuronavigatore. “Si tratta di un sistema di localizzazione computerizzata costituito da una postazione di lavoro, un display a cristalli liquidi, una coppia di telecamere a raggi infrarossi e delle piccole sfere rifrangenti” spiega il prof. Rodriguez. “È estremamente utile in sala operatoria perché consente di avere una visione in tempo reale della posizione dello strumento chirurgico e di visualizzare le strutture anatomiche in tre dimensioni, effettuando una sovrapposizione di immagini neuroradiologiche digitalizzate (RMN o Tac del paziente). In questo modo il neurochirurgo può praticare nel cranio incisioni molto piccole e precise, con una conseguente riduzione dei tempi di intervento.
Abbiamo constatato che la sovrapponibilità tra l’asportazione valutata durante l’operazione e l’asportazione visualizzata con una Tac dopo l’operazione assicura una precisione nell’ordine del 95-97%. Inoltre il neuronavigatore è in grado di mettere in comunicazione il computer con il microscopio operatorio per proiettare l’immagine virtuale del tumore. In questo modo l’immagine del computer e quella reale si fondono nel campo visivo del neurochirurgo, che riesce con discreta facilità a visualizzare con precisione i margini del tumore. Grazie a questo strumento diventa così possibile rimuovere soltanto ed esclusivamente il tessuto malato, riducendo così il rischio di provocare danni funzionali o di accentuare quelli preesistenti”.
Questo prezioso strumento è anche utile nella pianificazione dell’intervento; consente infatti di decidere prima dell’operazione il miglior approccio e la tecnica più adatta. E sarà ancora più prezioso quando nella pratica clinica le immagini neuroradiologiche potranno essere aggiornate nel corso dell’intervento mediante Tac o RMN portatile. Questi apparecchi sono già esistenti come prototipi, ma devono ancora avere una rapida diffusione.
Aneurisma, pericolo silente
Una bomba nella testa, un dolore lancinante nelle tempie del cervello. Un disturbo che in questi ultimi tempi ha colpito diversi personaggi dello spettacolo, la diva Sharon Stone, Jean Paul Belmondo e il presentatore Marco Columbro.
L’aneurisma può provocare ictus emorragici, un evento che sconvolge la galassia delle cellule cerebrali interrompendo i circuiti neuronali, è anche la terza patologia per mortalità, dopo le malattie cardiovascolari e il cancro.
“L’aneurisma cerebrale è una specie di ‘scoppio’ di una bolla sulla parete di un arteria, nascosta all’interno del cranio” spiega il prof. Rodriguez “Si differenzia da quello addominale e toracico, sia per l’origine di natura quasi sempre congenita, sia per la morfologia sacciforme determinata dallo sfiancamento della parete di un’arteria. Questa caratteristica comporta notevoli diversità nella tecnica chirurgica di intervento. Va precisato che l’aneurisma non è accompagnato da sintomi clinici evidenti e per questo, fino ad alcuni decenni fa, veniva diagnosticato con molta difficoltà, ma ora la neurochirurgia anche sotto il profilo della prevenzione ha fatto dei passi da gigante. La patologia fortunatamente interviene in una percentuale limitata di casi, quando a causa della rottura dell’aneurisma si verifica un’emorragia.
L’evoluzione di una emorragia da rottura di aneurisma cerebrale è quella di una malattia grave: circa un terzo dei pazienti decedono o restano invalidi allo stato vegetativo, un terzo ha un recupero parziale, con disturbi neurologici non invalidanti, infine un terzo ha un recupero praticamente completo”. Oggi le tecniche diagnostiche e le metodiche operatorie che sfruttano la microchirurgia, hanno permesso di ridurre la mortalità chirurgica fra l’1-3%. Va anche detto che la chirurgia svolge un importante ruolo preventivo. Il chirurgo non è in grado di curare il danno istantaneo provocato dall’emorragia, ma può evitare una seconda emorragia che di solito è fatale.
Il ruolo della chirurgia
“Una volta scoperta la presenza di un aneurisma cerebrale”, sottolinea il prof. Rodriguez. “è molto difficile stabilire se esso evolverà con il tempo verso la rottura. È importante quindi non sottovalutare i segni clinici, sappiamo che l’emorragia, accompagnata da un mal di testa improvviso simile ad una pugnalata dietro la nuca, è preceduta da altri episodi analoghi di minore intensità, che regrediscono spontaneamente dopo qualche giorno e sono sintomo di microsanguinamenti di allarme. Le ricerche più recenti hanno permesso di isolare alcune caratteristiche nella parete degli aneurismi, la cui presenza può essere individuata anche nel siero e in microframmenti di cute, e che potrebbe costituire un elemento predittivo.
Un nuovo progetto di ricerca avviato nella nostra Unità prevede di studiare la popolazione considerata a rischio per individuare, attraverso l’analisi del tessuto elastico dell’arteria e del sistema enzimatico che la regola, i portatori di aneurisma ad elevato rischio di rottura”.
Gli interventi di alta precisione
L’intervento chirurgico dell’aneurisma cerebrale è effettuato con l’ausilio del microscopio operatorio, che permette al chirurgo di utilizzare un campo operatorio estremamente ristretto e circoscritto. Diminuisce così il rischio di recare danni alle strutture cerebrali circostanti.
“L’intervento consiste nel posizionare una microclip permanente di titanio tangenzialmente all’arteria, in modo tale da escludere e isolare il sacco dell’aneurisma senza interferire con le arterie circostanti” spiega il neurochirurgo. “Un intervento di alta precisione reso possibile dalle nuove metodiche diagnostiche, che offrono una rappresentazione estremamente accurata e precisa dell’aneurisma e del sistema vascolare circostante. In particolare vengono utilizzate la Tac spirale con ricostruzione tridimensionale dell’immagine e l’angiorisonanza magnetica, metodica che raggiunge risultati paragonabili a quelli dell’angiografia, con il vantaggio di non essere invasiva”.
In alternativa all’intervento di microchirurgia è possibile trombizzare l’aneurisma. Questo tipo di intervento è riservato a pochi aneurismi che devono rispondere a precise caratteristiche e dimensioni. “Questo approccio mininvasivo, si pratica introducendo un sottile catetere attraverso l’arteria femorale in modo da colmare l’aneurisma con corpi estranei che facilitano la formazione di un trombo e lo escludano dall’arteria” continua il professor Rodriguez. “Questo intervento è meno complicato di quello microchirurgico e offre il vantaggio di non richiedere un periodo di terapia intensiva postoperatoria. Ma non tutti gli aneurismi possono essere embolizzati, anche se i pazienti, condizionati dalle informazioni pensano di poter scegliere le nuove metodiche, quando invece ogni singolo caso richiede un trattamento diverso.
È quindi compito del medico discutere con il paziente sulle varie possibili modalità di intervento, valutando insieme rischi e benefici”.

All’Humnitas un’équipe super specializzata
L’Unità operativa di Neurochirurgia e Neurologia dell’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano ( nella foto), guidata dal professor Rodriguez si occupa di diverse patologie:

• diagnosi e terapia chirurgica delle principali patologie a carico del Sistema nervoso centrale (SNC) e periferico (sia l’attività diagnostica che quella terapeutica possono essere effettuata in regime di day hospital).
• compressione dei nervi spinali (ernia discali lombari e cervicali, stenosi congenite ed acquisite del canale spinale, instabilità del rachide degenerativa e/o post-traumatica)
• tumori vertebro midollari e sindromi malformative
• sindromi di intrappolamento e tumori dei nervi periferici (sindrome del tunnel carpale, neurinoma ecc).
• tumori cerebrali primitivi e secondari
• malattie cerebro-vascolari (ischemia ed emorragia cerebrale)
• malformazioni congenite del SNC
• alterazioni del circolo liquorale (idrocefalo).

L’équipe di neurologia e neurofisiologia effettua esami diagnostici e strumentali (EEG, EMG, Potenziali evocati) di neurologia e neurofisiologia, e si occupa delle terapie di tipo medico e del supporto e del controllo dei casi neurochirurgici e neurologici.
Assieme al professor Rodriguez collaborano i dottori: Paolo Gaetani, Paola Merlo, Emilia Rosa Berta, Maria Luisa Soardi, Flavio Tancioni, Laura Santi, Fereidoun Fazli, Enrico Aimar.

La chirurgia stereotassica
All’Istituto Clinico Humanitas, in un futuro ormai prossimo, si eseguirà una particolare forma di chirurgia, capace di intervenire con grande precisione ed efficacia all’interno della massa tumorale. Si tratta della chirurgia stereotassica che può raggiungere specifici gruppi di cellule tumorali all’interno delle strutture profonde del cervello.
Questo tipo di chirurgia è strettamente legata all’informatica e grazie a particolari tecniche permette di avere una dimensione tridimensionale della sezione su cui agire, per poi distruggere la massa tumorale impiegando i raggi X. Le immagini prodotte dalla Tac o dalla Rmn vengono elaborate in tre dimensioni, per poi inserirle con l’ausilio del computer in apparecchi operatori (collimatore multilamellare), ideati apposta per questo tipo di chirurgia. Sarà possibile così praticare una radiochirurgia che permetta di inviare i raggi X solo nei punti opportuni, sulle cellule malate. I raggi arrivano da più porte di ingresso in modo che in ogni traiettoria la dose di raggi X non si troppo elevata, però nel punto di incontro delle varie traiettorie è altissima.
Una dose di chirurgia stereotassica equilavale alla somma dei raggi X indirizzati in più sedute nella radioterapia tradizionale. Uno strumento prezioso per questa terapia sarà il collimatore multilamellare perché ordina la direzione e la dimensione del fascio di radiazioni. Girando attorno alla testa permette di pianificare, fino ai dettagli millimetrici, la dose da inviare, salvaguardando il tessuto sano e colpendo solo la zona malata. Lo strumento consente inoltre di dare un dose uniforme di raggi a tumori di geometria molto complessa.

indirizzi utili
Unità operativa di Neurochirurgia e Neurologia dell’Istituto Clinico Humanitas
Via Manzoni 56 – 20089 Rozzano (Milano)
Tel 02.8224.4601
Sito Internet: www.humanitas.it

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