Il linfonodo sentinella

Cristina Mazzantini, N. 9 settembre 2002

Le terapie ormonali per le patologie ginecologiche disfunzionali e la contraccezione, l’evoluzione della chirurgia ginecologica nella patologia benigna e maligna, le tecniche di fecondazione assistita, la prevenzione della gravidanza a rischio, il ruolo della diagnosi prenatale come dello screening delle malattie metaboliche, delle infezioni come dell’assistenza intensiva, i problemi medico-legali e di farmacovigilanza, la chirurgia avanzata per il trattamento delle neoplasie ginecologiche: sono alcune delle tematiche approfondite nelle XII° Giornate Sarde di Ginecologia e Ostetricia, svoltesi recentemente a Cagliari. Organizzato dai professori Gian Benedetto Melis e Salvatore Dessole, direttori della Clinica Ginecologica e Ostetrica presso l’Università di Cagliari e quella di Sassari, il Congresso ha visto la partecipazione dei maggiori esperti italiani nel settore.
Sono state presentate, inoltre, le ultime novità in ginecologia o, più precisamente, i migliori contributi scientifici italiani, confrontabili con le più rinomate scuole europee e americane.
In risalto, per originalità e innovazione, quelli attinenti alla chirurgia oncologica, come il trattamento del carcinoma del collo dell’utero e dell’endometrio (corpo uterino). Sull’argomento, Prevenzione Tumori ha intervistato i maggiori esperti italiani: il professor Gian Benedetto Melis, uno dei presidenti del Congresso, e il professor Tigellio Gargiulo, Primario emerito in Chirurgia Ostetrica presso l’Ospedale Maria Vittoria di Torino.
Professor Melis, in una sessione specifica del Congresso molti relatori anche di fama internazionale, come il professor Daniel Dargent di Lione, hanno discusso ampiamente del linfonodo sentinella nell’ambito delle neoplasie ginecologiche, soprattutto quelle del collo dell’utero e dell’endometrio. Si tratta comunque di una tematica nuova, persino in un incontro scientifico. Per tanto, le saremmo grati, se ci fornisse informazioni al riguardo.
“È stata scientificamente provata l’esistenza del linfonodo sentinella (predittivo dell’aggressività) nel cancro del seno. La tecnica è stata attribuita, nel 1996-97, all’ex ministro della Sanità, il professor Umberto Veronesi. Ma nella storia delle neoplasie la metodica del linfonodo sentinella è stata utilizzata per la prima volta nel ’92, in Sud America per il tumore del pene, a cui seguì, l’anno successivo, quello della vulva e, dal ’94, il melanoma. Attualmente, in altri tumori si sta studiando la possibilità di un suo utilizzo. Infatti qui all’Università di Cagliari, insieme all’équipe di Torino (coordinata dal professor Gargiulo), ci stiamo occupando del tumore dell’endometrio.
Per quanto riguarda il collo dell’utero il progetto è portato avanti dal professore Dargent di Lione. Però, a scanso di equivoci, onde evitare di suscitare inutili entusiasmi, soprattutto tra i malati oncologici, è bene sottolineare che siamo ancora in una fase di studio”.
Cosa s’intende esattamente per “studio”?
“La tecnica, come è già per i tumori sopraccitati (mammella, pene, vulva, e melanoma), ancora non è clinicamente disponibile per le neoplasie del collo dell’utero e dell’endometrio. Si tratta, infatti, volendo citare il mio lavoro, di risultati promettenti, anche se preliminari, su 30 pazienti con neoplasie dell’endometrio in fase iniziale.
Vorrei comunque ricordare, senza essere smentito scientificamente, che per i tumori della sfera genitale femminile esiste un linfonodo sentinella o, meglio, un gruppo linfonodale.
Questi, se all’esame di laboratorio dovesse risultare negativo, potrebbe evitare alla donna un atto chirurgico fortemente demolitivo”.
Dunque, nei tumori genitali femminili, soprattutto quelli del collo dell’utero e dell’endometrio, la tecnica del linfonodo sentinella è ancora in fase di studio, a differenza del cancro mammario o di altre neoplasie dove la metodica è già ampiamente utilizzata. Qual è il motivo di questa diversità?
“La differenza dipende dal fatto che un trattamento chirurgico, radiologico o farmacologico, o quant’altro possa entrare nella pratica clinica, deve ottenere da un «Ente Deputato» la validazione. Nel nostro caso specifico è l’americano G.O.G. (Gruppo di Ginecologia Oncologica). Per avere l’autorizzazione si chiede che la tecnica presa in considerazione, per ogni patologia, sia stata eseguita su almeno 200 pazienti con esiti favorevoli. Per il momento, il nostro gruppo, assieme al professor Gargiulo, ha lavorato su 30 pazienti con tumore dell’endometrio. I primi risultati saranno ben presto pubblicati”.
A Cagliari quindi, assieme ai colleghi di Torino, vi state occupando delle donne con neoplasie dell’endometrio. Potrebbe darci maggiori ragguagli?
“Innanzitutto va sottolineato che per il momento ci siamo occupati di donne con tumori all’endometrio in fase iniziale (di tipo 1 o 2). In queste pazienti siamo andati a cercare il linfonodo sentinella ovvero il primo linfonodo. Per far ciò abbiamo utilizzato del colorante (violetta di genziana) oppure una sostanza radioattiva (il tecnezio) che è stato iniettato nei fornici uterini attraverso la vagina, andando a identificare i linfonodi nella fossa pelvica (zona a fianco dell’utero). Una volta individuato, il linfonodo sentinella viene asportato e analizzato, anche se negativo, ovvero non infiltrato dal tumore. Comunque, ancora si procede alla linfoadenectomia sistematica, cioè si tolgono tutti i linfonodi”.
Professor Gargiulo come mai, nonostante il linfonodo sentinella non sia invaso da tumore, si tende a togliere tutti gli altri?
“Come giustamente ricordato dal mio collega, si tratta ancora di uno studio che attende – ma sono sicuro che l’otterrà ben presto – una validazione dal G.O.G. Fino a quando non avremo l’autorizzazione a procedere, alle nostre pazienti con neoplasie
dell’endometrio praticheremo la linfoadenectomia sistematica e l’asportazione dell’utero per via laparoscopica. Per intenderci, si tratta di un intervento meno invasivo. Le nostre pazienti, dopo 3-4 giorni dall’operazione, sono in grado di svolgere un’attività normale”.
Una volta ottenuta l’autorizzazione, che cosa accadrà esattamente?
“Certamente le nostre pazienti potranno avvantaggiarsi di una tecnica meno invasiva. Si ridurrà sensibilmente l’aggressività dell’intervento chirurgico. Infatti, tutte le volte che il linfonodo sentinella risulterà negativo, si eviterà di fare una linfoadenectomia preventiva, come avviene oggi”.
Al Congresso di Cagliari si è discusso del linfonodo sentinella non solo per il tumore dell’endometrio ma anche per il cancro del collo uterino. Ma di quest’ultimo voi non avete discusso. Come mai?
“A Torino, con il professor Melis a Cagliari, siamo stati i primi a occuparci del tumore dell’endometrio. Ma le nostre ricerche prendono spunto da un presupposto del professor Dargent dell’Università di Lione che, per primo, ha proposto la tecnica del linfonodo sentinella per neoplasie genitali femminili, con una particolare attenzione per quelle del collo dell’utero. Già nel 2000, Dargent ha pubblicato sulla più importante rivista americana, Gynecology and Oncology, uno studio con 52 casi di pazienti con cancro uterino.
Al momento egli ha raggiunto oltre 100 casi, non ancora sufficienti, però, a ottenere la validazione dall’ente americano”.
Infine, per completare le informazioni, va detto che il linfonodo sentinella nelle neoplasie dei genitali femminili è studiato non solo dai professori Melis, Gargiulo e Dargent, qui citati, ma anche da altri ricercatori in Francia e Germania.
Per l’Italia ricordiamo il professor Pierluigi Benedetti Panici del Campus Medico presso l’Ospedale Gemelli di Roma.

La PET-TC: una possibilità in più per sconfiggere il cancro
L’Associazione Italiana di Oncologia Medica (Aiom) e l’Associazione Italiana di Medicina Nucleare (Aimn) hanno denunciato, in un recente Convegno nazionale svoltosi presso il Regina Elena di Roma, la carenza in Italia di nuove tecnologie diagnostiche. In particolare della PET-TC. Questi strumenti si trovano solo in 8 regioni: Piemonte, Lombardia, Veneto, Reggio Emilia, Toscana, Marche, Campania e Sicilia.
La situazione risulta particolarmente critica. Basti ricordare alcune cifre: nel nostro Paese, ogni anno si ammalano per neoplasia 270.000 cittadini, con 160.000 decessi. "Perciò lo sviluppo di nuove tecnologie diagnostiche", ha spiegato il professor Francesco Cognetti, presidente dell’Aiom, “ci consente oggi di individuare prima e meglio la malattia, di predire precocemente un’eventuale recidiva. Tra queste tecniche la più importante è sicuramente la PET (Tomografia a Emissione di Positroni) che ci dà le immagini dei processi biochimici e delle funzioni biologiche del cancro. Di quelle alterazioni, cioè, che nel corso di una malattia si manifestano molto prima rispetto alle modificazioni anatomiche". Secondo gli esperti la straordinaria capacità di questo strumento nella diagnosi, stadiazione, follow-up del cancro e monitoraggio delle cure, favorirà inoltre l’applicazione di terapie personalizzate.
"La PET è lo strumento di riferimento nella lotta al cancro, l’unico capace di accertare con accuratezza e tempestività se i farmaci, anche i più innovativi, hanno colpito il bersaglio. L’enorme mole di nuove conoscenze sulle basi molecolari del tumore", ha sottolineato il professor Marco Salvatore, direttore del Dipartimento di Radioterapia al Federico II di Napoli e presidente dell’Aimn, "ha aperto la strada a informazioni di terapia genica. È questa, assieme all’impiego di modulatori della risposta biologica ovvero sostanze capaci di alterare i rapporti tra ospite e cellule tumorali, a rappresentare la vera speranza per il futuro".

La TAC spirale nella realtà romana
L’Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini di Roma è stata fra le prime in Italia a disporre della “TAC spirale multistrato”. Questa nuova tecnologia permette di eseguire una velocissima acquisizione delle immagini (8 strati al secondo con la tecnica spirale) con una ricostruzione persino tridimensionale. L’esecuzione dell’esame, infatti, richiede solo 16 secondi per il torace e 3 minuti per lo studio dell’intero corpo, a differenza degli oltre 30 minuti occorrenti per una TAC tradizionale.
In un incontro scientifico, il dottor Gioacchino Pedicelli, direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini, ha descritto accuratamente le caratteristiche del sistema innovativo e ha fornito i primi risultati clinici. "La “TAC sm” è integrata con il sistema avanzato di gestione informatica RIS (Radiology Information System) e con un archivio digitale (PACS) che rendono possibile la gestione automatica dei dati sia nell’archiviazione sia, in un prossimo futuro, nella trasmissione in tempo reale delle immagini direttamente ai reparti di degenza". Il radiologo ha poi precisato: "In sei mesi abbiamo fatto 6.200 esami di cui l’80% al torace. La nuova apparecchiatura consente un ulteriore miglioramento e uno sviluppo della diagnosi precoce del tumore polmonare, perché riduce sensibilmente l’utilizzo di tecniche diagnostiche invasive. Addirittura diminuisce di circa il 50% le dosi di radiazioni e i mezzi di contrasto".
Ma la nuova “TAC sm” per chi è indicata? "Sicuramente per i malati gravi non in grado di collaborare: politraumatizzati e pazienti affetti da grave insufficienza respiratoria, da dolore toracico acuto, da embolia polmonare, da emorragie in atto o malattie cardiache", ha chiarito il dottor Pedicelli.

Il difficile rapporto comunicativo tra oncologo e paziente
Sono in aumento i pazienti ospedalizzati che, pur avendo ottenuto le migliori cure, si lamentano per la carenza di informazioni. Infatti spesso capita che, essendosi rivolti al medico per conoscere la diagnosi, la prognosi e le terapie, abbiano ricevuto risposte vaghe o addirittura incomprensibili per l’abuso di tecnicismi. Attualmente la mancanza di un vero rapporto comunicativo tra medico, paziente e suoi familiari, è al centro di nuove polemiche contro la sanità pubblica italiana. La dimostrazione arriva da alcune indagini realizzate dagli Uffici Relazioni con il Pubblico ospedalieri.
I risultati sono molto interessanti. È stato rilevato che la maggioranza dei reclami dei pazienti sia da collegare proprio alla scarsa informazione da parte degli operatori sanitari, soprattutto medici. Contemporaneamente, è la stessa classe medica a sottolineare l’esigenza di una formazione specifica in materia. Ma non solo. Sono sempre i medici a denunciare le difficoltà nel comunicare eventi spiacevoli, come una prognosi infausta o gli errori diagnostici. A tali difficoltà risponde ora l’Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini di Roma con l’avvio di un corso sulla “Formazione del personale sanitario per una comunicazione efficace con la persona assistita e i suoi familiari”, il primo del genere in Italia.
Il corso è obbligatorio per tutti i medici dell’ospedale, con un programma formativo pluriennale, in moduli di 4 giornate, che si concluderà nel 2004. Uno degli obiettivi principali è di poter mettere a disposizione dell’utenza un medico “amico”, capace di fornire un’informazione il più possibile completa, utilizzando termini non traumatizzanti, senza escludere elementi di speranza. Un medico cioè che ponga il malato e i familiari al centro della comunicazione e sempre più consapevoli dei propri diritti, compreso quello per un’informazione corretta e completa.

Torna ai risultati della ricerca