Futuro della sanità: pubblico o privato?

Minnie Luongo, N. 10 ottobre 2002

Il futuro della sanità italiana è nell’occhio del ciclone. A questo proposito da più parti si sollecita una sorta di alleanza strategica tra il settore pubblico e quello privato. Tra i benefici preventivati, è bene dirlo subito, è compresa la spesa per la prevenzione in campo oncologico: una spesa sanitaria che nei prossimi anni – in Italia come nel resto dei Paesi europei – sarà in rapida crescita, creando una forbice che si allarga a macchia d’olio tra i bisogni percepiti in materia di salute e le risorse disponibili. Pertanto, l’alleanza auspicata si tradurrebbe in un impegno comune fra Governo, cittadini e mercato. Ma sono tutti d’accordo nel mettere in atto una tale sinergia di forze e di progetti? Forse l’incontro tenutosi di recente presso l’Università Bocconi di Milano, al quale ha partecipato il Ministro della Salute Girolamo Sirchia, è stato il più chiaro e il più ampio in materia, non solo per il contenuto degli interventi, ma anche per la delineazione dello scenario prossimo venturo in campo sanitario.
L’interazione tra pubblico e privato
L’attuale sistema sanitario nazionale (SSN), cosiddetto di tipo universalistico, fornisce a tutti i cittadini prestazioni sanitarie notevoli sia per la competenza scientifica sia per l’ampiezza dell’offerta. Infatti, i problemi che attualmente affliggono il nostro SSN sono non tanto di vastità e varietà di servizio, quanto relativi a spesa pubblica, liste d’attesa e “comfort”. La relazione fra Fondo Sanitario Nazionale e Fondi sanitari Integrativi può essere di 3 tipi:

• sostitutiva, se si assicurano le stesse prestazioni del SSN;
• aggiuntiva, se vengono garantite prestazioni che si aggiungono, completandole, a quelle del SSN (come ticket o comfort);
• suppletiva, in presenza di prestazioni non previste dal SSN.

“Il punto chiave di una nuova interazione tra pubblico e privato è il ridisegno di nuovi modelli di gestione”, dice il dottor Fabrizio Rindi, presidente della Winterthur Assicurazioni, “in cui, superando una situazione di “spesa magmatica”, ci siano diversi filoni, tutti ispirati a un principio condiviso: l’appropriatezza nell’utilizzo delle risorse. In questo senso l’esperienza delle aziende private può rivelarsi particolarmente utile nell’introdurre criteri di managerialità e di competitività, i quali permettano di allocare in modo corretto le risorse e, quindi, di gestire nella maniera più efficiente possibile la spesa sanitaria. Il mercato, pertanto, non sarà di tutti gli assicuratori, ma di pochi grandi operatori che sappiano contare su uno specifico know-how, in termini di capacità di gestione delle risorse e dei rischi e, inoltre, siano disponibili alla sperimentazione di nuovi modelli, forti anche delle esperienze di altri Paesi europei”.
In particolare, per il mondo della sanità, Winterthur Italia ha elaborato il Progetto “cultura del futuro”, con cui intende promuovere il dibattito sui filoni specifici dell’organizzazione ed erogazione dei servizi sociali. In concreto, che cosa si propone per il nostro futuro sanitario? Spiega il dottor Fabrizio Rindi: “La mission sociale del mercato cosiddetto privato non potrà limitarsi esclusivamente a un ruolo integrativo dell’offerta pubblica, assicurando ai cittadini ciò che non è contemplato dai LEA (Livelli essenziali di assistenza), ma dovrà soddisfare la richiesta di prestazioni tarate su standard diversi, in relazione alle specifiche esigenze del territorio. Sempre più, in futuro, si andrà verso sistemi pubblici regionali, e quindi eventuali ulteriori spazi per la mutualità volontaria saranno legati a specifiche dinamiche “locali”, e di conseguenza a specifici “mercati” regionali”.
In sintesi, gli spazi riservati a questo mercato, nel sistema che cambia, possono essere concretizzati così:

1. prodotti per le prestazioni escluse dai LEA;
2. prodotti che consentono l’upgrade del rischio di inadeguatezza, ad esempio assicurando il day hospital invece che l’ambulatorio, o il ricovero al posto del day hospital, e lasciando perciò la libertà di scelta della struttura pubblica o privata;
3. assicurazione dei fondi integrativi regionali;
4. assicurazioni socio-assistenziali per anziani non autosufficienti (long term care, LTC).

Perché no al privato
Quale può essere il ruolo delle assicurazioni? “Prima di rispondere, devo fare due premesse”, dice il ministro Girolamo Sirchia. “La prima: credo che privatizzare la sanità sia un errore, almeno in Italia, per una serie di ragioni storiche. La seconda: avendo lavorato per 25 anni in un ospedale pubblico, sono giunto alla conclusione che, nel campo del pubblico, possiamo e dobbiamo correggerne, almeno in parte, gli errori. Detto ciò, per me almeno, ne consegue che una fondazione non è altro che il coinvolgimento dello Stato e delle Regioni. Pertanto, è necessario attivarli entrambi assieme agli enti non profit (leggi Fondazioni bancarie), e porre tutti questi “attori” nel Consiglio di amministrazione, in modo che esso sia anche rappresentante della società civile. L’importante è selezionare i migliori, far fruttare i talenti – oggi la messa a punto di determinate conoscenze non viene sufficientemente valorizzata, quasi fosse solo un fatto accademico – perché, è bene sottolinearlo, non siamo un pio istituto… In seconda battuta, ricordo che il campo socio-sanitario è coperto oggi da 13.000 miliardi di euro, a fronte di 30.000-40.000 euro annuali che servono.
Ancora una volta torno a dire che reputo quello tedesco il modello migliore, che comporta il rapporto cassa–mutua malattie, con un primo anno che serve per coprire il rischio che il soggetto vada incontro a disabilità gravi. Tale modello, che funziona bene anche in Lussemburgo, potrebbe essere adattato al nostro Paese.
In Lombardia, per esempio, è attivo e funziona a dovere il “modello Merate”. In pratica, si prende in carico la famiglia e la si conduce nella rete dei servizi; il che significa un passaggio del tipo Asl – servizi sociali – assistenza a domicilio. Questo modello potrebbe essere gestito sia a livello pubblico sia privato, a condizione che, in un caso o nell’altro, i controlli siano ferrei”.
Obiezioni e pareri diversi
Ovviamente, su un tema tanto delicato e ricco di conseguenze soprattutto pratiche, non mancano punti di vista differenti, se non opposti. Un’opinione autorevole è quella di Gianni Locatelli, Commissario straordinario dell’Istituto nazionale per lo studio e la cura dei tumori, che evidenzia una netta separazione fra l’organizzazione per il servizio sanitario e la domanda privata di strutture. “Si prenda l’IRSS della Regione Lombardia. Si tratta di una vera e propria “invenzione” della nostra struttura, per cui si è in presenza del0la seguente successione: ricerca che alimenta la cura – cura che alimenta la ricerca. È stato un investimento (di conoscenze, dati, materiali) che nessun privato ha mai realizzato, oltre ad essere un patrimonio assolutamente da valorizzare, e da non svendere per nessun motivo. Ecco perché penso che la fondazione, in un certo modo, debba costituire lo strumento per la gestione del patrimonio, ma successivamente è necessario che il tutto vada in mano a una società di gestione. E, sotto tale gestione, bisogna usare criteri privatistici. L’Istituto dei tumori e il Besta di Milano, ad esempio, possono mettere insieme questo tipo di strutture, la cui “capacità d’attrazione” è non solo locale, ma nazionale, se non addirittura internazionale”.

Il nuovo Piano sanitario nazionale
Nel corso degli ultimi mesi il Ministro Girolamo Sirchia ha presentato il nuovo Piano Sanitario Nazionale 2002-2004.
Lo stesso professore dichiara: “Si tratta di un piano molto diverso da quelli realizzati nel passato, in quanto le condizioni del Paese sono profondamente mutate. Da un lato, siamo di fronte alla devoluzione che vede le regioni protagoniste, pariteticamente al Ministero della Salute, nella realizzazione degli obiettivi sanitari; dall’altro è cambiata la situazione sanitaria del Paese: l’invecchiamento della popolazione, insieme al perfezionamento delle tecnologie e al miglioramento dei farmaci, rappresenta una realtà nuova. Tra le proposte ci sono dieci progetti-obiettivo finalizzati al cambiamento e al miglioramento dei servizi erogati ai cittadini. Il Servizio Sanitario Nazionale è accettabile, ma molto deve essere ancora fatto perché diventi più giusto, più equo e più accessibile alla gente. Se pensiamo ai malati di cancro e ai malati di affezioni cardiorespiratorie gravi, noi non possiamo accettare liste di attesa eccessive che possano pregiudicare la salute di queste persone.
Occorre sviluppare la ospedalizzazione a domicilio, ossia, dobbiamo portare i servizi specialistici a casa delle persone. Oggi noi obblighiamo queste persone - parliamo sempre di malati cronici, disabili, persone con tumori - a recarsi in ospedale o in ambulatorio per ricevere delle prestazioni che possono essere erogate a casa. Dobbiamo pensare di portare le cure palliative, le terapie infusionali, la dialisi e quant’altro a casa dei pazienti. Deve essere ridisegnata la rete degli ospedali che è, soprattutto in alcuni ambiti e in alcune regioni, ridondante e eccessiva. Dobbiamo trasformare questi servizi in “servizi portati a casa della gente”.
Il nostro sforzo è quello di garantire a tutti i cittadini, dovunque abitino, lo stesso livello di qualità dei servizi. A tale scopo è necessario potenziare la ricerca e gli investimenti nel nuovo. Per fare questo, abbiamo bisogno di risparmiare sugli sprechi e su tutto quanto oggi viene speso inutilmente”.

I dieci obiettivi strategici del Piano Sanitario Nazionale

1. Monitorare i livelli di assistenza e ridurre le liste di attesa
2. Sviluppare l’assistenza socio-sanitaria integrata per disabili, cronici ed anziani
3. Sviluppare l’ospedalizzazione a domicilio
4. Garantire e monitorare la qualità delle cure e delle tecnologie sanitarie
5. Potenziare il capitale umano e sviluppare la formazione permanente degli operatori
6. Trasformare i piccoli ospedali in centri territoriali per la prevenzione, la riabilitazione, la convalescenza, la prima diagnosi ed il primo soccorso
7. Potenziare i servizi di urgenza ed emergenza
8. Promuovere la ricerca e favorire gli investimenti
9. Sviluppare gli stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione istituzionale sulla salute
10. Promuovere l’uso corretto dei farmaci e la farmaco-vigilanza

Pagella agli ospedali
È in arrivo nel mese di ottobre una “pagella” per gli ospedali italiani: una classifica che riporti con esattezza dove si muore di meno e dove si recupera meglio dopo aver subito un intervento chirurgico. A prospettarla è il ministro della Salute Girolamo Sirchia. Secondo il ministro, “i cittadini devono sapere chi lavora meglio e dove si trovano i servizi più efficienti. Siamo già partiti con questo progetto, affidato all’Istituto Superiore di Sanità. Vogliamo fare quello che in qualche modo fanno già negli Stati Uniti, ossia calcolare la graduatoria in termini di mortalità e di morbilità, per identificare gli ospedali migliori dove poter effettuare un’angioplastica, ad esempio, o un by-pass coronarico. Il miglior luogo dove effettuare un trapianto o un’artoprotesi all’anca. Credo che questo sia un grande passo avanti”.
La prima fase del progetto partirà dal prossimo 25 ottobre e comincerà con i reparti di Cardiochirurgia. Per stilare questa classifica ha aggiunto il professor Sirchia “non chiederemo il parere dei medici, come accade ad esempio negli Stati Uniti perché non ci interessano le opinioni ma solo i numeri. Inizialmente procederemo su base volontaria, cioè valuteremo gli ospedali che vorranno collaborare. Probabilmente in questo modo selezioneremo già i migliori – ha tenuto a precisare Sirchia – ma sono sicuro che, così facendo, spingeremo tutti gli altri ad inseguire i migliori per cercare di imitarne servizi, attività e risultati.
Sappiamo bene che all’inizio la ricerca della qualità è difficile, specialmente quando si vuole poi comunicare ai cittadini il risultato”.
L’indagine verrà fatta facendo compilare agli ospedali e ai Centri specialistici una scheda, con i loro dati in cui si segnala, tra l’altro, la numerosità della casistica, la gravità della malattia e i tempi di dimissione.
In seguito all’intervento del ministro della Salute, arrivate immediate si sono sollevate le reazioni. I medici si dicono preoccupati: “Gli ospedali funzioneranno come i supermercati – è il commento di Stefano Biasioli, presidente del Cimo (sindacato medici ospedalieri) – con il bollino di qualità per i prodotti migliori”. Soddisfatto, invece, il Tribunale per i diritti del Malato che da anni si batte per informare i malati sui servizi sanitari più qualificati e sicuri.

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