La chirurgia mini-invasiva: il futuro dell'oncologia?

Cristina Mazzantini, N. 1/2 gennaio/febbraio 2003

Sempre più spesso alla scienza medica si richiedono maggiore precisione e minore invasività. Oggi, in parte ciò è diventato possibile. Per cui non è più una pretesa assurda quella del malato oncologico di guarire (realizzabile in media nel 60% dei casi, percentuale questa destinata aumentare con miglioramenti preventivi, diagnostici e farmacologi), ma soprattutto di venir curato nella maniera più dolce possibile, evitando interventi debilitanti e fortemente demolitivi. Come? Grazie all’avvento in chirurgia neoplastica (e non solo) dell’estendersi delle tecniche mini-invasive quali, per esempio, la laparoscopia. Negli ultimi anni, infatti, la tecnica del forellino, così come è conosciuta dal grande pubblico, si sta diffondendo in sala operatoria. A beneficiarne sono diverse forme di tumori. E non solo chirurgicamente. La sua utilità riguarda anche la diagnosi precoce che diventa, così, più precisa e appropriata, quindi seguita da una terapia sempre più mirata.
Il futuro dell’oncologia si chiama dunque laparoscopia. Ben presto, essa sostituirà egregiamente la chirurgia tradizionale, ovvero quella “a cielo aperto”, spesso assai cruenta e dolorosa, con il rischio di recidive. Infatti, asportando la massa tumorale, il chirurgo non sempre può evitare di mandare in circolo cellule cancerose in grado, in seguito, di formare nuovi tumori, anche in sedi differenti da quelli originarie. Invece, con lo sviluppo della nuova metodica, oggi sempre più sicura perché ampiamente collaudata, è stato dato uno scacco decisivo alla malattia. A riportare l’ottimismo hanno contribuito sicuramente gli innumerevoli successi degli oncologi negli ultimi decenni, successi che hanno riempito pagine e pagine delle più prestigiose riviste scientifiche internazionali. Il risultato eclatante è stato quello di salvare la vita a milioni di persone. Secondo le statistiche più recenti, si è addirittura quasi azzerata la mortalità di alcune forme tumorali, se diagnosticate precocemente. Di successi e dello sviluppo della laparoscopia si è ampiamente discusso a Roma, durante il 104° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia (SIC), diretto dal professor Roberto Tersigni, oncologo, Primario di Chirurgia generale presso l’Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini di Roma.
Per l’occasione, migliaia di specialisti (cardiologi, ortopedici, diabetologi, chirurghi plastici e quant’altro) e operatori sanitari (radiologi, anestesisti e infermieri), indispensabili per l’esito degli interventi, si sono riuniti per fare il punto sulla situazione e confrontare le proprie esperienze. L’obiettivo: fissare protocolli d’intesa e discutere sui benefici delle novità e sugli errori evitabili.
Quest’anno, a primeggiare è stata l’oncologia, sia perché il presidente del Congresso è un oncologo sia perché negli ultimi tempi si sono moltiplicate le scoperte di nuove molecole (i farmaci biologici, per intenderci) e le conoscenze sui meccanismi d’azione (nuovi geni), con la messa a punto di tecniche all’avanguardia nella diagnosi (TAC spirale) e nella cura, come l’estensione e il miglioramento della laparoscopia.
È proprio a questa tecnica che il professor Enrico Croce, presidente eletto della Società Italiana di Chirurgia, ha dedicato la sua lettura magistrale in apertura dei lavori. Così ha sostenuto: "Durante gli ultimi anni, nel trattamento chirurgico dei tumori è aumentato il rispetto per l’integrità fisica del paziente, con un graduale aumento del ricorso alle tecniche mini-invasive. La laparoscopia permette di potenziare le capacità diagnostiche. Essa consente, infatti, uno sguardo diretto sulla lesione grazie a una telecamera che perfeziona le immagini ottenute dalla diagnostica esterna ovvero attraverso ecografia, TAC, RMN o PET (tomografia con positroni). In questo modo è possibile anche praticare una biopsia e evitare interventi inutili a cielo aperto, quando il tumore è inoperabile". Essenziale diventa la valutazione del livello raggiunto dal tumore. "La laparoscopia consente di completare la stadiazione del tumore – ha chiarito ancora il professor Croce – e fa capire al chirurgo l’evoluzione della neoplasia, valutando anche piccole metastasi peritoneali o epatiche che, al di sotto di certe dimensioni, non vengono evidenziate dalla TAC. Si può anche constatare il rapporto del tumore con i vasi, praticando un’ecografia e un eco-doppler in diretta, nel corso della laparoscopia. Questa ecografia “interna” o intralaparoscopica è una metodica innovativa per una diagnosi tempestiva del tumore all’interno dell’addome".
Finora questa tecnica ha trovato le sue maggiori applicazioni nei tumori del colon retto. Ma questo primato sta per finire. Sono ormai numerosi gli studi scientifici che accertano come altre neoplasie possano avvalersi di tale metodica. La tesi è stata confermata dal professor Croce che ha così aggiunto: "Le tecniche mini-invasive trovano un’eccellente applicazione nelle neoplasie digestive, nei piccoli tumori dello stomaco, nei piccoli tumori endocrini e nella stadiazione dei linfomi. Inoltre sono sempre più applicate nell’asportazione della milza e nei tumori dell’area uro-genitale maschile e femminile". I vantaggi per il paziente sono innumerevoli. "Con la laparoscopia diminuiscono i giorni di degenza dopo l’intervento e le complicanze legate alla ferita. Diminuisce il dolore post-operatorio e, grazie alla ferita piccola praticata, si risparmia anche nell’utilizzo di sangue. Si ha poi una più veloce ripresa delle funzioni intestinali per i tumori che interessano quell’apparato. Ci sono anche prove scientifiche che testimoniano un maggior rispetto dell’integrità immunitaria del paziente rispetto alle tecniche tradizionali".
Tutti gli esperti presenti al Congresso hanno concordato sul fatto che un organismo colpito da tumore è più fragile. Perciò l’operazione può essere considerata un vero e proprio trauma per il malato. Non è raro, quindi, che si vengano a sviluppare reazioni di tipo infiammatorio, così da modificare alcuni tipi di cellule, come i linfociti e le interleuchine, e ridurre ulteriormente le difese immunitarie indispensabili anche per contrastare il tumore residuo. A tal proposito il professor Croce ha ricordato: "Esiste uno studio effettuato sui tumori T3 del colon, in fase avanzata, che ha dimostrato una migliore sopravvivenza dei pazienti operati con le tecniche laparoscopiche, presumibilmente grazie a una maggiore reattività immunitaria. L’intervento chirurgico", ha concluso l’oncologo, "è spesso preceduto da un trattamento di radiochemioterapia che consente di aggredire le lesioni neoplastiche, ridotte già prima dell’operazione dalle terapie neo-adiuvanti. Essenziale è anche l’apporto di nuovi farmaci, molto più mirati per i vari tipi di tumore".
Nell’incontro romano si è discusso di altri temi, come la possibilità di sviluppare il day hospital anche in ambito neoplastico. Si tratta, comunque, di un argomento delicato che divide fortemente gli specialisti, soprattutto oncologi. Ci sono infatti molti medici che vorrebbero consentire ai pazienti di tornare a casa entro le 24 ore dall’intervento, in modo da far riprendere al più presto le normali attività sociali e lavorative. Ma spesso, purtroppo, la patologia neoplastica non lo permette.
Anche se è ormai appurato, da una vasta letteratura, come tornare al lavoro in tempi brevi rappresenti un grande vantaggio per tutta la collettività. A tal proposito il professor Tersigni, chirurgo oncologo dell’Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini di Roma, ha puntualizzato: "Tutto questo è possibile grazie alla “day surgery”, la “chirurgia di un giorno”, che consente di eseguire alcuni interventi attraverso una breve ospedalizzazione, inferiore cioè alle 24 ore. L’evoluzione delle metodiche e i progressi compiuti in campo anestesiologico, con l’impiego sempre più diffuso delle tecniche di anestesia loco-regionale, hanno permesso lo sviluppo e la diffusione di tale metodologia. La “day surgery” rappresenta un modello culturale alternativo, funzionale, organizzativo e gestionale che ben si inserisce nel concetto di modernità assistenziale. I vantaggi per il paziente sono rappresentati dalla breve ospedalizzazione, quindi da un veloce ritorno agli affetti familiari e un altrettanto veloce reinserimento nelle attività lavorative. Vi sono poi innegabili vantaggi per le aziende sanitarie che vedono ridursi costi di gestione, giorni di degenza e liste di attesa".
Con tali argomenti il professor Tersigli ha trovato ampi consensi nella folta platea. Ma sorge spontanea una domanda: "Quali interventi si possono eseguire grazie alla “chirurgia di un giorno”"? Ecco come ha risposto il presidente del congresso: "C’è un’alta percentuale di interventi chirurgici effettuabili in regime di “day surgery”. Per esempio: quelli che riguardano le ernie della parete addominale (inguinale, ombelicale, epigastrica, laparocele), la patologia proctologica (emorroidi, ragade anale, fistola anale, sinus pilonidale, condilomatosi), le varici degli arti inferiori, i noduli della mammella, le fimosi, il frenulo corto, il varicocele, l’idrocele, i noduli della tiroide e della paratiroide, la chirurgia del tessuto sottocutaneo e le linfoadenopatie. È chiaro che i pazienti avviati al trattamento chirurgico in ricovero breve dovranno essere selezionati per valutarne l’idoneità fisica, rispetto alle condizioni generali e alla patologia chirurgica da trattare". Dunque, si tratta ancora di una chirurgia applicabile solo ad alcune patologie (anche tumorali), ma che in futuro potrebbe avere sviluppi sorprendenti. Nell’attesa, la chirurgia tradizionale è ancora la soluzione migliore.

Una casa d’accoglienza per i malati con neoplasie
Di recente a Roma è stata inaugurata una nuova casa d’accoglienza per i malati seguiti in day hospital e per i loro parenti non residenti in città. L’abitazione, gestita da due associazioni di volontariato (SANES e CILLA), è situata all’interno dell’Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini di Roma. Si tratta di una struttura con cinque stanze da letto, più una cucina agibile, capace di accogliere fino a 15 persone. Agli ospiti che hanno la disponibilità per pagare sarà richiesto un contributo di soli 10 euro al giorno, mentre per tutti gli altri il servizio è gratuito.
"Alloggi di questo tipo sono scarsi sul territorio italiano, soprattutto nel Centro-sud. E rappresentano un’assoluta rarità dentro gli ospedali", precisa il dottor Antonio Di Lorenzi, Primario Emerito di Ematologia e presidente della SANES, che così prosegue: "Le case d’accoglienza sono fondamentali, soprattutto per i nostri pazienti che hanno bisogno di trattamenti prolungati nel tempo, a volte oltre i sei mesi".

Il Progetto Amazzone
Il professor Umberto Veronesi, a Palermo, in occasione della quarta edizione delle Giornate Internazionali “Progetto Amazzone” ideate e dirette dalle dottoresse Anna Barbera e Lina Prosa, dove si sono incontrati i massimi esperti dell’oncologia mondiale, ha presentato una nuova tecnica per il cancro alla mammella. Denominata “ROLL” (Radioguided Occult Lesion Localization), si tratta di un’apparecchiatura capace di localizzare con precisione le lesioni neoplastiche non palpabili, aiutando il chirurgo a rimuoverle con la massima accuratezza. "L’abbiamo impiegata in più di mille donne con ottimi risultati", ha annunciato Veronesi. "Adesso stiamo sperimentando anche la radioterapia intraoperatoria. Ovvero diamo le massime dosi consentite nel momento stesso dell’intervento, per evitare la necessità di ricorrere alla radioterapia nella fase postoperatoria". L’illustre oncologo ha concluso ringraziando la ricerca per le armi innovative messe a disposizione contro i tumori: molecole sempre più efficaci e con sempre meno effetti collaterali che porteranno a nuove proposte di farmacoprevenzione.

Un robot in sala operatoria
Al congresso di Roma si è discusso di una nuova “figura” che entra a pieno titolo in sala operatoria. Si tratta di un robot, un assistente preciso, affidabile, che non conosce fatica o errore. Può eseguire suture di precisione. I suoi movimenti sono perfetti. Tuttavia esso non ruba la scena al chirurgo, che resta il regista principale. "È un ottimo esecutore, ma è sempre il chirurgo a guidare i suoi movimenti", ha chiarito il professor Enrico Croce, presidente eletto della Società Italiana di Chirurgia. "Senza la mente, il sapere e la creatività del chirurgo, il robot non saprebbe cosa fare. Per aumentare la sicurezza del paziente e raggiungere risultati insperati, occorre dunque puntare su un buon chirurgo che sappia guidare un altrettanto efficiente robot, grazie a tecnologie sempre più avanzate".
Di sicuro, comunque, il robot sta scrivendo una pagina nuova nella storia della medicina e specialmente della chirurgia. "Prima il chirurgo entrava con le sue mani nella pancia del paziente", ha spiegato il professor Croce. "Poi, con l’avvento della laparoscopia, a operare sono gli strumenti attaccati alle mani del chirurgo. Ora, grazie alla chirurgia robotica, sono le mani stesse del chirurgo a trasmettere movimenti di precisione alle pinze operatorie del robot. Ma, più delle mani, è la sua testa a guidare l’intervento, da una console posta a distanza del malato, addirittura in un’altra città, come è avvenuto negli Stati Uniti per un intervento di colecistectomia a distanza".
La preoccupazione comune è che si possa interrompere il rapporto umano tra paziente e chirurgo. Ma non è così, come ci ha rassicurato l’oncologo: "Il rapporto umano, quasi magico, tra chirurgo e paziente sopravvive all’invadenza della tecnologia. L’atto chirurgico non può mai prescindere dalla comprensione e dalla fiducia reciproca tra medico e paziente.
Non è giusto enfatizzare oltre misura il ruolo del robot, una macchina che non ha sentimenti e nemmeno la capacità di decidere i tempi e i modi di un intervento chirurgico, la cui regia, ripeto, è tutta nella professionalità del chirurgo".
L’esperto ha concluso: "È cominciata una nuova era per la chirurgia in cui sarà sempre più rilevante il ruolo delle nuove tecnologie, quindi anche dei robot in sala operatoria.
L’importante è che si tenga presente l’interesse del paziente, il suo diritto a un intervento che sia sempre più sicuro, preciso e meno traumatico".

Una sonda radioguidata salva dal tumore
Agli esperti riuniti a congresso è stata presentata una nuova metodica per trattare l’adenoma, un tumore solitamente benigno, localizzato su quattro piccole ghiandole del collo: le paratiroidi. A Roma, precisamente all’Ospedale San Camillo-Forlanini, si esegue un intervento all’avanguardia. Finora, per il chirurgo era molto difficile individuare queste ghiandole che, non solo, sono molto piccole, ma non hanno una posizione sempre uguale nel collo. Per scoprirle e asportarle era necessario un intervento lungo, in anestesia totale, effettuando una’incisione molto vasta.
Il professor Roberto Tersigni ha annunciato che l’équipe da lui coordinata, insieme al dottor Piero Marini, ha eseguito un particolare intervento. Un’ora prima dell’operazione, al paziente si inietta un radiocomposto. Il chirurgo, con una sonda (come un tempo faceva il rabdomante con una bacchetta, per localizzare l’acqua), si avvicina al collo del paziente. Un “bip bip” lo guida fino all’individuazione della ghiandola della paratiroide colpita da tumore. A questo punto, con un’incisione inferiore a un centimetro, la ghiandola viene asportata. Particolare importantissimo: l’intervento avviene in anestesia locale. Il paziente, nello stesso giorno dell’operazione, se ne può tornare a casa. In Italia, sono in tanti a essere colpiti dall’adenoma alla paratiroide. La malattia può causare gravi conseguenze, perché provoca un’iperproduzione di calcio con rischio di gravi danni cardiovascolari, ossei e muscolari.

Indirizzi utili

• Fondazione Maugeri, chirurgia generale e mininvasiva
  prof. Catona
  tel.: 0382.592298
  Tel. segreteria: 0382.592292
  e-mail: acatona@fsm.it
• Società Italiana di Chirurgia (SIC)
  V.le Tiziano, 19 - 00196 Roma
  tel.: 06.3221867 fax: 06.3240676
  www.sichirurgia.org

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