Autotrapianto di fegato: oggi è possibile

Lara Bettinzoli, N. 1/2 gennaio/febbraio 2003

Il 19 dicembre del 2001 è stato eseguito presso la Divisione di Chirurgia epato-pancreatica dell’Ospedale San Matteo di Pavia, il primo trattamento di fegato ex-situ. Intervento nuovo e mai applicato in altre parti del mondo.
Come si è arrivati alla realizzazione di un intervento tanto delicato e d’avanguardia? Lo abbiamo chiesto direttamente all’autore del prodigioso evento, il professor Aris Zonta, direttore della Divisione di Chirurgia epato-pancreatica dell’Ospedale San Matteo di Pavia.
“Noi medici di questa divisione ci occupiamo della chirurgia del fegato e del pancreas, compresa la chirurgia oncologica epato-pancreatica (chirurgia delle vie biliari, colecisti, coledoco ecc.), oltre che tutti gli altri ambiti della patologia chirurgica. Ci interessiamo alla chirurgia avanzata, sperimentale, all’avanguardia; non in tutti gli ospedali è possibile fare sperimentazioni perché questo comporta costi e rischi elevati, in termini economici, di sofferenza e per il paziente per esempio; ma proprio grazie a queste sperimentazioni abbiamo tentato e portato soluzioni innovative. La chirurgia avanzata offre soluzioni a patologie e a situazioni cliniche che altrimenti verrebbero rifiutate da alcune strutture perché ritenute non più fattibili. Ad esempio una patologia neoplastica che si è evoluta silenziosamente e che viene riscontrata dal medico solo quando è molto avanzata viene, per lo più, considerata non più suscettibile di trattamento, né dal punto di vista chirurgico né dal punto di vista radioterapico o chemioterapico. Questi pazienti vengono abbandonati a se stessi. Credo, quindi, che proprio su questo settore si giochi il futuro delle prospettive terapeutiche più avanzate. Salvare delle vite a un livello di malattia così avanzato è quasi impossibile, ma almeno dobbiamo cercare di migliorare la qualità della vita del malato, non fargli spegnere la fiammella della speranza, e allungare il tempo della sopravvivenza. A questo proposito, posso citare un caso che ho seguito personalmente e che mi ha molto coinvolto. È stato portato da noi un paziente portatore di un’estesa neoplasia dell’apice polmonare, rifiutato da un altro ospedale perché con tumore troppo avanzato. Il male aveva preso tutti i vasi, le arterie e i nervi. Mi sono appassionato al caso clinico del paziente. Facemmo all’epoca un grosso intervento, asportammo tutta la parte superiore del polmone, una scissione della parte ossea interessata dalla neoplasia, una scissione della parte arteriosa, liberazione dei rami nervosi. L’intervento andò bene. Solo dopo un anno ebbe una recidiva locale, che purtroppo non riuscì a superare. Ma gli allungammo la vita di un anno. In quell’anno di vita tutti i progetti che erano stati bruscamente interrotti a causa della malattia sono stati portati a termine e si sono potuti realizzare”.
Le origini e i casi clinici
Il professor Zonta fondò nel 1968 il laboratorio di chirurgia epatica sperimentale. “In origine, la prima stanzetta era nel sotterraneo del Policlinico – spiega Zonta – poi la seconda nel sottotetto, dove sperimentavamo sui maiali. Con quale scopo? Quello di dedicarci alla ricerca chirurgica nel campo del fegato. Fu una grande palestra di applicazione di metodiche innovative con la finalità della chirurgia epatica demolitiva. Inizialmente ci siamo dedicati alla progettazione clinica su animali da esperimento; le nostre sperimentazioni ci portarono al trapianto di fegato e a una particolare metodica sulla quale ci siamo soffermati: l’autotrapianto. Abbiamo applicato in sede clinica un concetto semplice: togliere il pezzo rotto e ripararlo; seguendo questo principio siamo arrivati all’autotrapianto del fegato, ossia alla sottrazione di un organo e ridonazione dello stesso al paziente. Quando una malattia del fegato è tale da richiedere una perfetta pulizia e un’eventuale ricostruzione delle parti lese per effetto dell’asportazione della parte malata, lavorare l’organo con emorragie è quasi impossibile, ecco perché nasce la necessità di toglierlo e ‘ripararlo’ ex-situ”.
La nuova metodica ha dimostrato di avere importanti potenzialità esecutive e la sua applicazione ha già fatto registrare diversi successi.
“Quando iniziammo queste sperimentazioni” – racconta il professor Zonta – “ancora non c’erano dei precedenti, e per la prima volta le applicammo sull’uomo nel 1991, quasi in condizioni di urgenza.
La paziente ci pregò di sperimentare su di lei questa metodica. Era una donna di 44 anni che aveva da tempo un’enorme massa epatica, inizialmente diagnosticata come un adenoma (tumore benigno). Rilevammo invece una grande ulcera sanguinante nel duodeno e dopo un prelievo bioptico la diagnosi fu di carcinoma pancreatico. La paziente presentava un quadro clinico drammatico: sanguinamento, tumore del pancreas e grande massa epatica.
Per prima cosa durante l’intervento, togliemmo la testa del pancreas, poi facemmo un epatectomia, ossia togliemmo tutto il fegato e lo mettemmo sopra il tavolo operatorio, lo ripulimmo della parte malata, ricucimmo tutte le parti lese e lo rimettemmo in sede. Il fegato rimasto era veramente molto piccolo, praticamente come quello di un bambino. L’intervento si protrasse per circa 19 ore, tra il 5 e il 6 luglio del 1991. Oggi, dopo più di 11 anni, la paziente sta ancora benissimo”.
A questo primo intervento di autotrapianto di fegato ne seguirono altri 7: di questi, 2 (che risalgono a circa 4 anni fa) riguardarono una patologia neoplastica benigna, che ebbe esiti molto positivi, e gli altri delle neoplasie maligne.
“La metodologia dell’autotrapianto” – continua il professor Zonta – “può essere fatta in due modi: in ex-situ (si prende il fegato lo si pone sul tavolo da lavoro e si cerca di togliere le parti malate) e in-situ (il fegato viene escluso dal circolo, viene sezionato il vaso principale della cava, ma gli altri vasi, quelli del lido del fegato vengono mantenuti intatti, e l’organo viene lavorato in sede, ovviamente dopo avere eliminato il sangue, lasciandolo parzialmente attaccato all’organismo; alla fine si ricuce la parte che era stata sezionata). La nostra ultima esperienza di autotrapianto risale al 19 dicembre del 2001. In questa occasione abbiamo realizzato un nostro sogno, quello di trattare il fegato ex-situ”.
L’organo non solo subì un trattamento chirurgico, ma anche una terapia radiante: è stato radiato con un neutrone. È un fatto completamente nuovo questo, rivoluzionario, mai applicato nel mondo; ed è stato effettuato al San Matteo di Pavia, in collaborazione con l’Istituto nazionale di fisica nucleare (Infn) della città. Oltre al professor Zonta, “regista” dell’operazione, il team coinvolto nell’eccezionale esperimento comprendeva quattro chirurghi: il professor Ubaldo Prati, direttore della Chirurgia sperimentale, il dottor Mario Alessiani e le dottoresse Laura Roveda e Adele Sgarella, dirigenti di primo livello del reparto di Zonta. “La metastasi aveva interessato l’intero fegato. Non avevamo nessuna esperienza preliminare, così per scrupolo trattammo una di queste metastasi con la termoablazione (radiazione con radiofrequenza) e portammo il fegato nel reattore nucleare. In genere, questa metodica viene usata per i tumori diffusi, inoperabili, in pratica può essere applicata dove il problema oncologico è grave e diffuso (i tumori epatici possono avere diversi stadi: un primo stadio di attecchimento iniziale, quasi microscopico, una seconda fase di manifestazione clinica, e una terza fase, quella espansiva, esplosiva, nella quale la metodica può diventare indispensabile). Il nostro malato oggi sta molto bene, è venuto proprio in questi giorni a fare dei controlli. È stata una grande battaglia, è stato in rianimazione tre settimane, e a distanza di un anno non c’è alcun segno di malattia neoplastica. Non ha fatto più chemioterapia e dove prima c’era il tumore oggi c’è tessuto sano”.
L’intervento al pancreas
Altrettanti interventi sono stati fatti nella chirurgia pancreatica. Il tumore pancreatico si sviluppa in maniera silente e asintomatica, e quando viene diagnosticato lo stadio della malattia è già avanzato.
“Noi abbiamo pensato” – aggiunge Zonta – “che anche per i tumori pancreatici giudicati non operabili (attualmente solo un terzo di tutti i tumori del pancreas può essere operato) sia possibile utilizzare la chirurgia. Abbiamo fatto degli interventi e abbiamo ricostruito le varie parti, così ci siamo addentrati in una chirurgia pancreatica molto avanzata, con la quale si eseguono interventi pancro-epatici, ossia contemporaneamente demolitivi sul pancreas e sul fegato”. Ma c’è un altro filone che i medici della Divisione di Chirurgia epato-pancreatica stanno portando avanti a livello nazionale: quello dell’alimentazione interale, della quale si occupa il professor
Paolo Dionigi dell’equipe di Zonta.
“Molta della nostra chirurgia ha attinenza con il tubo gastroenterico e molte malattie incidono sul deperimento dell’organismo perché impediscono di alimentarsi. S’innesca così un circolo vizioso: la persona malata non si alimenta e quindi peggiora, peggiorando provoca un ulteriore danno all’organismo fino alla totale debilitazione.
Il grande tributo che è stato dato nel campo della chirurgia gastrointestinale è la possibilità di supplire a questa funzione, attraverso una nutrizione non più orale, ma per via parenterale.
Il problema è proprio quello di riportare il paziente dopo l’intervento chirurgico alle migliori condizioni generali, e si sa che c’è un legame tra stato di nutrizione e ripresa nel periodo post-operatorio: il paziente ben nutrito in genere ha una risposta immunologia migliore, in quanto ha tutti gli anticorpi per combattere agenti batterici o tossine con cui può venire a contatto; questo significa tra l’altro minor degenza e minor costo per l’ospedale e l’ente. Il paziente mal nutrito presenta invece più complicanze nel periodo post-operatorio. I vantaggi che derivano da una nutrizione forzata nei pazienti che non possono alimentarsi sono sicuramente notevoli. Questa metodica dell’alimentazione artificiale sia parenterale (per via endovenosa) sia per via enterale (sfruttando il tubo digerente quando questo è parzialmente ancora utilizzabile introducendo gli alimenti dal punto in cui il tratto gastrointerico può essere utilizzato) è stata proposta nel 1968 negli Stati Uniti e si basa sull’introduzione di un catetere venoso centrale che permette di somministrare una quantità di nutrimenti sufficiente all’individuo”. Quando viene applicata questa metodica? “Nel periodo pre e post operatorio” – spiega Dionigi – “perché in taluni casi vi possono essere delle complicanze dell’intervento chirurgico che richiedono la sospensione dell’alimentazione orale. Una volta alcuni pazienti erano destinati a morire solo per il fatto di non potersi nutrire, oggi invece sopravvivono.L’intervento è piuttosto complesso: si toglie tutto l’intestino, si abbocca quel poco intestino residuo sano e il paziente viene alimentato per via parenterale anche a domicilio.
Vi posso raccontare di un caso molto particolare: una giovane donna in un momento di depressione tentò il suicidio con l’acido muriatico; arrivò da noi con la bocca, l’esofago, lo stomaco e l’intestino bruciati. Operammo e togliemmo lo stomaco, una parte del duodeno che era bruciata e inserimmo un tubo. La donna sopravvisse, ma con la totale impossibilità di nutrirsi. Allora mettemmo un sondino che comunicava dall’ansa intestinale con l’esterno. Dopo sedici anni, siamo intervenuti chirurgicamente per rimuovere questo sondino; abbiamo collegato il colon alla bocca e oggi può nutrirsi normalmente”.

I centri di riferimento per la cura del tumore del fegato

• Ancona
  Ospedale Regionale di Torrette,
  tel. 071/5961-5964271
• Bologna
  Università Policlinico Sant’Orsola-Malpighi,
  Clinica Chirurgica,
  tel. 051/341541-341700
• Milano
  Ospedale Maggiore Niguarda,
  tel. 02/64441
  Ospedale Sacco,
  tel. 02/357991
  Ospedale San Raffaele,
  tel. 02/26431-26432661
• Padova
  Università, Clinica Chirurgica,
  tel. 049/8212210-8212250-82122560
• Pavia
  Policlinico S. Matteo tel. 0382/5021
  Fondazione Maugeri, Clinica del Lavoro
  tel. 0382/5921
• Roma
  Università La Sapienza II Patologia Speciale Chirurgica
  tel. 06/4450741-4450742
  Università Cattolica, Policlinico Gemelli,
  tel. 06/30151-30155187
  Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini
  Unità Operativa di Radiologia Vascolare
  Interventistica (direttore prof. Lorenzo de’ Medici)
  Tel. 06/58704474-5
  
• Torino
  Ospedale Mauriziano Umberto I, tel. 011/50801
  Ospedale San Giovanni Antica Sede,
  Divisione di Chirurgia Oncologica,
  tel. 011/5754866-5754860
  

Indirizzi utili

• Istituto di Chirurgia Epato-pancreatica – Irccs Policlinico San Matteo
  Direttore: Professor Aris Zonta
  Medici Ospedalieri: Dottor Basilio Jemos, Dottor Stefano Nazari, Dottor Ubaldo Prati, Dottoressa Adele Sgarella
  Medici Universitari: Dottor Mario Alessiani, Dottor Giovanni Fraipont
  V.le Golgi, 19, 27100 Pavia
  Centralino: 0382/5011-5021-5031
  Segreteria Direzione: 0382/502530-526214
• Associazione italiana per lo Studio del Fegato,
  tel. 06/3720557
  e-mail: a.i.s.fit@agora.stm.it

Torna ai risultati della ricerca