Il mago dei patologi e la one day surgery (Istituto Nazionale dei Tumori di Milano)

Monica Melotti, N. 4 aprile 2000

Un ricercatore importante, soprannominato il mago dei vetrini, gode la fama di essere il numero uno mondiale dei patologi. Stiamo parlando del professor Juan Rosai, che oltre a ricevere numerosi riconoscimenti internazionali, ha pubblicato 230 lavori scientifici e da giovane ha scoperto una rara malattia che porta il suo nome. Ora è in Italia, dal prestigioso Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York all'Istituto Nazionale dei tumori di Milano. L'Italia una volta tanto ha strappato un "cervello" alla pluririnomata America. E questa è una conferma del prestigio di cui gode l'Istituto di Milano nella comunità scientifica internazionale e nello stesso tempo la premessa per un miglioramento della qualità del lavoro nell'ambito della ricerca. Il professor Rosai è oriundo (è nato in provincia di Arezzo nel 1940), ma ha vissuto sempre all'estero. Si è laureato in Argentina e ha compiuto il suo iter professionale negli Stati Uniti, dove si è trasferito nel 1965, iniziando come assistente patologo presso la Washington University School of Medicine di St Louis (Missouri). Da molti anni si dedica allo studio dell'anatomia patologica del cancro, settore in cui viene considerato uno dei massimi esperti mondiali. All'Istituto, oltre alla sua monumentale esperienza, ha portato una sostanziale novità, il sistema computerizzato Bacus. Si tratta di una versione avanzata di "telepatologia", una metodica che è in grado di evidenziare tutti i segreti di un tessuto ammalato con la possibilità di trasmettere e ricevere via Internet, da città e ospedali diversi, anche da un capo all'altro del mondo, le immagini del campione del tessuto messo sul vetrino. In questo modo la diagnosi può essere formulata all'istante, proprio come avere il vetrino tra le mani.
Professor Rosai, può spiegarci meglio cosa si intende per telepatologia o microscopia virtuale e in particolare il sistema Bacus?
"La telepatolgia è la possibilità di trasmettere e ricevere via Internet, da un istituto all'altro nel mondo, le immagini del campione di tessuto messo su un vetrino. Ma la telepatologia tradizionale ha delle limitazioni. Le immagini che il patologo seleziona e decide di spedire via Internet, sono in realtà fotografie e quindi risultano statiche. La zona di interesse che è stata evidenziata, non può in nessun modo essere modificata, neanche ingrandita e in questo modo risulta più difficile fare una diagnosi precisa. Il sistema Bacus è invece in grado di superare questi impasse.
Insieme al mio amico James Bacus (esperto di sistemi informatici e biologo a Chicago) abbiamo creato un sistema particolare che ci permette di evidenziare il tessuto al microscopio, trasferire l'immagine sul computer, dividerla in tanti settori con l'aiuto di uno scanner per poi ingrandirli e ispezionarli uno per uno. L'immagine viaggia in Internet e chi la riceve può fare una diagnosi molto precisa, capire se il paziente soffre di tumore e in caso affermativo che tipo di cura dovrà seguire. Il tempo massimo richiesto è di 15 minuti, e si può comunicare con tutti i centri del mondo. Decisamente un notevole passo avanti per le consulenze patologiche. Inoltre con il sistema Bacus è possibile ingrandire l'immagine a nostro gradimento (appare un piccolo metrino che consente di ingrandire aree infinitamente piccole, si parla di micron, ndr) per un migliore esame. L'obiettivo è quello di diffondere questo sistema a tutto il mondo, in modo che i patologi possano fare diagnosi in tempo reale.
E stiamo cercando di migliorarlo sempre di più, tra un mese il sistema Bacus sarà in grado di evidenziare la percentuale di cellule neoplastiche (basterà cliccare sull'immagine del tessuto e apparirà la percentuale di mitosi). Per rendere possibile questi collegamenti bisogna però essere attrezzati di un computer, una camera digitale, nonché una buona connessione Internet e il programma Bacus. Il tutto raggiunge un costo di 100 mila dollari. Per ora siamo in contatto con alcuni centri italiani (Desio, Bologna e altri) e con l'Impath di New York, ma bisogna sottolineare che il sistema Bacus è arrivato per la prima volta in Europa qui all'Istituto, in pratica sono stato io a portarlo".
Se il suo obiettivo è di far crescere ancora di più l'Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, in che modo pensa di riuscirci?
"La diffusione del sistema Bacus sarà di grande aiuto perché potranno esserci sempre più consulenze in tempo reale. La mia idea si basa sul fatto che il cancro è una combinazione di tumori diversi, molti dei quali sono riconoscibili immediatamente da quasi tutti i medici, ma alcuni sono così particolari che solo chi li ha visti può diagnosticarli correttamente. Per questo voglio creare un centro di riferimento che possa identificarli con precisione e soprattutto diffondere il sistema Bacus anche ad altri ospedali. Comunicare per immagine è una strategia vincente, non solo per assegnare ai pazienti la cura più idonea nel più breve tempo possibile, ma anche per diagnosticare con estrema precisione la malattia. A questa proposito, per la prima volta sarà l'Italia a fornire consulenza agli Stati Uniti, grazie ad un accordo per cui all'Istituto Nazionale dei Tumori verranno inviate migliaia di immagini di tessuti "americani" da diagnosticare".
L'organizzazione del ONE DAY SURGERY
Complessa è l'organizzazione che sta dietro a un ospedale. Spesso si basa su un ordine negoziato (una sorta di mediazione) che cerca di superare le divisioni gerarchiche e rigide tra medici e infermieri, la rigidità dell'orario di lavoro, la regolamentazione delle mansioni, l'estrema burocratizzazione. E così per far funzionare l'organizzazione entra in funzione il gruppo, la squadra, dove tutti i componenti hanno un unico scopo: il bene del malato, la centralità del paziente. Un'utopia? No, all'Istituto Nazionale dei Tumori lo stanno facendo, sacrificando risorse, tempo, competenze, per far funzionare appieno il "One day surgery".
"All'Istituto ci sono otto sale operatorie per eseguire quotidianamente una quarantina di interventi. Le sale operatorie normalmente dovrebbero funzionare sei ore al giorno (dalle 0800 alle 1400), ma questo orario non viene mai rispettato, quasi sempre si opera fino alle ore 17-18" spiega il dottor Gianni Terno, Direttore del reparto di anestesia e rianimazione all'Istituto Nazionale dei Tumori. "Le sale operatorie vengono gestite in maniera elastica, secondo le diverse necessità degli interventi. Con l'introduzione del "One day surgery", abbiamo dovuto ritagliare uno spazio in più per gestire questo tipo di interventi e organizzare una cosa del genere non è per niente facile. Bisogna programmare tutto un giro di personale: portantini, infermieri, ferristi, chirurghi, anestesisti, rianimatori, i quali sono disposti a sacrificare parte del loro tempo libero e fermarsi anche oltre l'orario di lavoro. Al "One day surgery" dedichiamo un giorno alla settimana e riusciamo a eseguire in media cinque interventi, ma in futuro vorremmo estendere questa possibilità a più giorni settimanali. La pianificazione delle sale operatorie avviene quotidianamente, ma l'utilizzazione degli spazi viene fatta il giorno prima. Per One day surgery, i tempi sono ancora più ristretti, ma sempre nel rispetto dell'elevata qualità, efficienza e garanzia di risultati. In questo modo siamo anche riusciti a far risparmiare lo Stato (che spende meno per il ricovero che dura solo un giorno)".
E' soprattutto una questione morale che spinge alcuni medici dell'Istituto Nazionale dei Tumori a sacrificare parte del loro tempo libero, la consapevolezza di lavorare in una struttura pubblica di altissimo livello scientifico e la fondamentale importanza di offrire un servizio in più al malato.
Un giorno per eliminare il tumore all'Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
All'Istituto Nazionale dei Tumori è stato da pochissimo tempo attivato il servizio "One day surgery". Si tratta della possibilità di sottoporsi ad un intervento restando solo un giorno all'ospedale. Il paziente viene operato nel primo pomeriggio, dorme una sola notte nel nosocomio e la mattina successiva all'intervento viene dimesso in ottime condizioni. Per il momento gli interventi possibili sono quelli che riguardano i tumori alla mammella (la neoplasia che ogni anno colpisce circa 30 mila donne), come le resezioni (per tumori inferiori ai 2 cm.), le quadrantectomie o dissezione ascellari (interventi chirurgici conservativi), le ampie resezioni mammarie e le biopsie linfonadali profonde, ma l'obiettivo è quello di estenderlo anche ad altri interventi minori. Il servizio "One day surgery" è iniziato con l'anno nuovo e fino adesso sono state operate una cinquantina di donne. L'intervento è coperto dal Servizio sanitario nazionale e per accedervi occorre presentarsi agli ambulatori dell'Istituto per sostenere un colloquio con lo specialista, il quale valuterà l'idoneità della paziente a questo tipo di intervento.
Identikit del paziente
"Per poter accedere al "One day surgery" è importante avere una buona situazione generale, in pratica non devono essere presenti malattie gravi, quali diabete, cardiopatie, insufficienze respiratorie" spiega il professor Marco Greco, direttore del "One day surgery" e responsabile del Dipartimento di Senologia "Un'altra limitazione è l'età, che non deve essere troppo avanzata (massimo 65 anni) per evitare il rischio di complicazioni. Conta molto anche la volontà collaborativa della paziente, che non deve avere un atteggiamento totalmente passivo ma deve rendersi conto che sarà portatrice di un drenaggio che necessita di una manutenzione e va tenuto con riguardo. Un'altra categoria da escludere sono i soggetti ansiosi e fortemente impressionabili e anche chi risiede troppo lontano (per esempio nelle regioni meridionali).Vorrei sottolineare che questo tipo di chirurgia non è sinonimo di chirurgia semplice o minimale, perché c'è sempre una massima collaborazione tra gli specialisti coinvolti: il clinico, l'anestesista, il chirurgo, l'anatomopatologo. E' anche fondamentale il rapporto tra medico e paziente, il quale deve impegnarsi a seguire con scrupolo le indicazioni dei medici per evitare l'insorgere di complicanze".

Iter chirurgico
Nel colloquio preliminare la paziente viene informata di tutti i vari passaggi, in modo che sappia a cosa vada incontro e non abbia paura quando sarà dimessa il giorno seguente all'intervento. Durante la visita vengono prescritti tutti gli esami ai quali dovrà sottoporsi."Il paziente entra la mattina (di solito ore 800) del giorno prestabilito, si sottopone a tutti gli esami, compresa la visita anestesiologica" continua Greco "Alle 2.00 del pomeriggio entra in sala operatoria (la tecnica chirurgica eseguita è quella tradizionale, ndr) dove viene sottoposta a una leggera anestesia (senza narcosi profonda e a volte senza intubazione) per procedere all'intervento. Resta una notte in ospedale e la mattina successiva viene dimessa. A distanza di pochi giorni farà il controllo, ma potrà accedere all'Istituto, se dovessero verificarsi delle complicanze, in qualunque momento. La novità del "One day surgery" non è nella procedura chirurgica che rimane la stessa eseguita fino adesso, ma nella possibilità di avere ridotto la degenza (di solito di 4-5 giorni) del malato, grazie alla preselezione e alla sua collaborazione. Restare una notte sola in ospedale è un grande vantaggio per il paziente che usufruisce di un'elevata assistenza (superiore a quella del day-hospital) e riduce anche la sofferenza emotiva sua e dei suoi familiari".E ci guadagna anche il Servizio sanitario nazionale. La prestazione, infatti, viene pagata meno del ricovero ordinario. In questo modo l'Istituto può consentire una doppia utilizzazione dello stesso letto e soddisfare le numerose richieste che giungono da tutta Italia.

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