Esperienza e funzionalità al San Raffaele

Minnie Luongo, N. 3 marzo 2003

L’Ospedale San Raffaele è un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) di diritto privato senza fini di lucro, che fa parte della Fondazione Centro San Raffaele del monte Tabor. In linea con le finalità della Fondazione, la missione propria dell’Istituto si traduce nell’orientamento dell’attività di assistenza, ricerca e didattica con un unico obiettivo: la centralità dell’uomo come persona.
L’Unità Funzionale di Senologia diretta dal dottor Alberto Marassi è uno dei gruppi di lavoro attivi individuati dal Sistema Gestione per la Qualità adottato dall’Ospedale San Raffaele (HSR), ed è stata tra le prime Unità di lavoro ad essere inserita nel processo di accreditamento per rispondere alle richieste della Regione Lombardia, che intende mettere a punto, nell’ambito della gestione della Sanità, un sistema per eccellenza.
Ciò ha comportato una riorganizzazione dell’attività svolta dall’Unità Funzionale di Senologia, che ha dovuto modificare la gestione del proprio operato secondo la logica dell’utente: “i malati”.
“Questo nuovo modo di lavorare, che noi abbiamo iniziato da tempo – spiega il dottor Alberto Marassi – può essere definito lavoro per “processi” e non, come facevamo in precedenza, per “funzioni”. Esso rappresenta un’analisi trasversale delle procedure che coinvolgono i vari servizi, mentre il lavoro per funzioni rappresenta un’analisi verticale della procedura e ha come obiettivo solo l’ottimizzazione del lavoro del singolo servizio.
Abbiamo concretizzato quest’obiettivo utilizzando gli standards Joint Commission International (JCI), specifici per l’educazione del paziente e dei familiari, che ci hanno permesso di sperimentare con un progetto pilota un nuovo modo di gestire il paziente.
Abbiamo individuato le diverse problematiche, e la loro correzione ha portato a una migliore organizzazione del lavoro, con un’umanizzazione del rapporto medico-paziente. Tra i parametri considerati il più importante e significativo è stato quello della valutazione del grado di soddisfazione del malato (la cosiddetta customer satisfaction)”.
L’Unità Funzionale di Senologia
Al San Raffaele di Milano questa particolare Unità ha sviluppato un’elevata specializzazione nel trattamento della patologia benigna e maligna della ghiandola mammaria. L’equipe chirurgica è costituita da tre chirurghi specializzati in interventi oncologici e da due chirurghi plastici. Annualmente contribuisce all’attività didattica di formazione degli studenti in Medicina e Chirurgia e della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale dell’Università Vita e Salute dell’Ospedale San Raffaele. Attualmente dispone di camere da due posti letto e, solo a pagamento, di camere a un posto letto con una lista di attesa per intervento chirurgico di circa 20 giorni con il SSN. Evidenzia il dottor Marassi: “Gli standard della nostra unità ottemperano alle raccomandazioni EUSOMA (European Society of Mastology 2000) per quanto riguarda il numero di nuovi casi osservati per anno (superiore a 150) e la presenza di un gruppo coordinato di servizi che interagiscono fra loro nel trattamento e nella diagnosi: con la presenza di un chirurgo cosiddetto “dedicato” che operi personalmente più di 50 nuovi casi all’anno ed esegua almeno un ambulatorio specialistico settimanale, di un radiologo che legga almeno 5000 mammografie all’anno e che sia in grado di eseguire tutte le procedure diagnostiche, di medici “dedicati” dei servizi di Radiochemioterapia e Oncologia, Medicina Nucleare, Anatomia Patologica”.
Lo standard chirurgico dell’unità è aggiornato dal 1985 agli standard della FONCaM (Forza Operativa Nazionale per la Cura del Carcinoma Mammario) con applicazione dei principi di chirurgia conservativa, che sono resi possibili dall’esistenza del Servizio di Radioterapia.
L’indicazione all’intervento di quadrantectomia viene eseguito in tumori sino a 2,5 cm di diametro.
Per tumori di dimensioni maggiori vengono applicati i protocolli di Chemioterapia Neoadiuvante, nell’intento di testare la chemiosensibilità del tumore e di aumentare anche in questo caso gli interventi conservativi (nei casi di riduzione di volume della neoplasia).
Qualora, invece, sia indicato l’intervento demolitivo di mastectomia radicale, la paziente è candidata alla ricostruzione immediata, in prevalenza con espansori temporanei. L’intervento di impianto protesico definitivo viene svolto in collaborazione con il chirurgo plastico.
Continua Marassi: “Le nuove tecniche diagnostiche e terapeutiche con l’uso di Tecnezio 99m, la linfoscintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella e la ROLL, Radioguided Occult Lesions Localization (Chirurgia Radioguidata per Lesioni Occulte), sono state introdotte nel 1999 in collaborazione con i Servizi di Medicina Nucleare e di Radiologia.
La ricerca e l’asportazione del linfonodo sentinella viene applicata a tutte le pazienti con neoplasie di diametro inferiore a 2.5 cm.
Presso il nostro Centro, grazie anche alla collaborazione del Servizio di Anatomia Patologica, l’esame istologico del linfonodo viene eseguito nel corso dello stesso intervento chirurgico di asportazione del tumore della mammella e nei casi di positività per cellule tumorali viene immediatamente effettuata l’asportazione dei restanti linfonodi ascellari con una tecnica che preserva le strutture nervose sia motorie che sensitive.
Vengono, inoltre, abitualmente impiegate metodiche diagnostiche complementari quali: radiografia del pezzo operatorio, centratura delle lesioni non palpabili con ecografia, mammografia, risonanza magnetica”.
“Nell’ultima riunione plenaria FONCaM dell’ottobre 2002 a Taormina – dice ancora il direttore dell’Unità funzionale di senologia del San Raffaele – ci siamo confrontati con alcuni colleghi all’interno del gruppo “Informazione” e abbiamo presentato il nostro operato nell’ambito dell’Unità di Senologia (il quale ha ottenuto il consenso del coordinatore nazionale Umberto Veronesi, che ne ha autorizzato la diffusione nazionale)”.
Che cosa significa curare
Oggi curare vuol dire anche educare, assistere il paziente e i suoi familiari. Parla sempre il dottor Marassi: “Il lavorare per processi vede come protagonista la paziente, e il medico diventa un punto di riferimento. Perché questo si realizzi occorre che la paziente venga adeguatamente informata ed educata. Anche i familiari possono contribuire all’assistenza del malato: pertanto è necessario offrire a loro la stessa possibilità. Le condizioni che devono essere garantite per iniziare un’efficiente interazione tra le diverse figure coinvolte nel processo sono il tempo e la chiarezza.
Al momento della prima visita presso l’Ambulatorio di Senologia, la paziente sicuramente si presenta in una situazione di incertezza, confusione e quindi di ansia; durante questo primo incontro riteniamo non sia possibile raggiungere la sua completa “customer satisfaction”. La paziente conosce il suo medico di riferimento, conoscerà il suo processo terapeutico e quindi altri medici che collaboreranno per raggiungere lo scopo: la cura della malattia. Le viene spiegato e fornito il referto scritto della visita senologica e le proposte di diagnosi e cura: ciò permetterà anche al suo medico di base di collaborare.
Il medico della prima visita ambulatoriale ha un compito delicato: è il responsabile della gestione del processo di assistenza della paziente, e durante questo primo incontro spetta a lui darne una valutazione secondo tre processi primari: raccolta di dati e informazioni sulle condizioni fisiche, psicologiche e sociali; analisi dei dati e delle informazioni; sviluppo di un piano di cura capace di soddisfare i fabbisogni e le aspettative. L’Ambulatorio Pre-ricovero è stato introdotto nel percorso svolto dalle pazienti dopo aver iniziato a lavorare per processi, e quindi è nato da un’esigenza delle stesse, che richiedono tempo per essere informate, educate, tranquillizzate. Infatti, ci siamo resi conto che, durante il primo approccio, la rabbia, il dolore, la paura, l’emotività, il senso di preservazione del proprio corpo costituiscono tutti elementi che ostacolano il processo di accettazione e di partecipazione attiva. Pertanto, abbiamo fatto in modo che le pazienti avessero un secondo incontro con un medico dell’équipe (non necessariamente con il medico di riferimento della prima visita), così da poter chiedere ulteriori chiarimenti, in condizioni di maggiore tranquillità. Il giorno della visita presso l’Ambulatorio Pre-ricovero si fa coincidere con il giorno in cui le pazienti sono già in ospedale per essere sottoposte alla diagnostica necessaria per l’intervento chirurgico. Inoltre, le pazienti possono avere un colloquio di supporto con lo psicologo. Questi i due principali compiti del medico durante questo incontro: rispondere a tutti i quesiti e alle richieste di spiegazioni; informare circa ulteriori decisioni prese riguardo alla sua assistenza, sulla base di ulteriori risultati diagnostici o di un confronto con altri medici del team (oncologo, radiologo…). Nella stessa sede viene compilato e spiegato il consenso informato al trattamento, e viene compilata la cartella clinica della paziente. A questo punto sarà compito del medico di accettazione – al momento del ricovero – coordinare l’attuazione delle procedure di cura stabilite dal medico di riferimento della paziente.
La chirurgia plastica ricostruttiva è un diritto
La diffusione della mammografia e dell’ecografia nei programmi di screening per la prevenzione del tumore della mammella e lo sviluppo nell’ultimo decennio della risonanza magnetica ha comportato il riscontro di un numero sempre maggiore di tumori di piccole dimensioni. In questi casi, dicono gli esperti, il trattamento del tumore del seno prevede una chirurgia non demolitiva sia sulla mammella che sui linfonodi ascellari.
Il tumore del seno, grazie anche alla ricerca, è oggi guaribile nel 90 per cento dei casi, e in molti casi l’obiettivo si raggiunge con una chirurgia di tipo conservativo.
Qualora il trattamento preveda la mastectomia (asportazione della mammella), non si può affrontare il problema dimenticando che il protagonista del lavoro dei medici è la paziente.
Per questo motivo, nell’opuscolo esplicativo ideato dall’Unità di Senologia dell’Ospedale San Raffaele, nella sezione chirurgia ricostruttiva viene posta in rilievo la seguente frase: “Tutte la pazienti che hanno perso la mammella possono essere ricostruite”.
Il messaggio che si vuole trasmettere è chiaro: la battaglia contro il cancro alla mammella può essere vinta, e non deve far rinunciare al proprio essere e sentirsi donna. E ogni donna che ha perso la propria mammella per la terapia del cancro ha il diritto di ottenere una ricostruzione estetica chirurgica. Infatti, proprio un buon rapporto con il proprio corpo, che non fa sentire limitate o diverse, diventa l’obiettivo ultimo da raggiungere nel processo di cura per la paziente. Ma tale obiettivo, concordano gli specialisti, comporta un maggiore sforzo da parte delle Istituzioni governative per sostenere la spesa economica di tale diritto.
L’assistenza psicologica: una possibilità clinica reale
La diagnosi di un tumore della mammella rappresenta un evento che provoca una reazione emotiva che condiziona l’equilibrio psicologico di una paziente e, in parte, dei suoi familiari.
Il loro coinvolgimento nella cura può facilitare e migliorare il decorso della malattia. Per questo motivo, nella pianificazione del lavoro per processi, si è voluto garantire l'opportunità di un'assistenza da parte di uno psicologo: la paziente ha la possibilità di essere assistita in tutti i momenti delle principali fasi del processo terapeutico, già a partire dalla diagnosi.
La collaborazione tra l'Unità di Senologia e il Servizio di Psicologia Clinica della Salute al San Raffaele è stata concepita in maniera dinamica proprio per rispondere a questa necessità. Il processo di adattamento alla diagnosi oncologica presenta caratteristiche individuali estremamente variabili; per tale motivo è necessario pensare a un servizio modulare che sappia rendersi disponibile quando la paziente matura la consapevolezza della necessità di un supporto psicologico.
Sono stati identificati tre momenti importanti all'interno dell'iter clinico: il tempo di attesa pre-trattamento; l'incontro con il medico oncologo per le terapie complementari; il termine dei trattamenti.
Il primo è rappresentato dal momento diagnostico, poiché proprio nel primo incontro con il chirurgo la paziente riceve, o le viene confermata, la diagnosi. A seguito di tale momento possono verificarsi stati depressivi legati alla consapevolezza della malattia. Viceversa, la paziente può presentare una limitata capacità di riflessione sull'accaduto che, tuttavia, influirà poi sul suo stato. È auspicabile che in ogni caso possa avvalersi di un sostegno psicologico per la comprensione e l'elaborazione della sua condizione.
Un secondo momento è costituito dall'Ambulatorio Pre-ricovero. In questa fase è prevista una prima valutazione psicologica clinica della paziente, nella quale è possibile individuare fattori di rischio connessi alle difficoltà psicologiche di adattamento alla malattia (tali da interferire con la qualità della vita e con il decorso delle terapie).
Dopo l’intervento chirurgico vengono imposte terapie complementari per consolidare i risultati dell'intervento. Sebbene l'informazione sin dall'inizio sia corretta ed esaustiva, la paziente affronta tali cure pensando di aver superato la parte più pesante del trattamento (l'intervento chirurgico). Al contrario, vi è un progressivo decadimento delle risorse fisiche, associato a una compromissione dell'aspetto fisico stesso (vedi la perdita di capelli). In questo delicato momento, pertanto, è necessario intervenire sul piano psicologico.
In alcuni casi, infine, anche i familiari possono incontrare difficoltà psicologiche connesse alla malattia della paziente, tali da intaccare la loro qualità di vita (specie del coniuge e dei figli, soprattutto quando questi ultimi sono adolescenti). Così, parallelamente all'intervento d’assistenza psicologica specificamente concepito per la donna, si offre ai familiari l’opportunità di usufruire di un intervento integrativo di sostegno psicologico.

La FONCaM
Forza Operativa Nazionale per la Cura del Carcinoma Mammario
Ha più di 25 anni, ma non li dimostra. La FONCaM, punta di diamante dell’oncologia milanese voluta nel 1977 dall’allora direttore dell’Istituto dei Tumori, Umberto Veronesi, l’11 ottobre scorso a Taormina ha tenuto la sua seconda riunione plenaria del 2002. La sua sede non è più allo storico n.1 di via Venezian, ma è comunque rimasta nel capoluogo lombardo in via Clefi, 9 (tel. 02-43.31.91.74, fax 02-43.31.91.86, foncam@senologia.it); coordinatore nazionale è rimasto il professor Veronesi (nel frattempo passato a dirigere lo IEO, Istituto Europeo di Oncologia), e lombardi sono vari componenti del Direttivo, tra cui Alberto Luini e Claudio Andreoli (segreteria scientifica e organizzazione), Andrea Grisotti e Maurizio Nava (coordinatori del Gruppo di lavoro Chirurgia plastica), Rosella Silvestrini (coordinatore del Gruppo di biologia e fattori prognostici) e Gemma Martino (coordinatore del Gruppo di lavoro Informazione).
L’incontro di Taormina è stata l’occasione per riunire la FONCaM e l’Associazione siciliana ospedaliera di senologia (ASOS) in un unico appuntamento. Il contributo della prima ha spaziato dai rapporti fra geni e ambiente alla ricostruzione plastica della mammella contestuale all’intervento demolitivo, da nuove strategie utili ad anticipare la diagnosi all’elaborazione di un nuovo documento operativo sulla microbiopsia, senza trascurare temi di grande rilievo epidemiologico, quali il rischio dei tumori di piccole dimensioni e la relazione fra tumore della mammella e menopausa.

Indirizzi utili

• Unità Funzionale di Senologia IRCCS Ospedale San Raffaele
  Via Olgettina 60 - 20132 Milano
  Tel. segreteria 02.26432666-7 - Fax segreteria 02.26432871
  Centro Unico Prenotazioni 02.26432643-3460
  e.mail: marassi.alberto@hsr.it
• Milano
  Istituto Europeo di Oncologia, Divisione di Senologia e ginecologia, tel. 02/574891.
  Istituto Nazionale Tumori, tel. 02/23901.
  Università, Clinica Ostetrico Ginecologica Mangiagalli, tel. 02/57991.
  Università, Clinica Chirurgica, tel. 02/5462900.
  Ospedale San Raffaele, Cattedra di Chirurgia Generale, tel. 02/26432661.
• Aviano
  Centro di Riferimento Oncologico, tel. 0434/659111.
• Bari
  Istituto Oncologico, tel. 080/5555111.
• Firenze
  Ospedale Careggi, Presidio Prevenzione Oncologica, tel. 055/5001111.
• Genova
  Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, tel. 010/56001.
• Napoli
  Istituto Nazionale Tumori, “Fondazione G. Pascale”, Divisione di Senologia, tel. 081.5903111.
• Palermo
  Ospedale Oncologico “Maurizio Ascoli”, tel.091.420846.
• Parma
  Università, Istituto Clinica Chirurgica tel. 0521.9021.
• Perugia
  Policlinico Monteluce, Clinica Chirurgica Generale, tel. 075.5781.
• Roma
  Istituto Regina Elena, tel. 06.49851.
  Ospedale Fatebenefratelli, isola Tiberina, tel. 06.68371.
  Policlinico Gemelli, Policlinico Gemelli Clinica Ostetrica e Ginecologica, tel. 06.30154511.
  Università Cattolica, tel. 06.301511.
  Università La Sapienza, Clinica Chirurgia, tel. 06.49971-4450741.
• San Giovanni Rotondo (FG)
  Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, tel. 0882.410111.
• Varese
  Ospedale di Circolo, Istituto Clinica Chirurgica II, tel. 0332.278111.
• Monza (MI)
  Ospedale San Gerardo, Clinica Universitaria Ostetrico-ginecologica, tel. 039.2331.
• Padova
  Università, Clinica Ostetrica e Ginecologica, tel. 049.8213410.
• Torino
  Ospedale San Giovanni Antica Sede Divisione di Chirurgia Oncologica, tel. 011.5754866-5754860.
  Ospedale Mauriziano Umberto I Università, Divisione di Ostetricia e Ginecologia, tel. 011.5080680.
  Ospedale Le Molinette, IV Divisione di Chirurgia Generale, tel. 011.6331633.

I Centri di riferimento per la Senologia ambulatoriale sono:

• Pavia, fondazione maugeri, chirurgia generale mininvasiva, tel. 0382.592298; senologia 0382.592270
• Roma, Clinica chirurgica Policlinico Gemelli, tel. 06.3503734;
• Trieste, Clinica chirurgica Ospedale di Cattinara, tel. 040.3994311;
• Napoli, Istituto di Chirurgia generale II Università, tel. 081.5665053;
• Cagliari, Ospedale oncologico, tel. 070.6095470

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