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Invecchiare con cura

Lara Bettinzoli, N. 3 marzo 2003

Delle 270.000 persone che ogni anno devono affrontare la malattia "cancro", la metà ha più di 65 anni e di questi il 45 per cento ha superato 70 anni. Ma nei paesi industrializzati la fascia di popolazione che supera quest’età è in continua crescita e di conseguenza sono in crescita anche le patologie che maggiormente interessano questa fascia: cardiovascolari, osteoarticolari, respiratorie, metaboliche (diabete) e neurodegenerative (demenze vascolari e Alzheimer).
Il fatto che i tumori siano oggi la seconda causa di morte tra gli anziani (la prima causa sono le malattie cardiovascolari) porta a dover affrontare difficili problemi medici, sociali ed etici relativi alla cura dei tumori in questi pazienti.
Delle problematiche legate al cancro nell’invecchiamento ne parliamo con Bruno Solerte, Professore Associato di Geriatria del Dipartimento di Medicina Interna dell’Università degli Studi di Pavia.
"Prima di tutto si deve sapere a quali soggetti ci si riferisce quando si parla di invecchiamento: questo è un lungo periodo di tempo che va da 65 anni d’età ad oltre 100 anni; in esso si comprendono perciò i soggetti anziani (da 65 a 80/85 anni di età), i grandi anziani (da 85 a 99 anni) e i soggetti ultracentenari (oltre 100 anni di età). La problematica cancro, quindi, si colloca in tre differenti fasce di età che comprendono l’invecchiamento.
L’incidenza e la mortalità legate al cancro nell’invecchiamento hanno un andamento bimodale: vi è un incremento progressivo dell’incidenza della mortalità per tumori nella prima fascia, si assiste a un decremento dell’incidenza, della prevalenza e della mortalità per cancro nella seconda, e infine a un loro dimezzarsi nell’ultima.
L’età influisce sulla modalità di presentazione e di crescita della neoplasia?
"Alcuni dati ci confermano che l’età non influisce sostanzialmente sul comportamento della neoplasia. Il settantenne che si ammala di tumore intestinale non è sostanzialmente diverso dal cinquantenne che si ammala della stessa patologia. Il cancro nei soggetti anziani ha in linea di massima le stesse modalità di presentazione e di crescita di un adulto (ovviamente quando si parla di un settantenne sano), metastatizza e risponde al trattamento con le stesse modalità".
Quali sono le forme tumorali più frequenti negli anziani?
"Nell’epidemiologia mondiale il 58-60 per cento delle varie forme di cancro sono studiate e collocate in soggetti che superano 65 anni di età. Nell’età senile noi troviamo la maggior parte dei tumori rappresentati (primari, metastatici, e quelli che derivano da età precedenti).
È necessario fare una distinzione tra i tumori più diffusi per il sesso femminile e per quello maschile, anche se i tumori B linfocitari (leucemia linfocitica cronica e mieloma) e i tumori cutanei possono essere egualmente rappresentati nei due sessi.
Nella donna i tumori più diffusi sono quello mammario, del grosso intestino (colon, sigma e retto), il tumore esofageo, quello maligno del pancreas e i tumori vulvari. Nell’uomo prevalgono il cancro gastrico, del pancreas e quello della prostata".
Perché i soggetti anziani presentano, rispetto ai giovani, un maggior rischio di sviluppare una neoplasia?
"In assoluto questo concetto non è vero, ma vi sono alcuni fattori che potrebbero predisporre un soggetto anziano a un maggior rischio di neoplasie soprattutto nella prima parte dell’invecchiamento – da 65 a 80 anni d’età –. Questi fattori di rischio sono la maggiore durata dell’esposizione ai cancerogeni ambientali, ai radicali liberi, una non corretta alimentazione (abuso di grassi alimentari), i virus (le infiammazioni ripetute possono alla lunga generare degli squilibri nel sistema immunitario tali da produrre tumore), maggiore instabilità genetica, una minore efficienza dei sistemi di riparazione del DNA, una ridotta sorveglianza immunitaria e l’attivazione di oncogeni. Un altro aspetto rilevante e che può influire sullo sviluppo di una neoplasia è l’inattività fisica. Questa può essere un fattore di rischio quando il soggetto ha un’attività prevalentemente sedentaria: il rischio di ammalarsi di cancro è tre volte superiore rispetto a una persona fisicamente attiva. Una camminata di due o tre chilometri al giorno può ridurre di un terzo l’incidenza della malattia, e questo perché l’attività fisica aiuta a sostenere il sistema immunitario (è immunostimolante).
Anche l’anziano malnutrito può rischiare di avere una bassa sorveglianza immunitaria e quindi un rischio di sviluppare tumori molto più alto rispetto a un individuo che si nutre in modo equilibrato e vario.
Si può dire, quindi, che il tumore non è una malattia conseguente all'età anagrafica, ma conseguente all’esposizione a determinati agenti, è in relazione alla concentrazione di tali agenti e quindi in rapporto alla durata di tali concentrazioni. Il fatto che i tumori insorgono più frequentemente negli anziani dipende solo dal fatto che essi hanno potuto accumulare una lunga esposizione e non perché la vecchiaia favorisca l'insorgenza del cancro".
È vero che nell’anziano le neoplasie presentano un andamento meno aggressivo rispetto a una persona giovane?
"In linea generale questo non corrisponde a verità. Spesso il tumore nell’anziano si sviluppa in un terreno già fortemente compromesso per altre situazioni o patologie che derivano magari dagli anni precedenti (malnutrizione, problemi cardiovascolari, complicanze respiratorie, ridotta attività fisica, diminuzione della massa muscolare, vari problemi flogistici, ipertensione); se il tumore si manifesta in un soggetto anziano fragile e con una o più patologie o situazioni sopra elencate allora il grado di aggressività di questa neoplasia è molto superiore rispetto all’adulto o al giovane.
Per questo motivo è importate che un problema oncologico nella terza o quarta età sia gestito in maniera integrata da un team composto da più specialisti: oncologo, internista, ma soprattutto dal geriatra che ponga l’analisi multidimensionale all’inizio del percorso diagnostico".
La prevenzione e la diagnosi precoce sono fondamentali per ridurre la mortalità da tumore?
"Non sempre si arriva a diagnosticare tempestivamente un tumore nell’anziano; questo soggetto è spesso polipatologico e quindi il tumore può avere un certo tipo di decorso oppure può essere riconosciuto più tardi proprio perché alcuni sintomi sono confondenti e si arriva tardi alla diagnosi.
Può capitare che, alcune volte, il medico di base sia un po’ disorientato di fronte ad alcuni sintomi che gli vengono descritti dall’anziano, ad esempio il dolore osseo che spesso nel giovane è un sintomo peculiare di tumore, nell’anziano può essere confuso con un’artrite (ma alcune volte questi dolori sono espressione di una metastasi ossea). In un anziano alcuni sintomi coma l’astenia, la dispnea, l’affaticabilità, la sudorazione, il dimagrimento sono mascherati da cambiamenti delle funzioni fisiologiche dovute alla senescenza e di conseguenza vi è un non riconoscimento dei sintomi e segni, interpretati dipendenti dal declino funzionale.
Un altro esempio: in una donna giovane un’asimmetria mammaria o una retrazione del capezzolo o la pelle a buccia d’arancia fanno pensare subito alle caratteristiche di un tumore mammario, mentre per la donna anziana la diagnosi può risultare più difficile, perché questa può manifestare processi fibrotici, atrofici, involutivi della mammella dovuti semplicemente all’età avanzata.
Per quanto riguarda la prevenzione la popolazione anziana va uniformata alle stesse linee guida rispetto all’adulto e al giovane. Se ci sono delle linee guida di follow up applicate al cinquantenne devono essere applicate anche a un settantenne o ottantenne.
Come esami diagnostici consiglio una visita internistica (ogni anno), il controllo annuale del seno, il pap test per i tumori della cervice uterina (annuale), il controllo del sangue nelle feci (annuale), la valutazione colonscopica, la valutazione degli antigeni prostatici (il PSA libero nel sangue), l’ispezione della pelle e della bocca per evitare il tumore del cavo orale frequente nell’anziano. Ma si può prevenire anche andando a modificare e migliorare la qualità di vita del soggetto anziano: maggiore igiene personale, maggiore attività fisica e adozione di un buon regime alimentare, efficace sostegno affettivo".
In una conferenza su emopoiesi e invecchiamento è emerso un dato preoccupante: sembra infatti che entro il 2010 il cancro sarà la prima causa di morte fra la popolazione dei paesi industrializzati con oltre sessantacinque anni di età.
"Questa è un’affermazione non proprio esatta, perché le malattie ancora più incidenti e in continua crescita saranno sempre quelle cardiovascolari e anche metaboliche, vedi appunto la malattia diabetica. È certo però che l’invecchiamento della popolazione progressivo porta più soggetti nella fascia oltre sessant’anni; dati epidemiologici indicano che tra trent’anni il 40-45 per cento della popolazione sarà ultra sessantacinquenne e vent’anni più tardi il numero delle persone anziane sarà due volte e mezzo quello dei bambini. Quindi, non ci sarà un aumento d’incidenza di tumori legata a processi cancerosi, ma a un aumento di soggetti che arriveranno all’età senile e quindi un maggior numero di soggetti esposti".
Quali sono le terapie utilizzate per curare il soggetto anziano affetto da tumore?
"Al momento di decidere il trattamento da riservare a un paziente anziano affetto da cancro, sia con farmaci chemioterapici che comportano citotossicità, sia chirurgicamente, il medico si trova a fronteggiare un processo composito, data la frequente presenza di più patologie, la cronicità di queste, le concomitanti problematiche psicologiche e sociali che caratterizzano l’anziano. Ma la terapia maggiormente utilizzata in questo tipo di paziente è quella chirurgica che dovrebbe essere praticata con le stesse modalità del giovane.
Un ottantenne ha le stesse necessità di essere operato con successo, nell’ablazione di un tumore, di un cinquantenne. Non esiste una controindicazione legata all’età.
La chemioterapia e la radioterapia possono essere più dannose rispetto alla terapia chirurgica. Tuttavia, se un anziano presenta una comorbilità grave per scompenso cardiaco, insufficienza renale o insufficienza epatica allora diventa difficilmente operabile perché la mortalità post-operatoria potrebbe essere estremamente elevata. Se l’anziano non presenta controindicazioni, l’atteggiamento chirurgico è sicuramente quello più corretto e questo deve essere rapido e risolutivo.
La radioterapia e la chemioterapia devono essere impostate nell’anziano con maggiore attenzione rispetto ad un adulto. Questo per due problemi: il primo è legato alla comorbilità del soggetto, per cui la tossicità degli antiblastici (cardiaca, epato-renale e nervosa) può peggiorare il quadro complessivo non determinando alcun miglioramento sulla ablazione completa della neoplasia; l’altro grande problema dell’anziano rispetto al giovane è che presenta una riserva midollare bassissima, che spesso gli antiblastici utilizzati nella chemioterapia compromettono fortemente, portando a una grave mielodepressione (con perdita di globuli rossi (anemia), perdita di globuli bianchi (leucopenia), perdita di piastrine, essenziali per i processi coagulativi). La chemioterapia, inoltre, provoca nausea, vomito e diarrea: questo rende l’anziano ancora più debole ed esposto alla possibilità di disidratazione e malnutrizione.
Importantissima è anche la terapia di sostegno, dal punto di vista nutrizionale con una riabilitazione intensiva, oppure con un sostegno di nursing, un sostegno di tipo riabilitativo sulla cognitività e sull’affettività, o infine con un sostegno fondamentale alle famiglie".
Gli anziani hanno le medesime possibilità di trarre beneficio dai trattamenti chemioterapici dei giovani?
"Nei riguardi del tumore specifico potrei dire di sì, ma nei riguardi delle complicanze associate e della comorbilità direi di no. Nell’anziano il metabolismo epatico-renale è rallentato e quindi i chemioterapici sono più tossici e permangono più a lungo. Per questo dovrebbero essere utilizzati a dosi ridotte, meno tossiche".
L’anziano è già di per sé un soggetto fragile. Come aiutarlo a comprendere e ad affrontare la malattia neoplastica?
In genere l’anziano presenta una fragilità di tipo affettivo maggiore rispetto ad una persona giovane o adulta, per questo il supporto psicologico a lui e alle famiglie deve essere superiore. Le famiglie non devono essere abbandonate a se stesse con il semplice sostegno di un bonus sanitario.
Spesso nell’anziano prevale un atteggiamento psicologico rinunciatario verso le cure, i controlli, le terapie, l’operazione e di trascuratezza nei confronti delle malattie, di sottovalutazione dei sintomi e delle problematiche a cui sono sottoposti e un’assistenza mal impostata e poco efficace può aumentare i costi d’intervento in una fase successiva, comportando inoltre gravi danni alla persona.

Anziani: chemioterapia ad hoc
Gli organi più colpiti da tumore nelle persone anziane sono mammella, prostata, stomaco-pancreas e colon retto, e questi costituiscono almeno la metà dei 270 mila nuovi casi di tumore registrati ogni anno in Italia. È necessario intervenire tempestivamente, ma con particolare attenzione perché non sempre le chemioterapie tradizionali possono essere utilizzate, in quanto la persona anziana è spesso affetta anche da altre patologie concomitanti. Innovativo, a tale proposito è il ftorafur-uracile, farmaco chemioterapico orale messo a punto dalla Bristol-Myers Squibb per la cura del tumore al colon retto. Questo farmaco, già utilizzato in diversi centri italiani, permette di sostituire i regimi infusionali di alcuni altri farmaci, con risultati evidenti e immediati: il paziente non è costretto a frequenti ricoveri, si riducono notevolmente gli effetti collaterali, soprattutto le stomatiti e i disturbi gastroenterici, e inoltre garantisce al paziente una migliore qualità di vita. Il ftorafur-uracile viene assunto come semplice capsula, ma è comunque un chemioterapico, per cui va prescritto dallo specialista e somministrato sotto il suo controllo costante e diretto.

Indirizzi utili
Per contattare direttamente il Professor Bruno Solerte, e-mail: bsolerte@libero.it

Osp.Civile SS.Antonio E. Biagio
Via Venezia, 16 - 15100 Alessandria
0131.2061
Inrca
Via Della Montagnola, 81 - 60100 Ancona
071.8001
www.inrca.it/ita/sanita/ancona/sede_an.htm
Ospedale Generale Regionale
Viale Ginevra 3 - 11100 Aosta
0165.3041
Ospedale Prov.le "Madonna del Soccorso"
Via Silvio Pellico - 63039 San Benedetto del Tronto
0735.7931
Inrca
Contrada Mosse - 63023 Fermo
0733.224441
www.inrca.it/ita/sanita/fermo/fermo.htm
Ospedale Civile S. Salvatore
Viale Nizza - 67100 L'Aquila
0862.3681
Policlinico "Serafino Rinaldi" Pescina
Via S. Rinaldi - 67057 Pescina (Aq)
0863.8991
Ospedale Area Aretina Nord
Via P. Nenni - 52100 Arezzo
0575.305
Ospedale Civile di Asti
Via Botallo, 4 - 14100 Asti
0141.3921
Azienda Ospedaliera S.G. Moscati
Via Otranto - 83100 Avellino
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080.5015111
Day Hospital "S. Camillo" Monopoli
Viale Aldo Moro - 70043 Monopoli
080.749111
Ospedale "Caduti In Guerra"
Via Giovanni Bovio, 81 - 70053 Canosa di Puglia (Ba)
0883.641111
Ospedale San Michele in Monte Laureto
SS.Putigliano-Noci - 70010 Putignano (Ba)
080.4050111
Ente Eccl. Osp. Miulli
S.P. Acquaviva delle Fonti - 70021 Acquaviva delle Fonti (Ba)
080.3060111
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Via S. Giorgio Martire, 6 - 70124 Bari
080.5722180
Casa di cura "Villa dei Gerani"
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