Anno 2007: Pavia prima in Europa

Lara Bettinzoli, N. 4 aprile 2003

La legge finanziaria 2003 – Art. 52, comma 21 – del 23 dicembre 2002, così cita: “Al fine di potenziare le attività di ricerca, assistenza e cura dei malati oncologici, è assegnato al Centro nazionale di adroterapia oncologica (CNAO) l’importo di 5 milioni di euro per l’anno 2003 e di 10 milioni di euro per ciascuno degli anni 2004 e 2005 per la realizzazione di un centro nazionale di adroterapia oncologica integrato con strutture di ricerca e sviluppo di tecnologie utilizzanti fasci di particelle ad alta energia”. Questo Centro, il primo in Europa, è stato assegnato alla città di Pavia, al suo Policlinico e alla sua Università.
“Tante sono state le candidature, ma alla fine la scelta è caduta su Pavia in considerazione dell’alto valore scientifico e culturale del San Matteo e dell’Università” dichiara con orgoglio il commissario Giovanni Azzaretti, e aggiunge “questo sarà un importante centro per la cura, l’assistenza dei malati oncologici, ma anche fondamentale per la ricerca clinica e radiobiologica avanzata, un campo ancora quasi del tutto inesplorato; il progetto prevede un edifico di superficie, destinato all'accoglienza dei pazienti e a ospitare gli ambulatori e gli uffici dei medici, e un bunker che ospiterà gli strumenti di diagnostica medica, i sistemi di alta tecnologia e le sale di trattamento”. “È necessario sottolineare – aggiunge Azzaretti – il ruolo di promozione e di sviluppo della ricerca che la costruzione del centro di adroterapia garantisce, non solo nel campo più strettamente clinico oncologico e della fisica degli acceleratori di particelle, ma nei settori della biofisica, della bioingegneria e della radiobiologia”.
Come dichiara Azzaretti, questo campo è quasi del tutto inesplorato, e di centri di adroterapia al mondo ve ne sono veramente pochi (Svizzera, Austria, Giappone, Francia e Germania); l’Italia inaugura il progetto di Pavia per il quale sono stati stanziati dallo Stato parecchi fondi.
In effetti l’adroterapia è nota agli specialisti solo da alcuni decenni, ed è diventata pratica clinica consolidata solo negli ultimi anni grazie allo sviluppo delle tecniche di diagnostica medica più avanzate e alla costruzione di macchine acceleratrici adatte all'ambito ospedaliero.
Quali sono gli obiettivi del Centro e soprattutto che cosa è l’adroterapia e perché viene considerata una terapia così indispensabile ed efficace per la cura dei tumori?
“L'obiettivo del CNAO (Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica) è la cura dei pazienti affetti da tumore con l’utilizzo delle più recenti tecniche di radioterapia” spiega il Professor Enrico Sorcia, Direttore Scientifico del Policlinico San Matteo e Professore ordinario di Anatomia Patologica all’Università.
“L’adroterapia – aggiunge Sorcia – è la tecnica di radioterapia oncologica che utilizza gli adroni (ossia le particelle composte da quark, come ad esempio i protoni e i nuclei di carbonio), per ottenere il “controllo loco-regionale” dei tumori.
Il vantaggio di questa terapia, a differenza della radioterapia, è che consente il risparmio dei tessuti sani circostanti e, nel caso degli ioni carbonio, una maggiore efficacia biologica del trattamento e quindi la possibilità di trattare i tumori radioresistenti; i risultati clinici ottenuti sono stati molto positivi in diversi tumori, con percentuali di controllo locale e di sopravvivenza più elevate di quelle riferibili alla radioterapia convenzionale”.
Dalla documentazione sull'attività dei Centri già funzionanti e dalle pubblicazioni presentate e discusse in convegni specialistici o apparse su riviste scientifiche, è emerso che l'adroterapia è oggi un importante e comprovato strumento di cura per un’ampia casistica di tumori: cordomi e condrosarcomi della base cranica e della colonna vertebrale, carcinomi del polmone, del fegato e del distretto cervico cefalico, sarcomi ossei e dei tessuti molli, melanomi oculari e delle mucose, tumori radioresistenti e inoperabili, ecc. Questi tumori che si sono dimostrati non trattabili efficacemente con radioterapia convenzionale o sono trattabili con elevato rischio di danno ai tessuti sani circostanti possono essere curati, con buon esito, con l’uso degli adroni.
Un altro grande vantaggio della adroterapia, per il malato, è che permette di ridurre il trattamento a poche sedute (all’incirca 4), mentre con la radioterapia il paziente deve sottoporsi ai raggi X per molte settimane.
Il CNAO è quindi un centro ospedaliero per il trattamento dei pazienti con gli adroni, “e sarà integrato – aggiunge il professor Solcia – con strutture di ricerca e sviluppo di tecnologie utilizzanti fasci di particelle ad alta energia.
Sicuramente una parte importante sarà dedicata alla ricerca clinica per lo studio di trattamenti di nuove patologie. Tra le possibili linee di ricerca da ricordare, oltre al concetto di target biomolecolare, gli studi sul ruolo dell'ipossia, l'evoluzione informatica della pianificazione del trattamento con l'introduzione della dose biologicamente efficace, i sistemi automatici di controllo della posizione del paziente e degli organi, la dosimetria (nel caso degli ioni importanza fondamentale ha in questo settore la PET), l'integrazione con farmaci sensibilizzanti o protettori”.
La struttura
“Il progetto del Centro – spiega il dottor Borloni, presidente della Fondazione CNAO – prevede la costruzione di tre sale di trattamento in cui verranno utilizzati tre fasci orizzontali e un fascio verticale di particelle. Il centro è stato studiato per consentire un'espansione con l'aggiunta di altre sale di trattamento senza interrompere o disturbare i trattamenti in corso”.
Il CNAO sarà dotato di un sincrotrone in grado di assicurare un'energia dei protoni fino a 250 MeV (milioni di elettronvolt) e degli ioni carbonio fino a 4800 MeV, in modo che questi adroni penetrino per circa 27 cm di tessuto. “Durante un trattamento – spiega Solcia – un “pacchetto” di cento miliardi di protoni – oppure di un miliardo di ioni carbonio – viene iniettato da un acceleratore lineare nel sincrotrone. Queste particelle compiono circa un milione di giri nel sincrotrone, ricevendo a ogni giro una piccolissima quantità di energia fino a raggiungere velocità prossime a quella della luce. Le energie massime sono scelte in modo che le particelle penetrino nel tessuto del paziente fino alla posizione dove si trova il tumore da trattare. Alla fine dell'accelerazione gli adroni vengono “estratti lentamente” e, attraverso “le linee di trasporto”, sono inviati, in meno di un miliardesimo di secondo e con grande precisione, sul bersaglio tumorale.
Poiché un trattamento necessita di un centinaio di pacchetti di adroni, ogni singola sessione di adroterapia dura in genere da due a tre minuti”.
“Le fasi per la realizzazione del CNAO hanno una durata di 5 anni – dichiara il dottor Borloni – i tempi previsti sono realistici e il loro rispetto è fondamentale, per riuscire a trattare il primo paziente nell'autunno del 2007 e perchè la validità dei costi è strettamente legata al rispetto dei tempi di costruzione. Il progetto definitivo dell'alta tecnologia è iniziato nell'ultimo trimestre del 2002. Nel corso del 2003 si inizierà anche la progettazione definitiva della parte edilizia e si avvieranno le procedure di autorizzazione per la costruzione e l'utilizzo della struttura sanitaria. Nel 2004 comincerà la costruzione e si aprirà il cantiere per l'edificio. Infine nel 2006, al termine della costruzione e dell'installazione degli impianti, cominceranno le prove di funzionamento che porteranno al trattamento del primo paziente nell'autunno del 2007.
La costruzione del CNAO avrà un costo complessivo di circa 66 milioni di euro. I fondi stanziati a favore della Fondazione CNAO dalle leggi finanziarie del 2001 e 2003 ammontano a 35 milioni di euro e garantiscono la copertura delle spese di realizzazione dell'alta tecnologia”.
Il funzionamento del CNAO
“Il CNAO arriverà a trattare circa 3.500 pazienti all'anno, che corrispondono a circa 20.000 sedute di adroterapia annuali – precisa Borloni – il centro funzionerà in day-hospital: l'80 per cento circa delle sedute saranno dedicate alla terapia con ioni carbonio e il 20 per cento alla protonterapia”.
Prima del trattamento si effettueranno le visite e gli esami diagnostici necessari per l'identificazione della patologia. Nel corso di pochi giorni sarà preparato dal medico radioterapista e dal fisico sanitario il piano di trattamento più adatto alla cura del paziente. Successivamente il paziente andrà al centro per sottoporsi a cicli giornalieri di terapia che avranno una durata complessiva di circa 20-30 minuti. Il ciclo di sedute è determinato dalla patologia da trattare e dal relativo piano di cura.
“Lo statuto della Fondazione Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica prevede la cooptazione, come partecipanti, di IRCCS, Università e Ospedali pubblici e privati. Il CNAO opererà in stretto collegamento con altri Istituti ed Ospedali per un efficace screening dei pazienti, grazie allo scambio d’informazioni multimediali tramite una rete che collegherà il CNAO agli altri centri. In questo modo, esso costituirà anche un fattore di crescita e formazione professionale per i radioterapisti italiani”.
“L'impatto del CNAO sulla realtà locale sarà importante anche a livello di occupazione – sottolinea il dottor Borloni – il personale necessario è di circa 120 unità, di cui la maggior parte (80) appartenenti al dipartimento medico (25 fisici). Il personale del dipartimento di fisica avrà competenze specifiche nel funzionamento di acceleratori di particelle che potranno integrarsi facilmente con altre strutture di ricerca e sviluppo di tecnologie utilizzanti fasci di particelle ad alta energia”. Il personale del CNAO sarà sicuramente una minima parte di quello coinvolto nelle attività generate sul territorio dalla presenza del centro. Infatti la presenza di circa 3.500 pazienti per circa 20.000 sedute all'anno, durante le varie fasi del trattamento, genereranno un indotto molto importante per l'economia locale.

L’importanza della collaborazione
Nel 2001 i promotori dei cinque centri di adroterapia con ioni carbonio di Lione, Heidelberg, Stoccolma, Vienna e del CNAO, i dirigenti dell'ESTRO (la Società Europea di Radioterapia), dell'EORTC (la Società Europea che si occupa di tutti i protocolli di terapia oncologica), il CERN e il GSI decisero di collaborare nella pianificazione e nell'uso dell'adroterapia con ioni carbonio lanciando il progetto ENLIGHT, ossia European Networkfor Research in Light Ion Therapy. Lo scopo finale è il coordinamento delle attività cliniche e la riduzione dei costi dei futuri centri europei di terapia con fasci di ioni.
Questa collaborazione tra i progetti europei potrebbe portare anche al coinvolgimento di importanti industrie europee, attirate dalla possibilità di costruire componenti in serie per più centri. Questa prospettiva rende ancora più convincente la fattibilità del CNAO e aumenta l'interesse dell’industria italiana a questa iniziativa.

Il trattamento con ioni carbonio
L'impiego clinico degli ioni appare indicato nei tumori più radioresistenti, tra i quali: i sarcomi, i carcinomi del polmone e del pancreas, l'epatocarcinoma e il carcinoma anaplastico della tiroide, e anche alcuni tumori del distretto cervicocefalico (parotide, melanomi della mucosa, seni paranasali). In queste patologie gli ioni possono essere impiegati, in via esclusiva, o per una parte o al termine di un trattamento radioterapico convenzionale.
Si tratta globalmente di un numero rilevante di pazienti, dei quali si ritiene che oltre 3.000 per anno possano essere trattati presso il Centro Nazionale.

Il trattamento con protoni
Le patologie elettive per il trattamento con protoni (melanoma uveale, retinoblastoma dell'età pediatrica, cordoma, condrosarcoma e meningioma della base cranica, tumori paraspinali) sono circa 1.900 all'anno, dei quali una percentuale di poco inferiore al 50 per cento ha in questa terapia il miglior trattamento possibile. Il numero totale di pazienti che necessitano, con priorità assoluta, di essere sottoposti a trattamento con protoni è quindi di circa 900. Esiste poi un gruppo di altre patologie tumorali per le quali è altamente probabile che un aumentato controllo locale possa portare a più alte percentuali di guarigione. Tra queste patologie si possono annoverae le neoplasie cerebrali, alcuni tumori del distretto cervicocefalico, i carcinomi dell'esofago, della prostata, del retto e dell'apparato ginecologico. A queste vanno aggiunte alcune malattie non oncologiche, quali le malformazioni arterovenose cerebrali, gli adenomi ipofisari o la degenerazione maculare della retina, che hanno dimostrato di trarre beneficio da un trattamento con protoni.

La Fondazione TERA
TERA è acronimo di “TErapia con Radiazioni Adroniche”.
Si tratta di una Fondazione che ha come scopo lo sviluppo, in Italia e all’estero, delle tecniche di radioterapia basate sull’uso di particelle adroniche e, più in generale, delle applicazioni della fisica e dell’informatica alla medicina e alla biologia.
Per maggiori informazioni sui centri di adroterapia è possibile rivolgersi al0la Fondazione TERA
Via G. Puccini, 11 - 28100 Novara - Italia
Tel. 0321.32000 Fax 0321.32090
oppure al sito Internet www.tera.it

Fondazione CNAO - Consiglio d’indirizzo
E. Borloni: Policlinico Ospedale Maggiore Presidente
G. Arbosti: Istituto Nazionale Neurologico C.Besta Vice-Presidente
G. Azzaretti: Policlinico San Matteo Consigliere
M. Bono: Istituto Europeo di Oncologia Consigliere
E. Borgonovi: Fondazione TERA Consigliere
Comitato tecnico-scientifico
E. Solcia: Policlinico San Matteo Direttore
F. Bonino: Policlinico Ospedale Maggiore
G. Cascinelli: Istituto Nazionale dei Tumori
F. Cognetti: Istituto Regina Elena
S. Di Donato: Istituto Nazionale Neurologico C. Besta
L. Magno: Oncologo Radioterapista
R. Orecchia: Università di Milano,
Istituto Europeo di Oncologia e Fondazione TERA
D. Schiffer: Ospedale Molinette
U. Veronesi: Istituto Europeo di Oncologia
L. Lamberti: Segretario Generale

Come raggiungere l’Ospedale San Matteo di Pavia
In auto
il Policlinico è indicato con segnaletica a ogni ingresso della città.
Per chi viene dall’autostrada Milano-Genova, uscire a Bereguardo e seguire le indicazioni.
Per chi viene dall’autostrada Brescia-Torino, uscire a Broni-Stradella oppure a Casteggio e seguire le indicazioni.
Attenzione. Non è consentito l’ingresso delle auto private in Ospedale. C’è un parcheggio, riservato e gratuito, dietro l’ospedale (lato ovest) collegato con l’interno tramite un servizio di bus navetta (fermata n°8). Si può raggiungere la divisione anche a piedi (circa 200 metri).
In bus – linee ASM: numeri 3, 5, 8.
Fermata A all’ingresso principale di Piazzale Golgi: si può proseguire la corsa con lo stesso biglietto all’interno dell’ospedale con il bus-navetta (fermata 8).
Fermata B all’ingresso laterale ovest di via Taramelli: si prosegue a piedi per circa 350 metri.

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