Molto più di un riferimento
(CRO di Aviano)

Monica Melotti, N. 5 maggio 1998

Il Centro di Riferimento Oncologico (Cro) di Aviano è un imponente edificio immerso nel verde delle vallate del Friuli Venezia Giulia. La moderna struttura offre diversi servizi facenti capo a reparti perfettamente integrati, che danno al paziente oncologico una completa assistenza diagnostica e terapeutica.
Il Cro focalizza la sua attenzione soprattutto sulla ricerca e infatti sono diversi i progetti scientifici che ha in corso. le nuove tecnologie richiedono competenze multidisciplinari (biologia, epidemiologia ecc.) e un'intensa interazione. Le conoscenza acquisite devono poi essere trasferite all'applicazione clinica, al Servizio sanitario nazionale. E il trasferimento di questi risultati è l'obbiettivo principale dell'Istituto di Aviano, che in questo percorso è anche aiutato dall'Agenzia Sanitaria del Friuli Venezia Giulia, il cui compito è indicare piani molto concreti e azioni utili a facilitare tale processo.
Il Cro è il più recente Istituto oncologico di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs) d'Italia, il decreto ministeriale di riconoscimento risale al 1990, ed ha anche il più giovane direttore scientifico, il professor Carbone, 48 anni. Antonino Carbone, dopo aver conseguito la laurea in medicina e chirurgia presso l'Università di Firenze, si è specializzato in oncologia e in anatomia patologica facendo esperienza all'Istituto Nazionale Tumori di Milano e all'Istituto oncologico di Genova. E' membro di diversi gruppi di studio italiani e stranieri ed ha pubblicato circa 350 articoli scientifici. E' al Cro dal 1984, prima come direttore della divisione di Anatomia-patologica, poi dal 1996 come direttore scientifico.
Professor Carbone, come direttore scientifico con cosa si deve quotidianamente scontrare?
"L'aspetto principale da sottolineare è l'assenza nel sistema degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di regole moderne e precise. Tuttavia nutriamo alcune speranze sul fatto che in Parlamento è in discussione un disegno di legge sul riordino degli Istituti che include anche la ridefinizione delle funzioni del direttore scientifico. Allo stato attuale il direttore scientifico ha la responsabilità dei risultati scientifici della ricerca, ma non ha gli strumenti per gestirla. Questo aspetto è alla base delle difficoltà che si incontrano quotidianamente. Inoltre il direttore scientifico è al momento disarmato nel gestire il delicato rapporto tra la ricerca clinica e quella pre-clinica di laboratorio che sono, pur convivendo all'interno della stessa struttura, due mondi molto diversi. Il primo è legato, all'assistenza, l'altro ha radici nella biologia. Collegare questi due universi per fare in modo che la ricerca biomedica abbia una ricaduta sul sistema sanitario nazionale non è per niente facile. La direzione scientifica deve anche coordinare le esigenze delle istituzioni con quelle del singolo ricercatore. Sottolineo che da una parte il ricercatore deve essere libero, ma dall'altra non può tradire certe regole: la sua ricerca non può essere avulsa dalle potenziali applicazioni cliniche; quindi è chiaro che ci sono limitazioni nel rispetto degli obblighi istituzionali. Del resto i finanziamenti in Istituto sono per l'85% erogati dal Servizio Sanitario Regionale, e solo il 15% dal Ministero della Sanità. L'amministratore, il direttore scientifico hanno un'azione ridotta".
La ricerca scientifica italiana come si colloca nel panorama internazionale?
"Sono appena rientrato da Washington dove ho visitato i National Institutes of Health (Nih), la struttura americana analoga agli Irccs, e ho potuto riscontrare due differenze sostanziali. La prima è che tutti questi istituti sono concentrati in un'unica area, a differenza dei nostri che sono disseminati sul territorio. Viene così a crearsi una sorta di cittadella della ricerca dove c'è uno scambio continuo di informazioni e tecnologia, supportato anche dal contatto umano. Il secondo aspetto è che il Nih è interamente pubblico ed è sovvenzionato da cospicui investimenti di capitali, da noi è in parte privato e i capitali sono molto ridotti. Devo però precisare che la qualità dei nostri ricercatori non ha niente da invidiare a quelli stranieri; il punto debole è l'organizzazione della ricerca e il numero limitato dei nostri ricercatori. Parlo con ragione di causa perché prima di essere direttore scientifico io sono un ricercatore professionale e conosco abbastanza bene i problemi della categoria. Incentivare l'istinto della ricerca non è facile quando gli sbocchi sono piuttosto limitati. Manca l'incoraggiamento economico, un giovane ricercatore si ritrova a vivere con borse di studio di durata annuale, mentre la possibilità di avere un contratto, anche a tempo determinato, è piuttosto debole. Il direttore scientifico dovrebbe almeno avere l'autonomia di istituire i contratti di una certa durata, almeno triennali".
Quali sono i progetti del Cro?
"Stiamo realizzando due progetti molto importanti. Il primo, che sarà operativo entro la fine dell'anno, riguarda la realizzazione del nuovo edificio dedicato all'Oncologia sperimentale (esistono già le divisioni di oncologia sperimentale I e II, ndr). Si tratta di un'area di 3000 mq dove svolgere programmi di ricerca di base applicandoli alle patologie tumorali. Il secondo progetto, a cui tengo particolarmente, è la costruzione di un successivo blocco di 2000 mq dove si cureranno i tumori associati all'Aids. Questa è la tappa conclusiva di un percorso iniziato nel 1985, quando avevamo organizzato l'unità assistenziale per le patologie correlate all'Hiv, proseguita nel 1991 con un'unità operativa oncologica. La tappa finale e l'accoglimento di questi pazienti in un unico edificio, pronto nell'estate del '99
La forza del volontariato
A fianco del bianco edificio del Cro, subito dopo l'ingresso, c'è la casa di Via di Natale, una costruzione a tre piani, circondata da un magnifico panorama, al cui interno sono ospitati i pazienti affetti da tumore. Un piano è riservato ai malati terminali o, per meglio dire, i malati in fase avanzata, insensibili alle cure ospedaliere, trattati con un adeguato intervento terapeutico, insieme al sostegno psicologico e alle terapie del dolore. Stiamo parlando di una realtà unica in Italia, voluta fortemente dal suo fondatore, Franco Gallini che nel 1978, insieme ad amici e volontari, ha creato l'associazione di Via Natale, con il preciso intento di istituire una lotta serrata contro il tumore. E così questo movimento popolare ha cominciato a fare un'informazione capillare per sensibilizzare l'opinione pubblica e per stimolare i politici locali. Nel 1981 i primi risultati: la Regione approva una delibera per la costruzione di un centro oncologico regionale. Ma il lavoro dell'infaticabile Gallini continua; con i volontari dell'associazione e alcuni medici organizza serate educative per informare la gente su come si previene il tumore e sui comportamenti corretti da seguire.
Nel I996 il sogno di tanta fatica e determinazione si realizza con l'apertura e la funzionalità della casa di Via di Natale.
Guidati dalla ricerca
Nella grande struttura del Cro c'è la Divisione di oncologia sperimentale 2, diretta dal prof. Alfonso Colombatti, che svolge importanti programmi di ricerca di base ed applicata nell'ambito di biologia e patologia cellulare e molecolare, modelli neoplastici e preneoplastici umani, tecnologie cellulari e applicazioni innovative, interagendo con diversi gruppi di studio Italiani e stranieri. Del resto le moderne tecnologie e le banche dati permettono di acquisire chiarimenti nell'arco di breve tempo. Il professor Colombatti, noto ricercatore internazionale, ci parla degli ultimi traguardi raggiunti dal suo gruppo nella terapia dei tumori. "Premetto che i gruppi di ricerca di base presenti negli Irccs svolgono un tipo di attività che richiede tempi piuttosto lunghi. Ad Aviano, il nostro gruppo di ricerca è impegnato da diversi anni in ricerche che riguardano la biologia delle cellule tumorali. In particolare ci stiamo occupando dell'interazione fra le cellule tumorali e i componenti del connettivo (dove sono immerse le cellule dei nostri organi). Per comprendere questo tipo di rapporto dobbiamo conoscere i componenti del tessuto connettivo e identificarne dei nuovi). La differenza tra un tessuto normale ed uno neoplastico è la seguente: il primo, avendo un'interazione controllata con il connettivo, rimane sempre in un determinato posto, così che la sua direzione è da sotto a sopra; mentre il tessuto tumorale cambia direzione, fa un percorso inverso, da sopra a sotto, diretto verso l'interno, e le sue cellule rilasciano sostanze che danneggiano il connettivo. Il nostro intento è comprendere come funziona questo passaggio dalla cellula benigna immobile alla maligna in movimento. Per questo scomponiamo le molecole con l'aiuto della biologia molecolare e ne ricostruiamo la sequenza, studiando anche i componenti del tessuto connettivo che svolgono diverse funzioni. In pratica viene valutato il comportamento biologico della cellula neoplastica e cerchiamo di comprendere attraverso quali meccanismi queste cellule si muovono, il perché emigrano verso i vasi sanguigni. Il tutto viene studiato in vitro".
"Vorrei inoltre precisare che il nostro sistema di studio è innovativo, non richiede l'uso di sostanze radioattive, come invece avviene di solito, e così nessuno corre dei rischi. Il fine di questa ricerca, che ci sta impegnando da diversi anni, è di riuscire a bloccare il passaggio delle cellule neoplastiche attraverso i tessuti. Ma la nostra ricerca è solo un piccolo tassello nell'universo dei ricercatori, infatti gli studi si esplicano in diversi campi da quello farmacologico a quello immunologico".
E per debellare il tumore?
"Per quanto riguarda la chemioterapia, penso che abbia raggiunto il suo livello massimo, la nuova frontiera è rappresentata dai farmaci antitumorali e dalle terapie geniche, che però hanno bisogno di anni prima di essere messi a punto. Ogni giorno la ricerca raggiunge dei risultati, ma con cautela; ci si muove a piccoli passi, in Italia però c'è un aggravante: l'apparato burocratico è paralizzante e perdiamo un sacco di tempo a compilare moduli".
Fin dalla nascita, avvenuta nel 1984, il C.R.O. si è contraddistinto per la continua ricerca di integrazione dei due versanti, sperimentale e clinico-applicativo, su cui basa la propria attività. Il Centro diviene Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico con Decreto Interministeriale del 31 luglio 1990. Attualmente l'Istituto attraversa una fase di ulteriore ampliamento che ha visto l'attivazione nel 1994 della Divisione di Oncologia Radioterapica, in precedenza presso l'Ospedale Civile di Pordenone ed è in atto il completamento dei nuovi laboratori delle Divisioni Sperimentali e la Risonanza Magnetica Nucleare. Il CRO ha varato nel 1992 un Programma di Formazione per medici e ricercatori provenienti dai Paesi dell'Est europeo basato sull'assegnazione di borse di studio da fruirsi presso le Divisioni e servizi dell'istituto. Il programma è attualmente in fase di ulteriore sviluppo.

RELAZIONI INTERNAZIONALI
Il C.R.O. collabora attivamente con:

European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC),
European Society for Medical Oncology (ESMO)

European Organization of Cancer Institutes (EOCI).
European Organization for Cooperation on Cancer Prevention Studies (ECP),
International Union Against Cancer (UICC)
International Breast Cancer Study Group (IBCSG)

Cancro e terza-età
Il problema delle forme tumorali negli anziani sta acquisendo sempre più importanza. Del resto l'aspettativa di vita è aumentata, la donna vive in media fino agli 82 anni, l'uomo una decina di anni in meno. E nell'Unione Europea, nel 2010, ci saranno 63 milioni di anziani, con l'Italia in testa come longevità. Ma quali sono i tumori che colpiscono maggiormente gli anziani? Qual è la terapia migliore dopo i 70 anni? Ce ne parla il professor Umberto Tirelli (nella foto), primario della divisione di Oncologia medica A all'Istituto di Aviano, docente della scuola di Specialità oncologiche dell'Università di Udine e noto ricercatore internazionale in campo oncologico. L'età media é cresciuta notevolmente, ma più si invecchia più si accumulano gli effetti cancerogeni della nostra esistenza, vale a dire il fumo, gli additivi alimentari e soprattutto si registra un calo delle difese immunitarie. Fino a poco tempo fa le ricerche in campo oncologico erano compiute sostanzialmente sui giovani, un'età media tra i 40 ai 50 anni, e si ignorava completamente la tipologia degli anziani, che non venivano inseriti negli studi clinici. Addirittura in Svezia le persone con più 70 anni affette da tumore non venivano più sottoposte a chemioterapia; e certi trattamenti costosi, per esempio i fattori di crescita del midollo emopoietico erano riservati soltanto ai giovani. Per fortuna oggi le cose sono cambiate, le ricerche si stanno concentrando anche su pazienti di oltre 70 anni. Insomma, l'universo anziani acquisisce sempre più centralità. Del resto, ogni anno in Italia abbiamo 225 mila nuovi casi di tumori dopo i 60 anni, pertanto si può asserire che le neoplasie sono malattie tipiche dell'anziano. Nell'uomo il tumore più frequente è quello del polmone, ma se consideriamo soltanto i pazienti di oltre 70 anni di età, il tumore della prostata la fa da padrone; la donna invece si, ammala con più frequenza di tumore al seno anche nella terza età. Inoltre, in uomini e donne anziani sono molto più assidui che non nei giovani i linfomi maligni, tipici tumori che aumentano quando le difese immunitarie sono calate. La strategia migliore con gli anziani è ottenere il risultato migliore con i trattamenti a disposizione, e i trattamenti dovrebbero essere simili a quelli riservati ai più giovani. Lo scopo è guarire la neoplasia, oppure controllarla con i diversi trattamenti a disposizione: chirurgia radio e chemioterapia. Tenuto conto che l'attesa di vita pur potendo essere ancora elevata non è quello di un trentenne, il trattamento è modellato su questa esigenza. Bisogna somministrare farmaci meno tossici, proprio per diminuire gli effetti collaterali a danno del cuore e midollo osseo in particolare. Va poi considerata la qualità della vita del paziente anziano, in particolare attraverso il controllo del dolore, da ricercare con maggiore attenzione rispetto a quanto è nella prassi. Purtroppo in Italia rispetto agli altri paesi industrializzati, si fa ancora poco per curare il dolore che accompagna patologie gravi come il cancro. È necessaria un maggiore considerazione nei confronti di nutrizione parenterale e terapie palliative come la psiconcologia in grado di fornire importanti apporti al malato sottoposto a trattamenti debilitanti. In questo modello di cura al reparto tradizionale andrebbero affiancate l'assistenza domiciliare e l'hospice ".

La battaglia contro i tumori correlati all'AIDS
Il trattamento dei tumori maligni in pazienti con infezione da Hiv è una delle sfide più difficili che il clinico si trova ad affrontare. Il professor Umberto Tirelli e il suo gruppo sono tra i ricercatori che più hanno contribuito al miglioramento delle conoscenze in questo ambito. Negli ultimi anni si sono raggiunti traguardi importanti: le neoplasie correlate all'infezione Hiv sono diminuite, è calato il numero dei casi di Aids conclamato. "Questi successi sono prima di tutto da attribuirsi all'introduzione della terapia di combinazione triplice, molto efficace che ha apportato un significativo miglioramento della terapia dell'Hiv e dell'Aids conclamato spiega Tirelli - Probabilmente però il prolungamento della sopravvivenza esporrà i pazienti ad un maggior rischio per altri tumori associati, per esempio, al fumo, alcol o ad altri virus spesso presenti in questi pazienti, come quelli dell'epatite B e C. La strategia attuale è associare il trattamento migliore contro l'infezione da Hiv sottostante con la terapia triplice, con la chemioterapia per controllare per esempio i linfomi maligni o sarcoma di Kaposi. Dobbiamo migliorare le nostre conoscenze sulle interazioni fra i farmaci antiretrovirali e i chemioterapici, ma sostanzialmente sembrerebbe che la combinazione di questi trattamenti sia fattibile. Inoltre vi sono complicanze infettive ed ematologiche che si riscontrano in associazione alla chemioterapia e che si assommano al danno immunologico già presente a causa dell'Hiv del paziente. Per questo la terapia dei tumori in pazienti affetti da infezione da Hiv è al centro della nostra ricerca e grazie alla collaborazione con numerosi centri Italiani e stranieri di malattie infettive e di oncologia abbiamo trattato oltre 500 linfomi maligni in uno studio clinico ancora in atto. Il nostro centro ha in cura oltre 100 malati e segue circa 800 siero-positivi provenienti dalla nostra regione e dal resto del paese. Inoltre, da diversi anni abbiamo attivato una valida assistenza domiciliare, con un'équipe medica e infermieristica della Divisione di Oncologia Medica e AIDS"

Indirizzi utili:
Centro di Riferimento Oncologico di Aviano
Via Pedemontana Occidentale, 12
33081 Aviano (PN)
tel. 0434/659111 fax. 652182
Direzione scientifica: 65 92 82
Direzione sanitaria: 65 93 26
Div. di Oncologia medica: 659306
Div. di Oncologia medica e Aids: 659284
Div. Oncologia radioterapica: 659525
Div. Oncologia Sperimentale 1: 659435
Div. Oncologia Sperimentale 2: 659235
Prevenzione Oncologica: 659453

Attività clinica nel 1995:

Posti letto 150
Esami cito-istopatologici 58.704
Giornate di degenza 32.803
Esami radiologici 35.123

Degenza media (giorni) 7,5
Esami radioisotopici 10.365
Interventi chirurgici 1.550
Esami endoscopici 3.064
Visite ambulatoriali 57.540
Prestazioni di radioterapia 97.758
Analisi laboratoristiche 752.889

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