Nuove tecniche d’avanguardia

Annalisa Cretella, N. 5 maggio 2003

Tante luci e qualche ombra sulla radioterapia in Italia. Dall’esame dell’attuale situazione, il bilancio è soddisfacente secondo gli esperti. È quanto è emerso dall’approfondito censimento dell’attività radioterapica di ogni regione italiana nell’anno 2002, realizzato per la prima volta on-line, dall’Associazione italiana per la radioterapia oncologica, l’Airo, e presentato durante la sua prima conferenza nazionale, il mese scorso a Milano.
Veniamo ad alcuni dati interessanti, che danno una dimensione dei progressi fatti nel settore. A illustrarli è stato il professor Roberto Orecchia, presidente dell’Associazione, ricordando che saranno consultabili anche sul sito dell’Airo.
“Sono 138 i centri di radioterapia dislocati su tutto il territorio nazionale (una cifra considerevole) in cui sono stati trattati lo scorso anno ben 110 mila pazienti” ha detto il professor Orecchia. Secondo i dati raccolti nel censimento “la situazione rispetto al quinquennio 1993-98 è notevolmente migliorata – assicura il professor Orecchia –. È vero che nel 2002 quasi 15 mila pazienti non hanno potuto essere trattati, cioè o non sono stati curati nel modo adeguato oppure sono emigrati in centri esteri, ma è altrettanto vero che i 138 centri attivi oggi, nel 1995 erano solo 96, e che regioni come la Lombardia, in sette anni sono passate da 14 a 24 centri, la Campania da 5 a 13, il Lazio da 6 a 17”. E le zone di luce si allargano: comprendono anche la distribuzione dei servizi. “Attualmente la regione più dotata è la Liguria con 1 centro ogni 270 mila abitanti – continua Orecchia – seguita a ruota dall’Umbria, con 1 centro ogni 280 mila abitanti, e poi il Lazio, l’Abruzzo, e il Molise, circa 1 su 320 mila. Chiude questa classifica il Trentino con 1 centro su 943 mila abitanti. Certo l’obiettivo di coprire uniformemente il fabbisogno di cure è ancora lontano. Ma gli investimenti vanno in questa direzione”. Di sicuro la radioterapia italiana risponde sempre meglio alla crescente domanda di cure dei malati di cancro ma ci sono ancora problemi importanti da affrontare. Tra questi, ha sottolineato nella sua relazione il presidente dell’Airo, il mancato adeguamento tecnologico delle attrezzature: “in Italia è altissima la percentuale dei macchinari obsoleti, arriva al 30 per cento, molti risalgono a 13 o addirittura 15 anni fa, e poi c’è da affrontare l’insufficiente investimento nelle metodiche d’avanguardia, la lungaggine delle liste di attesa”. Dal censimento emerge anche che lo sviluppo di nuovi centri al sud non ha frenato la fuga di pazienti verso le strutture del Nord. D’altra parte nel Sud Italia, su 34 mila pazienti “attesi” (si definiscono così i pazienti che ci si aspetta di dover curare con la radioterapia), solo 19 mila sono stati curati in quelle regioni, mentre il centro Italia ha trattato 24 mila dei 29 mila malati attesi. La maggior parte dei pazienti del centro-sud continua a farsi curare nelle strutture del Nord o all’estero, affrontando costi e disagi notevoli. Il problema in questi casi è duplice: si tratta sia di risolvere la cronica mancanza di macchinari, sia di utilizzare appieno quelli esistenti. Detto questo – assicura il professore – la radioterapia italiana è comunque scientificamente all’avanguardia. E conclude “I nostri studi clinici sulle metodiche innovative, come la radioterapia introperatoria per il tumore del seno, la radiochirurgia stereotassica per le lesioni tumorali iniziali o la radioterapia conformazionale per il tumore intracapsulare della prostata, o ancora la protonterapia, sono al centro dell’attenzione internazionale”.
La radioterapia intra-operatoria (Iort)
Una tecnica che sta dando ottimi risultati e notevoli vantaggi per i pazienti è la radioterapia intra-operatoria (Intra operative radiation therapy, Iort). Questo tipo di cura consiste nella concentrazione di una dose molto elevata di radiazioni direttamente sul tumore al momento dell’intervento chirurgico. In questo modo il fascio di radiazioni arriva direttamente sul tumore. Si tratta di una tecnica che rientra nell’orientamento dell’oncologia che va verso trattamenti sempre più conservativi che si pongono l’obiettivo di raggiungere oltre a un buon risultato clinico anche quello di preservare la qualità della vita. Può essere utilizzata nella cura dei tumori della mammella, quelli rettali, gastrici, ginecologici, ed è indicata anche per i tumori del polmone, della vescica, dei sarcomi ossei e dei tessuti molli. Alla conferenza dell’Airo, ne ha parlato il professor Valentini, segretario dell’International Society of Iort. Che ha spiegato che la particolarità di questa tecnica sta nella possibilità di vedere e intervenire direttamente sul bersaglio da colpire, con una precisione massima nella somministrazione del fascio di radiazioni. Una precisione che permette di salvaguardare durante l’intervento i tessuti sani mobili circostanti dalle radiazioni. Spostandoli dalla traiettoria. La Iort prevede un’unica seduta e, in genere, è preceduta o seguita da una radioterapia a fasci esterni. Questa metodologia può anche essere usata come unico trattamento radioterapico in neoplasie iniziali di piccolo volume. Un vantaggio fondamentale per il paziente è la durata ridotta del trattamento con radioterapia esterna, che passa da sei a quattro settimane, e che addirittura, nel caso del tumore della mammella, è del tutto esclusa. I progressi maggiori sono stati fatti proprio nel campo del tumore del seno, per il trattamento del quale viene da poco utilizzato un nuovo apparecchio. In questi ultimi anni la tecnologia ha dato impulso all’utilizzo della Iort, grazie al brevetto dell’acceleratore lineare mobile dotato di braccio direzionabile, che permette di non spostare il paziente dalla sala operatoria al bunker di radioterapia dopo l’intervento chirurgico. Come ancora oggi accade in alcuni centri. Gli studi clinici italiani per il trattamento del tumore del seno con la Iort, sono stati presi come modello da centri all’avanguardia nel mondo, come il National Cancer Institute negli Stati Uniti.
Secondo il relatore, “la Iort si pone l’obiettivo di aumentare l’efficacia dell’associazione fra chirurgia e radioterapia: mediante il potenziamento della chirurgia, perché rende l’intervento più radicale, mediante il potenziamento della radioterapia, perché permette di raggiungere livelli di dose impossibili con la sola irradiazione esterna post-operatoria, mediante il potenziamento della combinazione terapeutica perché la precocità dell’irradiazione può evitare la crescita tumorale nell’intervallo fra chirurgia e radioterapia post-operatoria”.
La radioterapia 3D conformazionale (3D-CRT)
Un’altra tecnica radioterapica molto all’avanguardia è la 3D-CRT, che permette di irradiare con grande precisione l’organo malato, seguendo esattamente i contorni della massa tumorale, senza danneggiare i tessuti circostanti. E tutto questo utilizzando dosi altissime di radiazioni. L’esclusione delle cellule sane dal fascio radiante, permette di aumentare di oltre il 20 per cento le dosi di raggi concentrati sul tumore, rispetto alla radioterapia tradizionale.
Quali sono le patologie tumorali per le quali è indicata questa terapia? Il suo campo ottimale di applicazione sono i tumori intracapsulari della prostata. La percentuale delle guarigioni è superiore al 90 per cento e inoltre permette al paziente di conservare l’organo e le sue funzionalità, il rischio di incontinenza è ridotto a zero e il rischio di impotenza al 20 per cento. La tecnica 3D-CRT è comunque una valida alternativa alla chirurgia anche per altri tumori molto localizzati, come i carcinomi del polmone e alcune sedi del distretto rinocefalico. Ecco come funziona: la procedura inizia con l’acquisizione tramite Tac di immagini bidimensionali dell’area da trattare. Il passaggio successivo è affidato a un software sofisticato che rende queste immagini tridimensionali, mostrando anche volumetricamente la massa neoplastica sulla quale intervenire e i rapporti anatomici rispetto agli organi circostanti. A questo punto si possono confrontare piani di trattamento diversi e si può pianificare in modo virtuale il trattamento ottimale, modellando il campo radioattivo sulla forma del bersaglio con precisione millimetrica. Grazie alla radioterapia conformazionale si sono ottenuti nei centri che la impiegano risultati che migliorano i tassi di controllo locale del 20-25 per cento e miglioramenti dei tassi di sopravvivenza per l’adenocarcinoma della prostata del 10-15 per cento a 5 e 7 anni.
Sebbene poi la 3D-CRT sia già una tecnica molto avanzata, si sta affermando una sua versione ancora più evoluta: si chiama Radioterapia ad Intensità Modulata (IMRT).
“L’obiettivo di aumentare ancora la dose di radiazioni sul tumore con il massimo risparmio degli organi a rischio – ha spiegato, nella sua relazione sulla IMRT, il professor Pietro Gabriele, direttore U.O.A. di Radioterapia dell’Istituto per la ricerca e cura del cancro di Candiolo, a Torino, nonché Coordinatore del gruppo di ricerca dell’Airo per l’IMRT – è possibile soltanto sovvertendo il modo di procedere grazie al metodo della “pianificazione inversa” (inverse planning) che sta alla base della radioterapia con intensità modulata”. Ecco come funziona: “In questo caso non è più il fisico medico che attua il piano di cura in modo automatico, dopo che il medico ha disposto i campi di trattamento (così come avviene per la radioterapia conformazionale), ma è il medico che dà al fisico i “limiti” di dose sia per la massa neoplastica, sia per gli organi a rischio. E il fisico dal canto suo lancia il programma per il piano di trattamento, che subirà una serie di ottimizzazioni successive. Dopo che il piano di cura è stato approvato vengono eseguiti vari controlli e il trattamento vero e proprio”. I dati raccolti fino a oggi sulla terapia con IMRT sono molto incoraggianti: “È stato possibile aumentare le dosi di radioterapia per il trattamento dell’adenocarcinoma della prostata e per i tumori polmonari – ha affermato il professor Gabriele –. E i tassi di controllo locale sono rispettivamente aumentati del 10 e del 15 per cento”.
La radiochirurgia stereotassica
La radiochirurgia stereotassica è una tecnica che sta riscuotendo notevole interesse. È nata in Svezia nel ’75 per il trattamento di metastasi cerebrali, ma si sta diffondendo anche nel nostro Paese, dove viene eseguita da sette centri (Torino, Milano, Monza, Bologna, Firenze, Napoli, Catania). Per radiochirurgia si intende una forma particolare di radioterapia che consente di erogare una dose singola di radiazioni a un bersaglio di dimensione limitatissima, di 2, massimo 3 centimetri, e al tempo stesso di salvaguardare gli organi sani circostanti. Questa tecnica si basa sull’uso di un “casco”, fissato sulla testa del paziente, dotato di un sistema di localizzazione grazie al quale viene individuato con grande esattezza il punto da trattare. La media di errore è bassissima, inferiore a 1 millimetro. Il suo utilizzo ha riguardato inizialmente le patologie tumorali a carico del cervello, e solo recentemente questa tecnica è stata applicata a lesioni esterne al cranio, venendo definita radiochirurgia corporea (radiosurgery body).
Il motivo per cui fino a oggi si preferiva usare la radiochirugia stereotassica per le sedi craniche è dovuto semplicemente all’assenza di movimenti delle strutture da trattare e alla possibilità di usare il casco come sistema di “bloccaggio”. Ma la recente disponibilità di utilizzare strumenti meno rigidi (come per esempio materassini modellabili sotto vuoto, maschere body termoplastiche) per l’immobilizzazione del paziente, hanno consentito di applicare questa tecnica anche a tumori del polmone, fegato, pancreas, rene, ma anche masse diverse in sede addominale o pelvica.
Il principale vantaggio della radiochirurgia corporea è quello di irradiare lesioni difficilmente raggiungibili con le metodiche convenzionali, con una durata del ciclo terapeutico molto breve: al massimo una settimana. Le dimensioni delle lesioni da trattare devono essere limitate, non possono superare i 5 centimetri di diametro.
E la presenza di malattia diffusa con più di due o tre sedi interessate rappresenta un limite all’utilizzo di questa terapia. In queste circostanze infatti il ruolo della radiochirurgia può essere solo palliativo, per ottenere la scomparsa del dolore o di altri sintomi.
L’adroterapia
L’adroterapia, ossia la terapia con adroni, è una delle tecniche all’avanguardia, a cui è stato dedicato ampio spazio alla conferenza Airo, e durante la quale è stato illustrato il progetto CNAO, Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica, che prevede l’apertura di un grande centro di adroterapia a Pavia entro il 2007 (al momento in Italia ne esiste già uno a Catania, ma utilizza solo una forma di adroterapia limitata al trattamento dei melanomi oculari). Questa moderna tecnica utilizza particelle adroniche, ossia il protone e il neutrone, per ottenere il controllo locale dei tumori. A differenza della radioterapia tradizionale che usa fasci di elettroni o di raggi X.
Quali sono i vantaggi di usare questi adroni così elettricamente carichi è stato spiegato dai professori Borloni e Rossi. “Essendo i protoni e gli ioni particelle pesanti ed elettricamente cariche, a differenza dai raggi X, penetrano nei tessuti senza deviare molto dalla direzione iniziale e depositano gran parte della loro energia alla fine del percorso”. Questo consente anche di preservare al meglio i tessuti sani circostanti. Per questi motivi, l’adroterapia è particolarmente indicata per i tumori dell’occhio, del cervello, delle ghiandole salivari, della spina dorsale, della prostata, dell’utero, e in generale di tutti quei tumori localizzati in prossimità di organi critici. I risultati ottenuti fino a oggi con questa nuova tecnica sono molto incoraggianti. Una casistica positiva arriva dai centri giapponesi di Chiba e Hyogo, dove sono stati trattati con ioni carbonio circa 1500 pazienti, e da altri due centri europei, in Germania (dove i radioterapisti di Heidelberg hanno irradiato 150 malati) e in Svizzera (qui al PSI di Villigen, la tecnica con protoni è stata utilizzata su un centinaio di pazienti). Queste esperienze hanno dimostrato un’efficacia terapeutica anche nel trattamento di tumori a grande diffusione e attualmente a scarsa possibilità terapeutica, come i tumori del polmone.

Centri Iort in Italia

• Azienda ospedaliera Asl 3 Lanciano-Vasto
  Via Silvio Spaventa, 37 - 66034 Lanciano
  Tel. 0872.7031 Fax 0872.46189
• Azienda ospedaliera Bianchi Melacrino Morelli Reggio Calabria
  Numero verde – servizio prenotazione esami: 800 33 66 11
  e-mail: info@azienda.ospedaliera.unirc.it
• Azienda ospedaliera di Parma
  Numero verde – servizio prenotazione esami: 800 21 99 78
  www.ao.pr.it
• Centro di riferimento oncologico di Aviano
  Via Pedemontana Occidentale, 12 - 33081 Aviano (PN)
  Tel. 0434.659111 Fax 0434.652182
• Policlinico Gemelli, Roma
  L.go Gemelli, 8 - 00161 Roma
  Tel. 06.30151 (centralino)
• Ospedale San Pietro Fatebenefratelli
  Via Cassia, 600 - Roma
  Tel. 06.33553534
• Ospedale San Filippo Neri
  Piazza S. Maria della Pietà - 00135 Roma
  Tel. 06.33062801
• Istituto Regina Elena
  V.le Regina Elena, 299 - Roma
  Tel. 06.49851
• Istituto Europeo di Oncologia (IEO), Milano
  Via Ripamonti, 435 - 20141 Milano
  Tel. 02.574891(centralino); 02.57489001 (informazioni e prenotazione visite ed esami)
  www.ieo.it
• Ospedale San Raffaele
  via Olgettina, 60 - 20132 Milano
  Tel. 02.26431 (centralino) Fax 02.26432482
• Ospedale oncologico,
  Via S. F. Hahnemann, 209 - 70126 Bari
  Tel. 080.5555111 (centralino) Fax 080.5555119
  www.oncologico.bari.it
• Azienda Usl 9 di Grosseto
  Via Cimabue, 109 - 58100 Grosseto
  Tel. 0564.485551 (centralino) Fax 0564.485962
• Azienda ospedaliera pisana
  Via Zamenhof, 1 56127 Pisa
  Tel. 050.996111
• Ospedale Santa Chiara di Trento
  L.go Medaglie d'Oro, 9 - 38100 Trento
  Tel. 0461.903111 - Fax. 0461.903462
  www.aziendasanitaria.trentino.it
• Ospedale Maggiore
  Piazzale A. Stefani, 1 - 37126 Verona
  Tel. 045.8072688-8072528 - Fax 045.8073129
• Ospedale San Bortolo
  Viale Rodolfi, 4
  36100 Vicenza
  Tel. 0444.993650-993867-671410 - Fax 0444.920693

Elenco dei centri che effettuano il trattamento con radioterapia a intensità modulata (IMRt).

• Ospedale Santa Maria Nuova
  Viale Risorgimento, 80 - 42100 Reggio Emilia
  Tel. 0522.296929 - Fax 0522.296266
• Istituto per la ricerca e cura del cancro di Candiolo
  Strada Provinciale 142, Km. 3.95 - 10060 Candiolo (To)
  Tel. 011.9933111 Fax 011.9933.225
• Istituto Regina Elena
  V.le Regina Elena, 299 - Roma
  Tel. 06.49851
• Ospedale San Bortolo
  Via Rodolfi - 36100 Vicenza
  Tel. 0444.993574
• Policlinico Careggi - Università di Firenze
  Viale Morgagni 85 Zona Le Panche - Firenze
  Tel. 055.4277790 Fax 055.4277791-4279502

In questi centri sono stati trattati dal 2000 sino al marzo 2003, 127 pazienti (59 carcinomi della testa e del collo; 33 casi di adenocarcinoma della prostata; 11 di tumore alla mammella; 24 patologie rare).
Per saperne di più: Associazione italiana per la radioterapia oncologica – Airo www.radioterapiaitalia.it

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