È di scena l’urologia

Dario Vascellaro, N. 5 maggio 2003

Le più frequenti neoplasie dell’apparato urinario sono, nell’ordine, il tumore della prostata, il tumore della vescica, il tumore del rene. Il tumore della prostata è il più frequente tumore maligno nell’uomo. Circa il 33 per cento dei soggetti con età superiore a 50 anni presenta segni istologici di questa patologia e la percentuale aumenta con l’avanzare dell’età. Il tumore della vescica è per frequenza al quarto posto nell’uomo e all’ottavo nella donna fra tutti i tumori maligni. Il tumore del rene rappresenta il 3 per cento di tutti i tumori maligni nell’adulto e il fumo di sigaretta è il solo fattore di rischio accertato.
Dei tumori dell’apparato urinario e delle più recenti terapie per combatterli, abbiamo parlato con il professor Bruno Rovereto, primario della Divisione di Urologia del Policlinico San Matteo di Pavia.
L’incidenza dei tumori dell’apparato urinario è in aumento?
«Con la sensibilizzazione della popolazione e dei medici noi vediamo abbastanza frequentemente questo tipo di tumori e, a differenza di una volta, riusciamo a evidenziare più pazienti con questa patologia, ma soprattutto in una fase più precoce. L’ecografia, in particolare per quel che riguarda il tumore del rene, ci ha aiutato molto nell’individuare casi di tumore renale prima che questi dessero manifestazione clinica, cioè ematuria, dolore al fianco, febbre. In genere questi tumori oggi si individuano a uno stadio più precoce rispetto a prima, quindi sono maggiormente suscettibili di chirugia conservativa. Questo vale ancor di più per il tumore della prostata per il quale abbiamo un marcatore, il Psa (Prostatic specific antigen), una glicoproteina prodotta dalla prostata stessa.
I medici di base dovrebbero routinariamente, per pazienti oltre i 50 anni, consigliare la determinazione del Psa e l’esplorazione rettale. Questi due esami insieme danno un’affidabilità maggiore che può essere ulteriormente aumentata dall’utilizzo di un’ecografia transrettale o dal ricorso alla biopsia prostatica, quella che chiamiamo mapping (mappaggio della prostata, con prelievi multipli random della prostata stessa). In fase precoce il tumore della prostata può essere suscettibile di trattamento chirurgico o radiante».
Quale tipo di popolazione è soggetta a questi tipi di tumore?
«La popolazione è quella dei maschi di età superiore ai cinquant’anni, laddove è bene precisare che il rischio di tumori della prostata raddoppia in coloro che hanno avuto un fratello o un genitore affetti dalla neoplasia. Queste persone dovrebbero cominciare il controllo del Psa e le visite prima dei cinquant’anni. Tra i sessantacinque e i settant’anni invece si registra il periodo di massima incidenza. Nell’età più avanzata, questo ce lo dicono i referti autoptici, si vede anche che molte persone morte per altra causa avevano un cancro alla prostata che non aveva dato manifestazioni.
Per quanto riguarda il tumore della vescica, i maggiori trattamenti oggi vengono eseguiti per via endoscopica, senza dover aprire l’addome. Questo è in genere nella stragrande maggioranza dei casi un approccio che ha un significato di tipo terapeutico, ma anche studiante, nel senso che se sull’esame dei pezzi che vengono asportati la neoplasia risulta di tipo superficiale, allora il trattamento continua a essere di tipo endoscopico con controlli molto stretti. Qualora, invece, questo tipo di intervento ci dicesse che a livello microscopico c’è un’infiltrazione nello strato muscolare della vescica, allora scatta automaticamente l’indicazione dell’intervento demolitivo, dell’asportazione completa della vescica insieme alla prostata e ai linfonodi del piccolo bacile. In questo caso si può dar luogo alle derivazioni urinarie di cui la nuova vescica ortotopica è la più accettata dal paziente».
Che strategie di prevenzione si possono adottare contro questo tipo di tumori?
«Per quanto riguarda il tumore della vescica la prevenzione consiste nel non fumare, nel non aver a che fare con l’anilina, con il betanaftinamile, con i fumi tossici (particolarmente esposti sono i lavoratori che lavorano nella fabbriche di vernici o di colla). Queste sostanze si assorbono non soltanto attraverso le vie respiratorie, quindi per inalazione, ma anche attraverso il contatto con la cute.
Per il tumore della prostata sappiamo che sicuramente i derivati del testosterone, dunque gli androgeni in senso lato, ne favoriscono la crescita. Ad esempio, tutti abbiamo sentito dire che gli atleti che fanno ricorso agli anabolizzanti sono a maggior rischio di cancro alla prostata. Altri fattori di rischio come l’attività sessuale, le infezioni sessualmente trasmesse, gli squilibri ormonali, non hanno un riscontro definitivo a livello scientifico. Molto si sta studiando sugli alimenti e questo nasce dalla constatazione che l’incidenza di tumore della prostata si riscontra di più nei Paesi scandinavi, in quelli occidentali, negli Stati Uniti, particolarmente negli uomini di razza nera rispetto a quelli di razza bianca, mentre negli asiatici è molto minore e particolarmente bassa in Cina. Allora si è messa in relazione questa diversa incidenza con la diversa alimentazione, ricordando che in Cina la soia e il riso vengono consumati molto di più. È interessante notare che i cinesi e i giapponesi che si sono trasferiti negli Stati Uniti finiscono per avere un’incidenza di questa malattia che è pari a quella del resto della popolazione americana. Tuttavia, non esistono prove definitive sul fatto che i grassi, particolarmente i grassi di derivazione animale, favoriscano lo sviluppo del tumore della prostata, mentre l’alimentazione prevalentemente vegetariana, ricca di soia e derivati, pomodori e quant’altro, sia preventiva nei confronti del cancro alla prostata».
Quali sono le terapie oggi maggiormente utilizzate contro i tumori dell’apparato urinario?
«Le terapie s’indirizzano verso la minore invasività possibile. Nell’ambito della patologia tumorale, ad esempio, molto viene fatto per quello che riguarda i tumori della via escretrice, urinaria, quindi della vescica, degli ureteri, della pelvi renale, dei calici renali, attraverso un approccio per via endoscopica. In questo ci aiuta molto la tecnologia perché gli strumenti sono più sofisticati, ma il principio rimane sempre identico: abbiamo l’utilizzo del laser che ci permette di distruggere neoplasie di calibro non particolarmente voluminoso, quindi si può risalire lungo l’uretere con strumenti molto sottili che, sotto il controllo della vista, ci permettono di applicare una fibra laser sottilissima, delle dimensioni di un micron, che libera alta energia e che distrugge queste piccole formazioni. Una volta questo poteva essere fatto solo con un intervento a cielo aperto. Nei casi in cui ciò non fosse possibile, pratichiamo, nel caso della vescica, un intervento aggressivo, di tipo demolitivo. Poi si passa a sostituire la vescica, laddove esista l’indicazione clinica e anatomopatologica, con dei nuovi serbatoi costruiti con l’intestino del paziente che gli permettono di non portare dei presidi di derivazione come dei sacchetti, ma di urinare per uretram, cioè per via naturale, con una buona continenza e senza grossi problemi.
Nel caso di tumori renali, il risparmio del tessuto renale alcuni anni fa veniva fatto in casi di stretta necessità (cioè quando il tumore era in un rene unico e la sua asportazione avrebbe comportato la necessità della dialisi). Oggi, anche in persone che hanno due reni, il tumore renale che abbia una dimensione entro i limiti di 4-5 centimetri, in posizione anatomica favorevole e soprattutto uno sviluppo esofitico, cioè verso l’esterno, o quando sia organizzato verso i poli del rene, viene eseguita una tumorectomia o una nefrectomia parziale che dà praticamente gli stessi risultati della nefrectomia radicale. Ciò permette, specialmente nei giovani, di avere pazienti con entrambi i reni, cosa che ha un grosso significato nella vita quotidiana».
Queste terapie funzionano con tutti i tipi di tumori?
«Il tipo istologico sotto questo aspetto non ha particolare importanza. L’importante è che abbia dimensioni abbastanza limitate (un massimo di cinque centimetri e non di più), controllando intraoperatoriamente che i margini su cui viene eseguita la resezione poi siano liberi da neoplasia, andando a controllare tutto come si fa in una nefrectomia radicale».
Per i tumori di piccole dimensioni è indicata anche la radioterapia?
«Per il tumore renale no. Per pazienti che hanno neoplasie molto piccole (di un centimetro o due), o che soprattutto non possono essere operati perché ad alto rischio operatorio, abbiamo altre possibilità terapeutiche, soprattutto (e noi lo applichiamo qui) la radiofrequenza, una termoterapia che provoca la distruzione mediante il calore indotto con la radiofrequenza della massa tumorale. Stiamo seguendo una linea di ricerca su questo e i risultati che abbiamo su pazienti che abbiamo seguito ormai da due anni sono brillanti. Così come viene fatta sul fegato e sul polmone e su altre sedi, la facciamo anche sul rene. Io preferisco sempre l’asportazione chirurgica, almeno finché non avremo dati nostri e internazionali che ci dicano che l’uso della radiofrequenza dà dei risultati che sono sovrapponibili, speriamo addirittura migliori, a quelli della chirurgia. Fintanto che non sarà così, cerchiamo di limitare l’uso di questa nuova tecnica a casi selezionati».
Quando avete iniziato ad utilizzarla?
«Abbiamo iniziato un paio di anni fa. C’è una lunga e bella casistica nel mondo per quanto riguarda la termoablazione dei tumori del fegato, quindi conosciamo molto sul comportamento dei tumori di fronte alla radiofrequenza. L’abbiamo usata e la stiamo usando anche in casi selezionati di tumori della prostata e anche in questo caso i risultati sono molto interessanti perché la metodica è mininvasiva: viene fatta con una leggera sedazione e nulla più, quindi non c’è un’anestesia profonda e il tutto viene eseguito attraverso l’applicazione di aghi e non c’è nessun taglio. Il paziente, con i suoi piedi, finito il trattamento, torna al suo letto».
Quindi è un trattamento che si può eseguire in day hospital?
«Si può praticare anche in day hospital. Per quel che ci riguarda, sia sulla prostata che sul rene, in questo momento non eseguiamo in day hospital semplicemente perché vogliamo controllare questi pazienti nell’immediato post-operatorio e anche a distanza in maniera molto stretta per avere tutti i dati possibili. Comunque, non abbiamo mai registrato problemi, né immediatamente dopo l’applicazione della radiofrequenza, né a distanza di tempo. Per quanto riguarda i tumori del rene, a volte associamo alla radiofrequenza una preventiva embolizzazione selettiva della massa tumorale attraverso l’uso dell’occlusione angiografica dei rami arteriosi che si distribuiscono al tumore, quindi un’embolizzazione selettiva solo di quella parte del rene dove c’è il tumore e non del resto. Questo, a nostro avviso, favorirebbe o potenzierebbe l’efficacia della radiofrequenza applicata a una massa tumorale».
Esistono altri tipi di terapie?
«Esiste la crioterapia, o la brachiterapia, cioè l’utilizzo di semi radioattivi da impiantare nella prostata, una forma di radioterapia molto localizzata alla prostata stessa, oppure gli ultrasuoni ad alta energia.
Per la vescica facciamo ricorso all’atto chirurgico endoscopico seguito da chemioterapia locale, cioè somministriamo delle sostanze per le prime volte settimanalmente poi mensilmente per un lungo periodo in modo da prevenire la recidiva del tumore vescicale. Questo con buoni risultati.
Oggi si fanno meno cistectomie (asportazioni totali della vescica) rispetto a un tempo perché la diagnosi tende a essere più precoce rispetto a un tempo, anche se mancano i marcatori del cancro alla prostata. Il sintomo principe del tumore della vescica è l’ematuria, la presenza di sangue nelle urine, sia che si vedano macroscopicamente sia che si noti all’esame delle urine la presenza di globuli rossi (cioè una microematuria): questo porta tramite la sensibilizzazione dei medici di base a una diagnosi precoce di questo tipo di tumori e quindi la possibilità di applicare maggiormente terapie di tipo conservativo. La crioterapia può essere utilizzata nei tumori della prostata localizzati e in quelli localmente avanzati, cioè un po’ fuori dalla capsula prostatica, laddove non ci sia un interessamento della linfoghiandola.
La brachiterapia trova la stessa indicazione della prostectomia radicale, cioè nei tumori localizzati, intracapsulari, senza estensione al di fuori della ghiandola. Anche la brachiterapia ha delle indicazioni precise, molto tecniche, e anche degli effetti collaterali come li hanno la radioterapia classica, la prostectomia radicale, o l’ormonosoppressione, una sorta di castrazione farmacologica, che consiste nell’abbattimento del testosterone».

Indirizzi utili
Professore Bruno Rovereto
IRCCS Policlinico San Matteo - Divisione Urologia
P.le Camillo Golgi, 2 - 27100 Pavia
Tel. 0382.503872 (segreteria) Fax 0382.529012

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