È guerra al cancro

Cristina Mazzantini, N. 6/7 luglio/agosto 2003

Dopo le importanti vittorie del secolo scorso, che consentivano la sopravvivenza al 50 per cento dei malati oncologici, oggi i ricercatori sperimentano una strada inesplorata: fare terra bruciata intorno al tumore. Come? Si cerca di “affamare” il cancro, ovvero colpire tutte le sue fonti di alimentazione. E se l’obiettivo dovesse fallire? Allora gli oncologi proveranno a circoscrivere la massa tumorale, quindi a rendere cronica la patologia, così da ripetere quanto già accaduto per malattie come il diabete e l’ipertensione. Esattamente come si sta verificando per l’Aids. Quindi contro il “grande male” si aprono nuovi e interessanti scenari.
Sulle strategie terapeutiche innovative hanno ampiamente discusso i massimi esperti italiani del settore riunitisi ad Alghero, in occasione della VI Conferenza Nazionale dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) su “bersagli molecolari e nuove terapie biologiche in oncologia”. In apertura, il professor Francesco Cognetti, presidente nazionale dell’AIOM e direttore scientifico dell’Istituto per la cura dei Tumori “Regina Elena” di Roma, ha dichiarato: “Negli ultimi 20 anni si è assistito a un’esplosione delle conoscenze nel campo della biologia tumorale, frutto dell’enorme sviluppo delle biotecnologie applicate alla ricerca oncologica. Per la prima volta i ricercatori hanno avuto a disposizione una serie di tecniche sempre più sofisticate per studiare i geni, i loro prodotti proteici, i vari aspetti del ciclo cellulare, la trasmissione dei segnali fra cellule, le interazioni fra cellula e matrice extracellulare. Grazie all’identificazione di molecole che interagiscono con un difetto specifico” – ha proseguito Cognetti – “l’approccio alla farmacologia antineoplastica è radicalmente cambiato, passando da una farmacologia basata sulla malattia a una terapia trasversale mirata sul difetto molecolare. In quest’ambito il ruolo dei fattori prognostici assume nuova rilevanza, dal momento che alcuni di essi possono fornire utili indicazioni sulle scelte individualizzate per il singolo paziente”.
Dunque, nel prossimo futuro, il trattamento medico delle neoplasie diventerà sempre più specifico e selettivo, guidato dalle caratteristiche biologiche del tumore, con evidenti vantaggi in termini di attività antitumorale e di ridotti effetti collaterali.
Infatti, come accade solitamente per le molecole appena scoperte, anche queste nuove terapie biologiche sono provate su pazienti con malattia avanzata. Dai risultati finora ottenuti si presume che esse possano essere attive come trattamenti adiuvanti o, meglio, in grado di prevenire le recidive dopo la chirurgia radicale. “I dati che arrivano dalla recente ricerca clinica mostrano la possibilità di impiegare un’ampia gamma di agenti indirizzati sui differenti bersagli molecolari: anticorpi monoclonali, diretti al dominio extracellulare dei recettori per epidermal growth factor (EGFR) di tipo 1 e 2; composti quinazolinici specifici inibitori delle proteine tirosin-chinasi associate alla EGFR; agenti specifici per l’inibizione della tirosin-chinasi associata al recettore c-kit; inibitori della farnesilazione oncoproteinica Ras; oligonucleotidi antisenso che interferiscono con l’mRNA della Protein Kinasi C; modulatori della trascrizione che agiscono inibendo la deacetilizzazione degli istoni”, ha sottolineato ancora il professor Cognetti.
Innazitutto gli esperti hanno riconosciuto che molte molecole biologiche al momento sono ancora in fase di sperimentazione (anche se avanzata). Pertanto è difficile stabilire se esse saranno in grado di cambiare significativamente la prognosi delle neoplasie maligne non ematologiche. Ma non solo. Infatti gli oncologi si sono posti una serie di interrogativi. I nuovi farmaci, il cui impiego è prolungato nel tempo, sono in grado di “cronicizzare” attraverso una protratta inibizione della crescita tumorale senza pretendere la completa regressione della malattia? Sono capaci rispetto alla chemioterapia standard, dopo una rapida riduzione della massa tumorale, di evitare il decesso del paziente? E ancora: questi nuovi agenti antitumorali potrebbero invece produrre un allungamento della sopravvivenza del malato oncologico, interferendo solo con la crescita e la diffusione del tumore, senza produrre importanti tossicità e senza compromettere la qualità della vita del paziente stesso? Per le risposte affermative sarà forse necessario modificare il disegno degli studi in base al tempo della progressione e al beneficio clinico piuttosto che al tasso di risposta alla terapia.
Oppure basterà che i prossimi studi clinici siano disegnati non solo per ottenere una valutazione dell’efficacia dei farmaci, ma anche per individuare i determinanti biologici e molecolari della malattia nonché le caratteristiche genetiche del paziente predittive della risposta del trattamento. “Questo potrebbe consentire di ampliare lo spettro delle strategie terapeutiche antineoplastiche e, al contempo, di specializzare l’intervento terapeutico interferendo con specifici meccanismi coinvolti nella patogenesi molecolare di ogni determinata neoplasia. In modo da arrivare, attraverso i progressi della farmacogenomica, a una personalizzazione della cura”, ha precisato infine Cognetti.
Sull’argomento, soffermandosi però soprattutto sui farmaci che ben presto saranno a disposizione degli oncologici italiani, è intervenuto il professor Roberto Labianca, prossimo presidente dell’AIOM: “Il Glivec può essere considerato capostipite di una nuova famiglia di farmaci cosiddetti target oriented, rivolti cioè a colpire uno specifico bersaglio molecolare. Anche se non mi piace utilizzare una terminologia troppo spesso abusata, in questo caso si può veramente parlare di farmaci ‘intelligenti’, perché vanno a colpire selettivamente la mutazione che dà origine a quello specifico tumore, risparmiando al contempo le cellule sane e riducendo sensibilmente la tossicità. Per ora il Glivec si è dimostrato efficace nella cura della leucemia mieloide cronica e dei tumori dello stroma gastrointestinale (GIST), due neoplasie che presentano la stessa mutazione genetica. Ma di questa famiglia fanno parte anche altre molecole che hanno aperto le prospettive interessanti nella terapia di tumori ad altissima frequenza, come il cancro della mammella e del polmone. Per quanto riguarda la mammella, un esempio è l’Herceptin, che agisce su una mutazione particolare, espressione dell’HER-2. Una mutazione che è presente tra l’altro non solo nel tumore del seno ma anche in quelli della vescica, del pancreas, del colon e dello stomaco, tanto che oggi sono in corso studi per valutare l’efficacia del farmaco in questi carcinomi. Per il polmone un farmaco interessante è Iressa, che ha dato risultati incoraggianti in pazienti pretrattati con la chemioterapia. Purtroppo gli stessi riscontri non si sono registrati quando la molecola è stata associata alla chemioterapia. A parziale giustificazione va detto che spesso i farmaci danno inizialmente risultati molto positivi, ma quando si cerca di estenderne l’applicazione le risposte non sempre sono all’altezza. Questo non significa comunque che il farmaco sia da buttar via, ma semplicemente che si devono trovare nuovi modelli di studi. Secondo me tutte le molecole oggi sono in una fase intermedia, tra la discesa delle aspettative e il loro giusto collocamento. Un prodotto simile all’Iressa è il Tarceva, usato sia nelle neoplasie del polmone che dello stomaco. Un altro farmaco degno di nota è il Cetuximab, un anticorpo che agisce sul recettore di membrana nei tumori del colon retto. In questo caso abbiamo avuto risultati significativi in quei pazienti che erano sfuggiti alla chemioterapia. Attualmente sono in corso altri studi per valutare gli effetti positivi dell’aggiunta di Cetuximab alla chemioterapia standard. Da non dimenticare, infine, gli inibitori dell’angiogenesi. Le speranze legate a queste categorie di molecole sono enormi, ma è un settore ancora in sviluppo e i farmaci usati finora sono abbastanza impegnativi e tossici. A scanso di equivoci va precisato che tutti questi prodotti non sostituiranno la chemioterapia ma ne saranno un completamento. Per loro natura agiscono infatti quando c’è una presenza limitata di cellule tumorali: la speranza è che possano appunto arrivare a distruggere i residui di cellule neoplastiche rimaste dopo la chemio”.
Dunque il professor Labianca ha fatto un excursus sugli ultimi ritrovati antineoplastici, senza però dimenticare di sottolineare che essi non sostituiscono le cure già esistenti, semmai le migliorano. Poi ha puntualizzato: “Sempre dalla sperimentazione clinica emergono alcuni aspetti che accomunano i nuovi farmaci: la modesta insorgenza di effetti indesiderati, anche nel caso di impiego prolungato nel tempo; la possibilità, in alcuni casi, di essere somministrati per via orale, permettendo quindi al paziente di essere seguito in ambulatorio e l’inibizione della crescita tumorale".
L’unico neo del discorso potrebbe essere rappresentato dai costi. "Parlare di costi in sanità è sempre difficile e per certi versi disagevole. Soprattutto quando il discorso si riferisce a terapie innovative, che potrebbero rappresentare una svolta importante nella cura di alcune neoplasie", ha sostenuto il professor Francesco Di Costanzo, segretario nazionale dell’AIOM. "Per questo, a mio avviso, il tema va affrontato in modo più articolato, dove il concetto di costi rientra in un piano complessivo di razionalizzazione sia delle risorse che degli interventi terapeutici. Un piano che non può, tra l’altro, non tenere in considerazione i pazienti in quanto interlocutori attivi anche sulla loro condizione. La diffusione di Internet ha aperto un flusso di comunicazione enorme per cui il paziente, a cui è già stato diagnosticato un carcinoma, spesso si presenta nei nostri studi con richieste specifiche di terapie. Il problema è che il più delle volte queste informazioni sono distorte, per l’incapacità di chi ne fruisce di capire o anche solo perché non conosce l’obiettivo che il medico ha in mente". Cosa bisogna fare allora? "Sono fermamente convinto che il SSN abbia il dovere, di fronte a risposte cliniche importanti, di rendere disponibili per i pazienti i nuovi farmaci. Così come le tecnologie di laboratorio, che oggi ci consentono di identificare i pazienti da trattare con farmaci specifici. Penso, per esempio, al Glivec, per la cui utilizzazione è importante la determinazione del c-kit, ovvero una delle proteine tirosin-chinasi presente nei tumori solidi, che la molecola biologica ha dimostrato di essere in grado di inibire. Lo stesso discorso vale per l’Herceptin, dove è fondamentale la determinazione del c-erb. Detto questo, va però ricordato, e spiegato al malato, che non è necessario avere tutto, ma che basta avere i trattamenti giusti. L’Associazione Italiana di Oncologia Medica ha investito molto in questi due anni nella comunicazione, in particolare nei confronti dei malati. Trasmettere ai pazienti una maggiore conoscenza di alcuni aspetti e una maggiore fiducia delle potenzialità nella cura del cancro, significa da un lato creare un’alleanza importante tra il medico e il proprio assistito in funzione di un comune obiettivo, dall’altro, come dicevo prima, controllare la spesa. In questo contesto si colloca la newsletter mensile Aiom info società, inviata in 30.000 copie a tutti i Centri di oncologia della penisola: una sorta di manualetto pratico, in cui il paziente e i suoi familiari possono trovare notizie utili e di facile comprensione sui vari tumori. Come viene sottolineato nell’editoriale, crediamo che questa iniziativa, anche se certamente non risolverà i problemi di chi si trova a dover combattere il cancro, possa servire a far conoscere al paziente cosa sta affrontando e, perché no, a sollevargli il morale, rispondendo alle tante domande che lo affliggono durante il percorso di cura. Credo che questa sia un’operazione veramente innovativa, sicuramente tra le prime esperienze in Europa. È un’operazione che andrà senza dubbio implementata: una finestra di dialogo con chi deve affrontare questo percorso difficile, per spiegargli anche il modo di ragionare degli oncologi e fargli capire qual è l’attenzione che viene riposta nei confronti di ognuno. E perché, a volte, questa attenzione sia convogliata su alcuni problemi più che su altri. In sintesi, quello che ci aspetta nei prossimi anni è certamente un cambiamento molto importante. Se riusciamo ad avere un sistema di comunicazione tale da far capire che i medici si muovono nell’interesse del paziente, potremo raggiungere i nostri obiettivi: in primo luogo, la cura; secondo, l’utilizzo al meglio delle nostre risorse".
Una riflessione finale sulla VI Conferenza è stata espressa dal professor Labianca: "Credo che il programma proposto abbia dato a tutti noi oncologi medici l’opportunità di approfondire i nuovi modi di affrontare i tumori, di capire metodologiche di studio completamente diverse rispetto alla chemioterapia, così come la valutazione degli effetti positivi o di tossicità delle nuove categorie di farmaci".

Papilloma Virus e cancro della cervice uterina
A Roma, in occasione del III Congresso Nazionale della SIMAST (Società Italiana di Malattie Sessualmente Trasmesse), presieduto dal professor Giampiero Carosi, direttore della Clinica di Malattie Infettive e Tropicali dell’Università di Brescia, si è discusso ampiamente del Papilloma Virus (HPV) come malattia sessualmente trasmessa a maggior rischio di cancro dell’utero. Secondo recenti stime, sarebbero circa mezzo milione le donne nel mondo che ogni anno muoiono a causa di questa neoplasia. A far aumentare le probabilità di contrarre il virus sono un elevato numero di partner, la promiscuità sessuale del compagno, una prima volta troppo precoce. A preoccupare gli specialisti sono soprattutto i comportamenti sessuali ‘disinvolti’ dei giovani. Ben presto potrebbe diventare la seconda malattia a trasmissione sessuale, dopo l’epatite B, a essere curata con un vaccino. Come è emerso infatti dalla rivista scientifica New England Journal of Medicine, i risultati preliminari di uno studio sul vaccino contro il sierotipo 16 di HPV, attualmente in fase di sperimentazione, hanno dimostrato la capacità di proteggere il 100 per cento delle donne vaccinate contro le forme pre-invasive del cancro della cervice e l’infezione persistente da papilloma virus. Inoltre il vaccino ha protetto il 91 per cento delle donne contro l’infezione transitoria di HPV. "Nel mese di marzo", ha annunciato il professor Carosi, "si è concluso l’arruolamento di un grande trial internazionale su un vaccino che ne rappresenta l’evoluzione: una forma quadrivalente che potrebbe garantire una protezione del cancro al collo dell’utero di oltre il 70 per cento, ma soprattutto dovrebbe prevenire oltre il 90 per cento degli episodi di condilomi, la più frequente malattia genitale in Italia".

Indirizzi utili

• Professor Francesco Cognetti
  Istituto Regina Elena per lo studio e la cura dei tumori
  Via Elio Chianesi, 53 - 00128 Roma
  tel. 06.52665330
  http://crs.ifo.it/
• Professor Antonio Contu
  Oncologia medica Azienda ospedaliera ASL 1
  Via De Nicola, 14 - 07100 Sassari
  tel. 079.2061638/220638
  email: oncomedss@sirio-oncology.it

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