In primo piano: i tumori gastrici

Cristina Mazzantini, N. 8/9 agosto/settembre 2003

Nel mondo occidentale, l’alimentazione e gli agenti ambientali, inclusa l’infezione batterica da Helicobacter pylori, sono alcuni dei maggiori fattori di rischio per sviluppare il tumore dello stomaco. Ma non solo. Molti scienziati, infatti, sostengono che anche la predisposizione genetica svolga un ruolo importante in tale neoplasia. Recentemente sono state ben descritte le basi genetiche delle sindromi ereditarie nella diffusione del carcinoma gastrico. Pertanto non stupisce che, come riconoscono gli esperti, osservando pazienti con cancro dello stomaco, si siano trovate associate di frequente sindromi tumorali ereditarie, come quelle di Li Fraumeni, di Peutz-Jeghers e la poliposi giovanile familiare. È stato dimostrato, poi, che le variazioni delle sequenze del DNA aumenterebbero il rischio di incidenza nello sviluppo di un cancro gastrico in soggetti infettati dall’Helicobater pylori. Infatti questi potrebbe amplificare l’effetto negativo dell’incontro tra condizioni ambientali e alterazioni genetiche.
Questi temi sono stati ampiamente dibattuti da oltre 2500 esperti di tutto il mondo riuniti a Roma per il V Congresso Internazionale sulle ultime novità chirurgiche, terapeutiche e preventive del cancro gastrico, organizzato dalla IGCA (International Gastric Cancer Association) presieduta dal professore statunitense Murray F. Brennan, in collaborazione con l’Accademia Romana di Chirurgia.
In tale occasione, da quasi la totalità dei presenti il cancro dello stomaco è stato identificato come uno dei maggiori problemi della salute e, soprattutto, come una delle principali cause di morte per tumore nei Paesi occidentali.
Il presidente del Congresso, il professor Eugenio Santoro, direttore del dipartimento di Chirurgia dell’Istituto per la cura dei tumori Regina Elena di Roma, concordando con le statistiche internazionali, ha sottolineato: “In Italia, dove ogni anno si ammalano per cancro dello stomaco 20.000 persone e oltre 15.000 ne muoiono, la percentuale di guarigione è molto bassa: compresa tra il 25 e il 35 per cento, corrispondente alla media europea. Tale media è tuttavia destinata fortunatamente a crescere grazie alla diagnosi precoce, per cui la conseguenza più ovvia sarà una sensibile riduzione della mortalità”.
Anche per questo tipo di neoplasia, come già avviene per la maggior parte dei tumori solidi, gli esperti riconoscono la necessità di una diagnosi precoce per abbattere la mortalità. Su questo abbiamo posto alcune domande al professor Santoro. Prima ancora di applicare una prevenzione secondaria, magari sottoponendo la popolazione a uno screening di massa come gli esami diagnostici specifici (mammografie, ecografie, colonscopie, pap-test, dosaggi del PSA), esiste anche per questa neoplasia una prevenzione primaria?
“La mia risposta non può che essere affermativa. Pertanto, come già emerso da un gran numero di relazioni italiane e straniere, un ruolo fondamentale è svolto da una corretta alimentazione, accompagnata sia da una costante seppur modesta attività fisica e dall’assenza di cattivi stili di vita”.
Quindi, come la maggioranza dei suoi colleghi, riconosce all’alimentazione un ruolo importante per prevenire il cancro dello stomaco. Può ricordarci quali sono i cibi buoni e quelli cattivi?
“Iniziamo dagli alimenti nocivi: i grassi animali e i cibi affumicati. Invece a rappresentare gli alimenti protettivi, solo per citare i più importanti, troviamo: vegetali, frutta, aglio, tè verde”.
Oltre al ruolo indispensabile svolto dalla dieta, gli esperti hanno posto la loro attenzione su un altro problema: l’Helicobacter pylori (H.P.). I congressisti si sono rifatti ai numerosi studi epidemiologici che, soprattutto nell’ultimo decennio, hanno evidenziato l’esistenza di uno stretto rapporto tra l’insorgenza del cancro gastrico e l’infezione cronica da Helicobacter pylori. Basandosi su questi risultati, l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (I.A.R.C.), lavorando assieme a un gruppo dell’OMS, ha riconosciuto nel 1994 l’H.P. come un agente cancerogeno. Ma non solo. Secondo le ultime statistiche, si tratta probabilmente dell’infezione batterica più frequente in occidente. Si calcola che essa colpisca circa il 50 per cento degli individui, indistintamente uomini e donne, fin dall’infanzia. Si tratta di un batterio del benessere perché fortemente presente nelle società sviluppate, piuttosto che in quelle in via di sviluppo. E ancora: gli oncologi sono preoccupati dal fatto che possa esistere uno stretto rapporto fra l’H.P. e la maggiore incidenza del carcinoma gastrico nei paesi altamente industrializzati (Giappone tra i primi).
Questa correlazione è stata dimostrata con lo studio Eurogast, che ha reclutato circa 3.200 soggetti. I dati però sono discutibili perché è dimostrato che solo una piccola percentuale (1-2 per cento) di individui, portatori di H.P., in futuro potrà sviluppare una neoplasia. Quindi esistono altri fattori coinvolti nell’insorgenza di un cancro gastrico. Da molto tempo ormai l’evoluzione di questa forma tumorale è attribuita a un processo costituito da molteplici tappe, dove fattori ambientali e genetici giocano un ruolo determinante nella trasformazione delle cellule sane dell’epitelio gastrico in metaplasie, displasie e, alla fine, in cellule maligne. La sequenza degli eventi, da una mucosa normale attraverso l’atrofia gastrica alla metaplasia intestinale, passando per la displasia, fino a giungere al cancro gastrico, è stata documentata in pazienti infettati dall’H.P. Tutto ciò è documentato dalla migliore letteratura scientifica mondiale.
A tale riguardo il professor Santoro ha precisato: “È ormai una certezza che l’H.P. è il microbo responsabile della gastrite. E il percorso che può fare è quello di trasformarsi in metaplasia, poi in displasia e, alla fine, manifestarsi in cancro. Perciò noi specialisti, al paziente che accusa mal di stomaco, consigliamo subito di fare una gastroscopia. Nel caso in cui l’esame diagnostico mostri la presenza dell’H.P., suggeriamo di sottoporsi all’eradicazione del batterio, così da evitare una situazione peggiore”.
Un altro fattore di rischio importante è la familiarità. Ha chiarito il professor Santoro: “Oggi la causa è stata ben individuata. Infatti ci sono i Maori, che rappresentano il 10 per cento della popolazione neozelandese, circa 400.000 persone, che hanno familiarità con questo tumore. La percentuale del cancro dello stomaco è addirittura del 70 per cento”.
A Roma gli esperti italiani e stranieri non hanno discusso solo di prevenzione ma hanno approfondito altre problematiche, specialmente chirurgiche. Vi sono state intere sezioni dove gli oncologi si sono confrontati riportando le proprie esperienze e mettendo a punto una strategia comune d’intervento. Sono state così gettate le basi per la realizzazione di linee guida per un approccio chirurgico standardizzato del tumore dello stomaco. Inoltre tutti hanno riconosciuto i risultati notevoli raggiunti nell’ultimo decennio nei trattamenti del cancro gastrico, soprattutto per quanto concerne una migliore prognosi, da attribuirsi sia a una diagnosi precoce che a una chirurgia radicale e ad avanzate chemioterapie adiuvanti.
A tale proposito, il professor Alfredo Garofalo, direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Generale a indirizzo Oncologico dell’Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini di Roma, uno degli organizzatori del Congresso, ha ricordato: “Per i maggiori tumori solidi (polmone, seno, prostata e sicuramente quello dello stomaco) la terapia di prima scelta è senza dubbio quella chirurgica”. Il chirurgo oncologo ha poi precisato: “Il principio dell’intervento chirurgico nel cancro solido è l’eradicazione. Per essere chiari: intendiamo l’asportazione il più possibile completa della massa tumorale, in quanto il volume della neoplasia che rimane è responsabile della sopravvivenza del paziente”.
Professor Garofalo, nel suo intervento accenna alla sopravvivenza del malato con tumore gastrico. A tale riguardo vorremmo saperne di più, anche perché i dati riportati dalle statistiche internazionali sono allarmanti: soltanto il 30 per cento circa dei pazienti sopravvive a 5 anni. Si tratta dunque di una delle neoplasie con elevata incidenza di mortalità? “Tali cifre sono veritiere”, ha risposto l’oncologo. “Va ricordato, però, che ci si riferisce solo a percentuali (quindi al frutto di una media). Per cui abbiamo malati con tumori in fase iniziale, quindi curabili e guaribili al 90 per cento, e poi purtroppo soggetti con la malattia in stadio avanzato per i quali la sopravvivenza si riduce al 20 per cento”.
Le percentuali sono preoccupanti e inducono a riflettere sull’importanza di eseguire una diagnosi precoce, così come di adottare un’alimentazione e stili di vita il più possibile corretti.
Una volta ricevuta la diagnosi di neoplasia, che fare? “Il paziente, qualora la condizione lo consenta, deve essere operato. A seconda della posizione, della dimensione della massa tumorale e soprattutto dello stadio della malattia, si decide il tipo d’intervento chirurgico. Ma non solo. In alcune situazioni, per ottenere risultati migliori, alla chirurgia si tende ad abbinare anche una chemio o una radioterapia adiuvanti”.
Dunque non tutti i tumori gastrici ricevono gli stessi trattamenti chirurgici. Il motivo principale dipende dallo stadio della malattia? “Certamente. Infatti, quando il cancro è di piccole dimensioni e circoscritto, il paziente è sottoposto a chirurgia mininvasiva e a una resezione locale (con la sola asportazione della massa tumorale). Tutto ciò è possibile perché in questi malati le possibilità di metastasi linfatiche sono molto basse ovvero inferiori al 5 per cento”, ha chiarito il professor Garofalo che ha aggiunto: “Quando invece ci si trova di fronte a tumori in stadi II e III, i pazienti, per ottenere il massimo beneficio, sono sottoposti a una chirurgia radicale combinata alla linfoadectomia. In tali malati si possono avere linfonodi metastatici in percentuale elevata”. Quando però i soggetti hanno superato lo stadio III e sono al IV, come vi comportate? “In questi casi purtroppo c’è poco da fare. La chirurgia è sconsigliata. Si adottano terapie palliative per accompagnare l’individuo verso una morte il più dignitosa possibile”.

Terapia genica per il cancro del polmone
Ad Alghero, durante la VI Conferenza Nazionale su “Bersagli molecolari e nuove terapie biologiche in oncologia”, organizzata dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica, la dottoressa Gabriella Sozzi, direttore dell’Unità Operativa di Genetica molecolare presso l’Istituto dei Tumori di Milano, ha annunciato che si sta sperimentando sull’uomo la terapia genica nel trattamento del cancro del polmone. Di che si tratta esattamente?
“Innanzitutto è bene ricordare che la terapia genica, da anni, è utilizzata ampiamente per curare alcune malattie genetiche con discreti successi”, ha premesso la dottoressa Sozzi. “Nel 1996 mi trovavo a Philadelfia a lavorare presso il laboratorio diretto dal professor Carlo Croce, quando ho scoperto, assieme a tutta l'équipe, il gene fragile “Fhit”. Questi è alterato nel 70 per cento dei tumori polmonari. In seguito, approfondendo gli studi, siamo arrivati a identificare esattamente la funzione del gene che va a correggere la morte programmata della cellula”. La biologa molecolare ha così proseguito: “Grazie ai buoni risultati clinici e di laboratorio si è pensato di replicare la funzione del “Fhit” nei tumori polmonari, utilizzando la terapia genica”.
Nella sperimentazione clinica sull’uomo a che punto siete?
“Siamo partiti a gennaio. Abbiamo arruolato 18 pazienti con neoplasia polmonare in stadio avanzato che avessero ricevuto, in prima linea, una chemio o radioterapia senza ottenere risposta. La nostra sperimentazione è di fase I e fase II. Dati preliminari sono attesi per la fine dell’anno. Si spera di ripristinare la capacità della morte cellulare” In che modo?
“Ai nostri malati verranno somministrate localmente, più precisamente sulla lesione cancerosa da trattare, dosi minime di un virus del raffreddore manipolato geneticamente in cui è stato introdotto il nostro gene funzionante”.

Menopausa e cancro del seno
Da giugno 2003, per 18 mesi, in 180 centri di oncologia di 26 Paesi, saranno reclutate 2.600 donne con cancro del seno pregresso per partecipare allo studio internazionale “Liberate”. Questa sperimentazione prevede che a 1.300 donne per 5 anni verrà somministrato il tibolone e ad altre 1.300 un placebo. I primi risultati sono attesi per il 2006 e la conclusione per il 2007. L’obiettivo è poter offrire anche alle donne che hanno avuto un cancro della mammella, e che sono guarite, la possibilità di avere una terapia “sicura” per contrastare i sintomi menopausali. Il tibolone è stato scelto perché già noto in ginecologia. Si tratta di uno steroide di sintesi i cui dati clinici, finora disponibili, hanno dimostrato che non si è verificato alcun accrescimento della densità mammaria. Inoltre non si è osservato un aumento dell’incidenza di carcinoma in chi assumeva il tibolone, rispetto alla popolazione di controllo.
L’importanza di questa sperimentazione sta nel fatto che è necessario e indispensabile trovare una cura soprattutto per le donne giovani che a causa del tumore del seno vanno in menopausa anche con 10/20 anni d’anticipo. Per loro la perdita della densità ossea, dovuta alla cessazione dell’attività ormonale, rappresenta un rischio reale ovvero l’osteoporosi, contro cui attualmente non si hanno armi.

Indirizzi utili
Gli oncologi hanno invitato tutte le donne con cancro mammario pregresso che vogliano partecipare alla sperimentazione di rivolgersi ai seguenti centri:

• Centro coordinatore: Ospedale Mauriziano – Divisione Ginecologia Oncologica, professor Piero Sismondi
  Via Magellano, 1
  10128 Torino
  tel. 011.9933609
• Istituto Regina Elena – Divisione Ginecologia, dottor Luciano Mariani
  Via Elio Chianesi, 53
  00128 Roma
  tel. 06.52665981 ambulatorio: mercoledì ore 8.30-13:00)
  tel. 06.52665987 (ambulatorio: giovedì ore 8:30-13:00)
• Ospedale A. Gemelli – Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia 1, professor Giovanni Scambia
  L.go Gemelli, 8
  00168 ROMA
  tel. 06.3052132 (segreteria)
• Area di Ginecologia – Università Campus Bio-Medico, professor Pier Luigi Benedetti Panici
  Via Longoni, 83
  00155 Roma
  tel. 06.22541366 (segreteria)
• Area di Senologia – Università Campus Bio-Medico, professor Vittorio Altomare
  Via Longoni, 83
  00155 Roma
  tel. 06.22541523 (segreteria)
• Ospedale S. Chiara – Divisione Oncologia Medica, professor Sergio Ricci
  Via Roma, 67
  56100 Pisa
  tel. 050.992145 (segreteria)
• Ospedale S. Chiara – Università di Pisa, Clinica Ostetricia e Ginecologia professor Riccardo Genazzani
  Via Roma, 35
  56100 Pisa
  tel. 050.553412
• A.O. di Bologna-Policlinico S. Orsola – Divisione di Oncologia Medica, professor Andrea Martoni
  Via Albertoni, 15
  40138 Bologna
  tel. 051.6362206
• Istituto Clinico Humanitas, professor Armando Santoro
  Via Manzoni, 56
  20089 Rozzano (MI)
  tel. 02.82244573-02.82244080
• Divisione di Oncologia – Ospedale Pierantoni, professor Dino Amadori
  Via Carlo Forlanini, 34
  47100 Vecchiazzano (FO)
  tel. 0543.731737 (segreteria)
• Unità Operativa di Ginecologia – Ospedale Antonio Perrino, ASL di Summa, dottor Stefano Burlizzi
  Strada Statale 7 per Mesagne
  72100 Brindisi
  tel. 0831.537259-0831.537402
• Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione Umana
  Università degli Studi di Firenze – Azienda Ospedaliera Careggi, professor Gianni Amunni
  Via Morgani, 85
  50134 Firenze
  tel. 055.4277955 (ambulatorio)
• Università degli Studi di Firenze – Azienda Ospedaliera Careggi
  Direttore Clinica Chirurgica I, professor Luigi Cataliotti
  Via Morgani, 85
  50134 Firenze
  tel. 055.4277955

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