Carcinoma mammario: la grande sfida

Monica Melotti, N. 8/9 agosto/settembre 2003

Il più grande nemico delle donne? Il tumore del seno. Ogni anno in Italia si verificano circa 30 mila nuovi casi, di cui 11 mila mortali. Nel complesso l’incidenza in Italia è tra le più alte al mondo. Si stima che una donna su 14 sia destinata ad ammalarsi di carcinoma mammario nel corso della propria vita. Il tumore della mammella rappresenta, infatti, la principale causa di morte in età compresa tra i 35 e i 55 anni. Va comunque segnalato come, negli ultimi trent’anni, si sia stabilizzato il tasso della mortalità, a conferma dell’utilità dei programmi di screening per la diagnosi precoce e degli interventi terapeutici, mentre l’incidenza della malattia continua ad aumentare. Per questo è importante diagnosticare precocemente il carcinoma: se preso in tempo garantisce al 95 per cento delle pazienti una sopravvivenza di oltre cinque anni. In più l’oncologia ora può disporre di nuovi trattamenti mirati. Tra questi farmaci innovativi ci sono gli inibitori dell’aromatasi (l’enzima che trasforma gli androgeni in estrogeni, ormoni che favoriscono la crescita del tumore), l’Herceptin (un anticorpo monoclonale) e i tassoidi, principi attivi identificati nell’albero del tasso.
I fattori di rischio
Molteplici sono i fattori di rischio noti per il carcinoma mammario: genetici, ormonali (partorire in età tardiva, non avere avuto figli, menarca precoce, menopausa tardiva e altro), ambientali (l’esposizione ai raggi X) e alimentari (assumere alimenti troppo ricchi in grassi saturi). Anche l’età incide notevolmente. Raramente il tumore del seno compare nelle donne sotto i 30 anni di età, la percentuale di donne affette da tumore aumenta intorno al periodo della menopausa e continua a crescere con l’avanzare dell’età. La familiarità, però, gioca un ruolo importante. Le donne portatrici di una mutazione del Brca1 hanno un rischio di sviluppare la malattia che può arrivare fino all’80 per cento. Una trasmissione genetica deve essere sospettata in una donna nella cui famiglia sono descritti più di tre casi di tumore mammario.
Prevenzione a tutto campo
Nel mondo anglosassone si usa dire che un’oncia di prevenzione corrisponde a una sterlina di cura. E mai come nel tumore del seno la prevenzione gioca un ruolo fondamentale. “Lo screening rappresenta un momento importante di prevenzione e permette la diagnosi precoce su donne che non avvertono i classici sintomi della patologia”, dice il professor Dino Amadori, primario della divisione di oncologia dell’Ospedale GB Morgagni-L.Pierantoni di Forlì. “La diagnosi di carcinoma mammario si avvale delle seguenti procedure cliniche e strumentali: l’esame clinico, basato sulla palpazione della mammella, la mammografia che rappresenta l’esame cardine perché permette di rivelare lesioni anche di pochi millimetri, microcalcificazioni e segni di infiltrazione. L’ecografia, invece, è un esame complementare, da associare alla mammografia, indicato soprattutto nelle donne con i seni densi. Per dirimere ogni dubbio si può ricorrere all’esame citologico o ago aspirato. È indolore, non necessita di anestesia ed è in grado di distinguere le lesioni benigne da quelle maligne nel 95 per cento dei casi. Va ricordato che il tumore della mammella diagnosticato in fase precoce può andare incontro a guarigione, grazie ai trattamenti chirurgici e alla terapie mediche post-chirurgiche. In fase avanzata le terapie mediche (chemioterapia e/o ormonoterapia) possono ottenere un prolungamento della sopravvivenza e un miglioramento della qualità di vita della pazienti.
Con quale cadenza vanno eseguiti i controlli? L’American Cancer Society, raccomanda di sottoporsi alla mammografia e alla visita senologica ogni anno dopo i 40 anni. Quando si ha un’età compresa tra i 20 e i 39 anni, la visita va eseguita ogni tre anni. Dopo i 20 anni bisogna fare l’autopalpazione ogni mese”.
Da ricordare che i sintomi più comuni del tumore della mammella sono: gonfiore e ispessimento della mammella o dell’area ascellare, cambiamento nell’aspetto del seno, increspature o irritazione della pelle, cambiamenti nella dimensione e forma del seno, alterazioni, dolore e fragilità del capezzolo e dell’areola, presenza di secrezione.
Una nuova antraciclina
Il carcinoma della mammella continua a rappresentare una grande sfida per gli oncologi clinici. Grandi progressi sono stati osservati negli ultimi anni che hanno portato a un miglioramento della sopravvivenza. In particolare, il trattamento delle metastasi da carcinoma mammario deve tenere conto dei molti e differenti farmaci a disposizione da adottare su base individuale, valutando le caratteristiche della paziente e della neoplasia. “Molto spesso vi è la necessità di far regredire o stabilizzare la malattia neoplastica, ottenendo così una riduzione dei sintomi e un miglioramento della qualità della vita”, spiega il professor Paolo Pronzato, direttore del Dipartimento di Oncologia dell’Ospedale Sant’Andrea di La Spezia. “Le antracicline rappresentano una delle più importanti classi di farmaci antitumorali. Sono attive non solo nel tumore mammario, ma nella maggior parte delle neoplasie. Gran parte degli effetti tossici sono ormai controllabili con specifici farmaci di supporto (anti-emetici, fattori di crescita per globuli bianchi e globuli rossi), ma l’alopecia e la cardiotossicità continuano a rimanere problemi rilevanti con le tradizionali antracicline. Una nuova opportunità nel trattamento è rappresentata dalla doxorubicina liposomiale pegilata. In uno studio internazionale durato due anni, condotto su oltre 500 pazienti e presentato alla Società Americana di oncologia clinica è emerso che tale farmaco è ugualmente attivo come la tradizionale doxorubicina, ma molto meno tossica per il miocardio. Infatti gli eventi correlati alla tossicità cardiaca si riducono da 48 a 10 con il nuovo composto. Molto importante è il fatto che la doxorubicina liposomiale pegilata risulti meno cardiotossica proprio in quelle pazienti nella quali il rischio di tossicità è maggiore, come nel caso di pazienti a rischio (anziane e ipertese)”.
Gli inibitori dell’aromatasi
Oggi, per le donne portatrici dei due geni alterati (Brca1 e Brca2) è disponibile una nuova possibilità di prevenzione farmacologica. Lo studio Apres (Aromasin prevention study), il primo al mondo di farmaco-prevenzione, condotto dalle Università dell’Aquila, di Pisa e di Modena, si prefigge di dimostrare l’efficacia di exemestane (un inibitore dell’aromatasi) nella prevenzione primaria (cioè su chi non ha mai avuto il tumore). La sperimentazione, che sta per finire (è durata tre anni) riguarda circa 700 pazienti (donne sane e in menopausa): una metà ha assunto l’exemestane, l’altra un placebo. La speranza è quella di dimostrare l’efficacia e l’assenza di effetti collaterali pericolosi. Ci sono però anche novità per quanto riguarda la prevenzione secondaria, cioè destinata a donne che hanno già avuto il tumore. Il letrozolo (un inibitore dell’aromatasi) ha dimostrato l’efficacia nel controllare la malattia in fase avanzata e le metastasi, soprattutto quelle alle ossa e ai linfonodi, superiore a quella del tamoxifene (un farmaco in uso da anni). Il docetaxel (un tassoide), invece, impiegato nella chemioterapia, ha dimostrato di ridurre del 50 per cento le probabilità di recidiva. I risultati dello studio sono stati presentati, l’anno scorso, al congresso di oncologia Asco ad Orlando (Usa).
L’anticorpo amico
Non tutti i tumori del seno sono però ormonodipendenti. Ecco allora un’altra chance terapeutica: gli anticorpi monoclonali, che bloccano l’effetto dei fattori di crescita delle cellule neoplastiche. “In particolare, uno di questi, è l’Herceptin, mirato a quelle cellule in cui è elevata la presenza della proteina Her2 (human epidermal growth factor-2), dalla quale dipende la crescita del tumore”, spiega Luca Gianni, responsabile dell’Unità Oncologica Medica A dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano. “Le donne Her2 positive, che rappresentano il 25 per cento dei tumori mammari, hanno un’elevata probabilità di rispondere al trattamento a base di Herceptin, mentre sono resistenti al tamoxifen”. I risultati di uno studio clinico sulla sua efficacia sono stati pubblicati sul New England Journal of medicine. Visti i buoni risultati ottenuti, si sta valutando la possibilità di utilizzare l’Herceptin, finora somministrato a pazienti con metastasi, in combinazione con una chemioterapia mirata, subito dopo l’intervento chirurgico. Se l’esito sarà positivo, nel giro di un anno questa potrebbe diventare la strategia terapeutica standard per tutte le pazienti Her2 positive.
Gli studi in corso si spingono oltre. “Abbiamo voluto vedere se era possibile utilizzare l’Herceptin, anche prima dell’intervento chirurgico per ridurre la massa tumorale e intervenire con operazioni meno invasive”, dice Sylvie Menard, direttrice dell’Unità operativa bersagli molecolari dell’Istituto Nazionale del tumori. “Dopo tre sole settimane di terapia i risultati sono stati incoraggianti, anche se eterogenei: in alcuni casi (il 30 per cento delle donne trattate) il tumore è regredito, in altri invece è rimasto invariato. Le donne che hanno reagito meglio sono quelle che avevano un sistema immunitario più forte. Per questo stiamo valutando la possibilità di potenziare il sistema immunitario preventivamente con immunostimolatori”.
Le terapie in menopausa
Vampate di calore, insonnia, osteoporosi, depressione, in una parola menopausa. Un tempo sinonimo di vecchiaia, oggi, per circa 12 milioni di donne italiane, un’altra fase della vita da vivere sole o in compagnia, in carriera o in pensione ma sempre a una condizione: in armonia con il corpo e la mente. Un alleato prezioso per le over 50 del ventunesimo secolo è la terapia ormonale sostitutiva, ma non tutte possono utilizzarla e allontanare i segni dell’età che avanza con una pastiglia o un cerotto: alcune donne, quelle che hanno già dovuto affrontare la dura prova di un tumore del seno, si trovano senza armi contro la menopausa, magari arrivata precocemente proprio a causa delle terapie antitumorali. Per trovare una soluzione parte uno studio clinico internazionale, Liberate, per verificare la possibilità di utilizzare una molecola già nota in ginecologia, il tibolone, nel contrastare i sintomi della menopausa. “L’obiettivo dello studio è quello di poter offrire anche alle donne che hanno avuto un tumore della mammella, una terapia per contrastare i disturbi della menopausa”, spiega il professor Giovanni Scambia, primario della sezione di ginecologia oncologica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore. “I dati clinici fino ad ora disponibili confermano che non vi è aumento della densità della ghiandola mammaria nelle pazienti sottoposte a terapia con tibolone e con placebo, rispetto a quelle che assumevano la terapia ormonale sostitutiva tradizionale. Inoltre in tutti i trials clinici non è stato evidenziato un aumento di incidenza di carcinoma mammario nelle pazienti che assumevano il tibolone rispetto alla popolazione di controllo. Basandosi su questi risultati appare ragionevole ritenere che il tibolone sia una molecola sicura da somministrare alle pazienti con pregresso carcinoma della mammella per il trattamento dei sintomi menopausali”. Per lo studio Liberate verranno arruolate 2.600 donne in 180 centri di 26 Paesi. Per cinque anni 1300 saranno trattate con tibolone, 1300 con placebo. Il reclutamento – cominciato contemporaneamente in tutte le nazioni coinvolte a partire dal giugno 2002 – durerà 18 mesi. Le nazioni in cui il reclutamento procede con più successo sono Taiwan, Belgio, Inghilterra, Austria, Finlandia, Cile, Germania. Lo studio fornirà i primi risultati nel 2006 per concludersi alla fine del 2007.

Biomarcatori per il cancro del seno
Terapie sempre più personalizzate secondo i tipi di pazienti e di tumori, grazie ai biomarcatori. Due sperimentazioni cliniche, coordinate dalla Divisione di Oncologia Medica dell’Ospedale San Filippo Neri di Roma, sono state presentate al recente congresso di oncologia di Chicago. Si tratta di un’innovativa combinazione di chemioterapia “minimale” con biofarmaci usata per la terapia del carcinoma mammario in stato avanzato. "Entrambi gli studi costituiscono un approccio terapeutico innovativo e dimostrano il vantaggio di utilizzare la chemioterapia a piccoli dosi con breve intervalli (chemioterapia metronomica) in associazione ai biofarmaci di nuova generazione", dice il professor Gianpietro Gasparini, coordinatore degli studi. "L’obiettivo è quello di sviluppare terapie oncologiche attive, personalizzate, poco tossiche, somministrabili per lunghi periodi di tempo, con una buona qualità della vita per la paziente. Entrambi gli studi sono tuttora in corso e quindi è possibile ammettere nuove pazienti sia presso il nostro Ospedale, sia negli altri centri coinvolti". Il primo studio ha coinvolto 16 Centri oncologici italiani per valutare l’efficacia e la tollerabilità dell’associazione di paclitaxel (chemioterapico) più trastuzumab (biofarmaco che blocca il fattore di crescita tumorale Her2/neu), somministrati settimanalmente, rispetto all’uso finora del solo chemioterapico. "Per questo studio multicentrico finora sono state raccolte 90 pazienti affette da carcinoma mammario risultato già metastatico", spiega l’oncologo. "Abbiamo così potuto rilevare un’elevata percentuale di regressioni di malattia in entrambi i gruppi di trattamento: il 70 per cento (oltre due su tre) di risposte favorevoli, e in particolare una migliore efficacia della combinazione paclitaxel-trastuzumab nelle pazienti con livelli elevati dell’oncogene Her-2/neu oppure con malattia viscerale. Quindi i risultati migliori si hanno per i casi peggiori e il trattamento si è rivelato molto ben tollerato, con minimi effetti collaterali. Il secondo studio, finora, è stato condotto in un numero limitato di pazienti resistenti alla chemioterapia convenzionale, per valutare il dosaggio ottimale della combinazione di ZD 1839 (biofarmaco che blocca il fattore di crescita epidermico -EGFR) con somministrazione settimanale di epirubicina (chemioterapico). Nelle nove pazienti trattate non sono stati osservati effetti collaterali di rilievo".

Le associazioni amiche

• Europa Donna, fondata nel 1991 con il contributo del professor Umberto Veronesi, è un movimento di opinione per la lotta contro i tumori del seno. Il suo scopo è diffondere una corretta informazione su questa forma tumorale e sensibilizzare le istituzioni.
  Info: tel. 02.80055780; fax 02.8055414.
• Ascolto Donna è un nuovo servizio per l'informazione e il supporto psicologico a donne operate di tumore del seno. Il servizio è stato ideato dall'AIMaC (Associazione Italiana Malati di Cancro, e collabora con la Struttura di psiconcologia del Policlinico Gemelli di Roma. Il servizio offerto è completamente gratuito e prevede l'accoglienza di donne operate al seno, sia a scopo informativo che di supporto psicologico. Il servizio è attivo da lunedi a venerdi dalle 10 alle 15.
  Info: tel. 06.4825207.
• Salute Donna, nasce nel 1994 all’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, con lo scopo di diffondere una diversa cultura della malattia oncologica, promuovendo su tutto il territorio corsi di educazione alla salute. Offre anche una consulenza legale.
  Info: numero verde 800223295.
• Filo diretto tra oncologi e cittadini. Per la prima volta, in Italia, una società scientifica oncologica, l’Aiom (Associazione italiana oncologi medici), ha attivato un numero verde, attivo da lunedì a venerdi dalle 13 alle 17. Chiamando questo numero sarà possibile avere notizie più dettagliate sulle neoplasie che ogni anno colpiscono 270mila italiani, ma anche avere informazioni sui centri di cura italiani per conoscere le specialità, le apparecchiature, i medici e i loro recapiti telefonici. Inoltre gli operatori saranno disponibili ad ascoltare chi, familiare o paziente, voglia raccontare il proprio dramma. Con questa iniziativa l’Aiom intende rafforzare il programma di comunicazione tra oncologi e cittadini per aiutare sempre più a capire che di cancro si può guarire.
  Info: numero verde 800.23.73.03.

Le vie della prevenzione

• Alimentazione
  Aumentare il consumo delle crocifere (cavolo, cavolfiore, cavolini di Bruxelles, ravanelli, rape, rucola, crescione), che modificano favorevolmente il metabolismo ormonale.
  Aumentare il consumo di cibi ricchi di fitoestregeni presenti nei legumi, soia, frutti di bosco e frutta secca.
  Preferire il consumo di olii extravergine di oliva a quello di altri grassi.
• Abitudini di vita
  Praticare regolarmente attività fisica.
  Fare attenzione ai chili di troppo dopo la menopausa.
  Informare il medico se in famiglia una parente prossima si è ammalata di cancro del seno.
• Esami
  Imparare fin dalla giovinezza a fare l’autopalpazione per eventuali ispessimenti, increspature, secrezioni o irritazioni.
  Guardarsi abitualmente allo specchio per controllare eventuali cambiamenti del colore o irritazione della pelle.
  A partire dai 40 anni sottoporsi alla mammografia una volta l’anno.

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