I pro e contro delle terapie ormonali

Minnie Luongo, N. 8/9 agosto/settembre 2003

La pillola ha compiuto 50 anni. E in questo mezzo secolo è stato detto e scritto tutto, e il contrario di tutto. Resta il fatto che, al di là degli indubbi effetti contraccettivi, grossi timori hanno sempre accompagnato il suo utilizzo da parte delle donne italiane.
Accusata di volta in volta di “favorire” un tipo di tumore piuttosto che un altro nei casi più estremi o, più spesso, di provocare effetti collaterali assolutamente insopportabili (gonfiore, ritenzione idrica, aumento del peso, calo della libido…), la maggioranza delle italiane ha paura di usare metodi contraccettivi non naturali, soprattutto per la paura di assumere ormoni.
Va da sé che, sia per evitare gravidanze indesiderate che per la cura della menopausa, estrogeni e progestinici vengono spesso messi al bando.
Il punto sulla pillola
Scrive il professor Gian Benedetto Melis (Clinica Ostetrica e di Fisiopatologia della Riproduzione umana, Università degli Studi di Cagliari) nella prefazione del recente volume “Contraccezione estroprogestinica dopo il 2000”, Il Pensiero Scientifico Ed.): “Dopo oltre 40 anni di studi, ricerche ed esperienze, la pillola è da considerarsi una delle più rivoluzionarie scoperte dell’ultimo secolo per l’impatto scientifico, socio-culturale, psico-sessuale che ha prodotto. […] Tutti i vantaggi extracontraccettivi della pillola enfatizzano, se necessario, i benefìci della contraccezione orale rendendo virtualmente assenti i suoi rischi che già di per sé, sono percentualmente irrilevanti. Basti pensare che l’incremento del rischio di tumore mammario e di tromboembolismo venoso, progressivamente ridotto a partire dalla prima pillola fino alle attuali leggere o leggerissime, non supera mai, e di gran lunga, gli stessi rischi indotti dalla gravidanza”.
Un corso rivoluzionario
Il “Corso di Farmacologia Clinica degli estrogeni e dei progestinici”, organizzato in 8 incontri in altrettante sedi universitarie italiane tra le più prestigiose – dal 30 maggio al 3 ottobre, a Cagliari, Napoli, Genova, Catania, Modena, Roma, Firenze, Milano – affronta un tema ritenuto tradizionalmente ostico: l’attività di tipo farmacologico degli ormoni. Infatti, gli esperti concordano che per un ginecologo la conoscenza della farmacologia dei preparati ormonali che compongono sia i contraccettivi orali (cioè la pillola contraccettiva), sia le preparazioni ormonali per la cura della menopausa, deve essere considerato un elemento irrinunciabile nella pratica clinica quotidiana.
Una delle novità di tale corso post-universitario, oltre al fatto di dedicare tutto un corso a questa particolare tematica, è la presenza di un farmacologo che illustri i concetti classici della farmacologia e quelli recenti, integrandoli con quanto riguarda sia gli estrogeni sia i progestinici.
La figura del farmacologo rappresenta alla perfezione lo spirito del corso, che consiste nel fornire le conoscenze di base, fino all’applicazione pratica degli aspetti farmacologici nella pratica quotidiana del ginecologo. Non a caso, uno dei concetti portanti delle lezioni è il concetto della personalizzazione del trattamento ormonale, sia esso contraccettivo o sostitutivo in menopausa, poiché si considera tale aspetto irrinunciabile, se davvero si vuole fornire alle pazienti un tipo di trattamento che tenda ad avere gli effetti desiderati con la minor frequenza e importanza possibile di effetti collaterali indesiderati.
Il comportamento terapeutico ispirato alla personalizzazione non può prescindere dalla conoscenza della caratteristiche farmacologiche. Allo stesso modo, è indispensabile impostare un programma terapeutico che affondi le sue radici in un rapporto medico-paziente chiaro ed efficace.
Un altro concetto basilare consiste nella necessità di utilizzare come prima scelta preparazioni a basso dosaggio, nel senso che si tende a ottenere il risultato voluto consigliando l’assunzione della minor quantità di ormone possibile. In tal modo, viene minimizzato il rischio di effetti collaterali, senza che per questo venga perduta l’efficacia del trattamento. D’altronde, tutta la ricerca nel campo della farmacologia clinica degli estroprogestinici negli ultimi anni ha tentato di continuare a diminuire le dosi utilizzate (basti pensare alle dosi molto alte della prima pillola immessa in commercio e alle attuali bassissime dosi delle pillole di oggi).
Un ulteriore aspetto, che assume sempre maggiore importanza, è quello dei benefìci extracontraccettivi come, per esempio, quello della riduzione del rischio di cancro ovarico associato all’uso della pillola, o la riduzione dei dolori mestruali (dismenorrea). È chiaro che, nel rapporto rischi/benefìci, risulta fondamentale considerare oltre all’aspetto della prevenzione di una gravidanza indesiderata, tutti i vantaggi che dall’uso della pillola estroprogestinica contraccettiva possono derivare. In tal senso, l’uso di preparati a basso o bassissimo dosaggio appare, attualmente, irrinunciabile, anche in considerazione della riduzione del rischio di effetti collaterali importanti come la trombosi venosa profonda. Lo studio delle caratteristiche cliniche individuali della paziente, così come della anamnesi familiare, allo scopo di individuare fattori di rischio che predispongano a eventuali problemi durante l’assunzione possono, ulteriormente, aiutare il ginecologo e la paziente a scegliere il tipo di trattamento migliore per ogni singolo soggetto.
È proprio in questa direzione che si è voluto proporre un corso di alto livello scientifico sulle caratteristiche farmacologiche dei prodotti ormonali che vengono utilizzati nella pratica clinica quotidiana.
Gli ultimi due appuntamenti in calendario di questa prima edizione si terranno a Firenze (Aula Magna dell’Ospedale Careggi) venerdì 26 settembre, e a Milano, nell’Aula Magna del Dipartimento di Farmacologia della Facoltà di Medicina, il prossimo 3 ottobre.
Nel timore di un tumore
Per fare il punto della situazione sui rischi che, eventualmente, corre una donna con l’utilizzo della pillola, sentiamo il parere di Antonio Cianci, professore ordinario di Ginecologia e Ostetricia all’Università di Catania, anche per fare con lui una veloce panoramica sulle ultimissime in fatto di contraccezione per via orale.
“A oltre 50 anni di distanza dalla nascita della pillola – dice Cianci – quando ormai eravamo convinti che si fosse raggiunto il dosaggio ormonale minimo (e, di conseguenza, la miglior formulazione estroprogestinica possibile), assistiamo a un’ulteriore riduzione del dosaggio, anche attraverso una modifica dello schema di somministrazione. Infatti, la cosiddetta “15/60” (che si assume per 24 giorni) rappresenta probabilmente il muro invalicabile con gli attuali estraprogestinici a disposizione.
Il progresso è evidente: infatti, se da un lato osserviamo un’importante riduzione degli effetti collaterali negativi (aumento di peso, cefalea, nausea, ecc.), dall’altro lato risulta inalterata l’efficacia contraccettiva”.
Molte donne temono i progesticinici di terza generazione (gestrodene-desogestrel) perché accusate di aver elevato, seppure di poco, il rischio tromboembolico rispetto alle pillole contenenti levonogestrel. È fondato questo timore? Risponde il professor Cianci, che è anche direttore della Clinica di ostetricia all’Ospedale Santo Bambino (via Torre del Vescovo, 95124 Catania, tel. 095-74.35.510): “Si tratta di un rischio ancora ampiamente controverso e, comunque, necessario di ulteriori dimostrazioni. A ogni modo, tale effetto viene senz’altro ridimensionato dalla pillola a bassissimo dosaggio quale, appunto, la 15/60, poiché oltre al progestinico anche l’estrogeno ha un effetto trombofilico.
Pertanto, la riduzione da 20 a 15 mg riduce il rischio: naturalmente senza dimenticare che dove esiste una trombofolica la pillola non andrebbe prescritta”.
“Per quanto riguarda le fasce d’età, la 15/60 appare particolarmente utile “ai limiti dell’età fertile” (giovanissime e donne in pre-menopausa), in quanto assicura contraccezione, difesa da agenti infettivi, equilibrio metabolico e, soprattutto, ormonale. È noto che le gravidanze indesiderate sono particolarmente dolorose nelle adolescenti, che da tali esperienze negative possono subire enormi danni psicologici. Così come in pre-menopausa le alterazioni del tono dell’umore, unita alla paura di una gravidanza, possono creare disaffezione nella coppia e incancrenire uno stato di disagio, che può divenire permanente. Ecco perché disporre di una contraccezione sicura, offrendo al contempo un bilanciamento endocrino, può prevenire l’insorgenza di problematiche fisiche e psichiche.
Più tecnicamente, la riduzione del dosaggio estrogenico riduce la stimolazione sulla ghiandola mammaria, assicurando i livelli sufficienti per l’equilibrio psico-metabolico. Inoltre, ormai è accertato che la pillola protegge da alcune forme tumorali: ovaio e colon”.
Nessuna sorta di paura, allora? “Qualche dubbio persiste sulle “compliance” di questa pillola, puntualizza Cianci: lo spotting (piccole perdite di sangue nel corso del mese) appare più pronunciato rispetto alle precedenti pillole. In uno studio pubblicato su “Contraception”, abbiamo dimostrato che la riduzione degli estrogeni determina, in alcuni soggetti, riduzione della libido. Insomma, non disponiamo ancora della pillola ideale, ma senz’altro è stato fatto un importante progresso nella contraccezione”.

Contraccettivi orali e cancro: benefici e rischi
Così s’intitola un capitolo del prezioso volumetto “Contraccezione estroprogestinica dopo il 2000”. Scritto oltre che da Gian Benedetto Melis, da Stefano Lello, Cinzia Murgia e Anna Maria Paletti. Farne una sintesi è un vero peccato: conviene leggerlo per intero. Tuttavia, vi si esaminano:

• cancro dell’endometrio. È stato dimostrato che, rispetto alle donne che non ne fanno uso, le donne che assumono contraccettivi orali per almeno un anno vedono ridotta in media del 50 per cento l’incidenza del cancro all’endometrio;
• cancro dell’ovaio. La protezione nei confronti del carcinoma dell’ovaio, il più letale di tutti i tumori genitali femminili, è uno dei più importanti effetti benèfici della contraccezione orale;
• cancro del colon-retto. L’uso di contraccettivi orali è correlato con un effetto protettivo nei confronti dello sviluppo di tale cancro. Il rischio relativo (RR) globale ricavato da diversi studi caso-controllo è pari a 0,81;
• cancro della mammella. Alcuni studi iniziali riferiti all’uso di pillole ad alto dosaggio di estrogeni hanno messo in evidenza un effetto protettivo dei contraccettivi orali nei confronti delle patologie benigne proliferative della mammella, limitatamente alle donne che ne fanno abitualmente uso o che da poco ne hanno interrotto l’assunzione. […] Complessivamente, il rischio relativo di cancro della mammella nelle utenti che fanno uso di contraccettivi orali è stato calcolato debolmente, ma significativamente più alto rispetto alle non utenti;
• carcinoma della cervice uterina. È stato ripetutamente sostenuto che il rischio di displasia e di carcinoma “in situ” della cervice uterina aumenta con l’uso di contraccettivi orali assunti per oltre un anno. Il cancro invasivo della cervice può incrementare dopo 5 anni di utilizzo, raggiungendo un rischio due volte o più elevato dopo 10 anni. Tuttavia, relativamente al rischio del carcinoma della cervice, è da segnalare che quelli che sono i fattori di rischio riconosciuti ormai da tempo per questa patologia (età del primo rapporto e numero dei partner) possono aver inficiato la validità di questi dati. Importante raccomandare la necessità di effettuare regolari e frequenti Pap test;
• cancro del fegato. Il più importante tra gli studi pubblicati non ha dimostrato un’associazione tra cancro del fegato e uso di contraccettivi orali e, inoltre, l’incidenza dell’epatocarcinoma non si è modificata negli anni di assunzione di contraccettivi orali. Questa, invece, è aumentata negli ultimi due anni in cui si è assistito a un incremento dell’incidenza delle infezioni epatiche da virus B e C.

Fattori di rischio acquisiti per trombosi venosa

• Età
• Gravidanza e puerperio
• Interventi chirurgici
• Immobilizzazione
• Trauma
• Processi infettivi (cronici o acuti)
• Vene varicose
• Cancro
• Malattie croniche (cardiache, del collagene, dismetaboliche, obesità)
• Alterazioni del metabolismo lipidico e/o glucidico

Indirizzi utili

• Professor Gian Benedetto Melis
  Clinica Ostetrica e di Fisiopatologia della Riproduzione umana
  Università degli Studi di Cagliari
  Via Ospedale, 46
  09124 Cagliari
  Tel. 070.652797-659891 Fax 070.668575
  e-mail: gineca.gbmelis@tiscali.it
• Studio del Professor Melis
  P.zza Martiri, 9
  09124 Cagliari
  Tel. 070.653296
• Professor Antonio Cianci
  Clinica di ostetricia all’Ospedale Santo Bambino
  Via Torre del Vescovo
  95124 Catania
  Tel. 095.7435510
• Pavia
  Policlinico San Matteo
  Clinica ostetrica e ginecologica dell’Università di Pavia
  P.le Golgi, 2
  27100 Pavia
  tel. 0382.501121-21-31 (centralino), 0382.503720-526215 (segretaria del primario) fax: 0382.423233-503146
• Genova
  Azienda ospedaliera San Martino
  Clinica e divisione ospedaliera ostetrico-ginecologica
  Via Largo Rosanna Benzi, 10
  16132 Genova
  tel. 010.5551, 010.35371 (centralino), 010.5553605 (ufficio relazioni con il pubblico) fax: 010.3537645
• Pisa
  Azienda ospedaliera
  Ospedali riuniti Santa Chiara
  Via Roma, 67
  56126 Pisa
  tel. 050.992111 (centralino), tel. 050.592487 (segreteria) fax 050.993346.
• Frosinone
  Presidio ospedaliero Umberto I
  V.le Mazzini
  03100 Frosinone
  tel. 0775.2071 (centralino), 0775.207247 (reparto) fax 0775.207223
• Bologna
  Azienda ospedaliera Policlinico Sant’Orsola Malpigli
  Via Albertoni, 15
  40138Bologna
  tel. 051.63631111 (centralino)
• Brescia
  Azienda ospedaliera Ospedali civili
  P.le Spedali Civili, 1
  25123 Brescia
  tel.030.39951 (centralino)
  fax 030.303300
• Palermo
  Azienda ospedaliera Policlinico Giaccone
  Via del Vespro, 127
  90127 Palermo
  tel. 091.6551111 (centralino). Ginecologia I, padiglione interno tel. 091.6552021. Ostetricia I, padiglione interno tel. 091.6552084. Ostetricia e ginecologia 2, padiglione esterno tel. 091.6555685. Segreteria prof. Martorana tel. 091.6552061.
• Roma
  Azienda Policlinico Umberto I
  V.le del Policlinico, 155
  00161 Roma
  tel. 06.49971 (centralino), tel. 06.49970227,06.4959341 fax 06.4469832.

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