Screening prostatico: giusto o sbagliato?

Dario Vascellaro, N. 8/9 agosto/settembre 2003

Il carcinoma della prostata, nei paesi occidentali, rappresenta la malattia più frequente dopo i tumori del polmone e del colon, nell’ambito della popolazione maschile. L’American Cancer Society stima che, ogni anno, negli Stati Uniti si manifestino 334.500 nuovi casi di tumore della prostata, provocando circa 40.000 decessi. In Europa l’incidenza dello stesso tipo di tumore va dai 40 ai 100.000 casi annuali.
Nel nostro Paese i casi di incidenza sono circa 17.000 ogni anno e quelli di morte circa 7.000. Il 60 per cento circa dei decessi avviene nel nord Italia, forse a causa delle abitudini alimentari e delle condizioni ambientali differenti. Una localizzazione geografica che si ripresenta anche su scala europea, con meno casi questa volta da noi rispetto al nord Europa. Sicuramente incide la dieta mediterranea, ricca di fibre e vegetali, mentre l’alimentazione nordica si basa maggiormente su grassi.
Bisogna evidenziare come la malattia aumenti in maniera esponenziale con l’aumentare dell’età della popolazione: nel 70 per cento dei reperti autoptici in uomini con più di 90 anni si riscontra almeno un microfocolaio tumorale. Attualmente ogni italiano con più di 65 anni ha circa il 3 per cento di probabilità di morire per questa malattia. Il tumore della prostata clinicamente significativo è raro nei maschi sotto i 50 anni. Come tumore latente l’incidenza aumenta più rapidamente con l’età rispetto a ogni altro tipo di tumore. Oltre a ciò, la mortalità attribuibile al tumore prostatico aumenta drasticamente con l’incremento dell’età dai 50 anni in poi.
L’importanza dell’età come fattore di rischio, dunque, porterà il tumore della prostata a diventare ancora più importante con l’incremento della longevità. Considerando che, nel nostro paese, 9.300.000 uomini hanno più di 50 anni, si capisce come questa forma tumorale susciti allarme e preoccupazione.
Le previsioni di diffusione di tale carcinoma non lasciano molte speranze. Gli esperti prevedono che la sola Europa nel 2020 conterà circa 120.000 decessi. Nel 2030 diventerà la prima causa di morte.
In cosa consiste questa forma tumorale?
La prostata è una ghiandola maschile fibro-muscolare a forma di castagna capovolta, posta sotto la vescica e di fronte al retto, delle dimensioni di circa 3,5-4 centimetri; circonda l’uretra, il condotto che permette all’urina e al liquido seminale di fuoriuscire dal pene e produce parte del fluido che trasporta gli spermatozoi durante l’eiaculazione. Durante l’orgasmo la componente muscolare si contrae e spinge lo sperma nell’uretra insieme agli spermatozoi prodotti dai testicoli.
Dai 40-45 anni di età in poi, per azione dell’ormone Diidrotestosterone, la prostata tende ad aumentare progressivamente di volume per l’incremento nel numero delle cellule prostatiche: questo fenomeno è definito iperplasia prostatica benigna o IPB. L’IPB non è un tumore maligno e non conduce al tumore della prostata. Poiché interessa la parte centrale della ghiandola e comprime l’uretra, può interferire con la normale funzione urinaria; il paziente potrà, quindi, avvertire dei disturbi quali: getto urinario debole, sensazione di incompleto svuotamento vescicale post minzione, aumento della frequenza minzionale e levate notturne.
In condizioni normali le cellule si riproducono, uguali a loro stesse, per sostituire le cellule danneggiate o malfunzionanti. La neoplasia è caratterizzata, invece, dalla crescita incontrollata di cellule anomale. Alcuni tumori sono benigni (non cancerosi), mentre altri (maligni) possono invadere e distruggere un organo, estendendosi nel tempo agli organi adiacenti o addirittura disseminandosi in altre zone del corpo (metastasi). Il tumore prostatico maligno più frequente è l’adenocarcinoma della prostata.
Il tumore della prostata consiste in una neoplasia che si origina dalle cellule ghiandolari secretorie. Per tale motivo è definito adenocarcinoma e la sua evoluzione è influenzata dall’assetto ormonale del paziente.
Ancora non si sa con precisione per quale ragione, a un certo punto della vita, alcune cellule della prostata si alterino e si trasformino in cancerogene. Le cause del tumore della prostata sono poco conosciute, , ma fattori ormonali e genetici ne influenzano sicuramente lo sviluppo, così come un ruolo importante viene giocato dai fattori dietetici.
La regione della ghiandola dove più di frequente origina la malattia è la zona periferica della prostata che non ha contatto diretto con le vie urinarie. Questo spiega come mai la sintomatologia sia pressocché assente negli stadi iniziali e si esacerbi invece negli stadi avanzati della malattia, coinvolgendo talvolta altri organi (uretra, vescicoli seminali, vescica e retto).
La neoplasia si sviluppa lentamente, diffondendosi facilmente alle ossa e al midollo osseo; l’evoluzione è così lenta che molti malati muoiono per cause differenti dal tumore. Proprio per tale ragione questo tipo di tumore è spesso asintomatico e difficile da individuare, un nemico silenzioso e molto pericoloso che a volte può essere scoperto troppo tardi per intervenire con successo.
Diagnosticare precocemente questa patologia risulta, quindi, di importanza fondamentale, anche perché i relativi sintomi dello stesso compaiono solo in fase tardiva, mentre con una diagnosi precoce gli urologi possono rallentare lo sviluppo della neoplasia o addirittura guarirla.
Il carcinoma prostatico, al pari di altri tumori, si presta favorevolmente all’ipotesi di un programma di screening dal momento che ha un’incidenza elevata accompagnata da una mortalità elevata, mentre gli stadi iniziali della malattia si associano, generalmente, a una buona prognosi.
Quattro sono i passaggi fondamentali per la diagnosi di carcinoma prostatico:

• dosaggio del PSA. Una caratteristica della neoplasia prostatica è quella di produrre in maniera esagerata una sostanza chiamata PSA (antigene prostatico specifico) che è facilmente dosabile attraverso un prelievo del sangue.
  Negli anni scorsi il dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico) era valutato per monitorizzare i pazienti con carcinoma prostatico già diagnosticato; oggi si afferma che un elevato livello di PSA nel sangue può indicare la presenza di cancro prostatico. L’esame non è da solo sufficiente a porre sicura diagnosi in quanto non è cancro-specifico: altre affezioni possono determinare un aumento del tasso di PSA nel sangue, quali per esempio ipertrofia prostatica benigna, infezioni, traumi, biopsia.
  Bisogna inoltre tener conto che alcuni farmaci come la finasteride abbassano i livelli di PSA. Alcuni studi hanno dimostrato che può essere presente il cancro della prostata nel 25 per cento degli uomini con PSA inferiore a 4, nel 25 per cento di coloro che presentano un PSA tra 4 e 10 e nel 65 per cento delle persone il cui valore è superiore a 10. La conoscenza di questa glicoproteina si è sviluppata ulteriormente analizzando una frazione della stessa (PSA libero) e il suo rapporto con la quantità totale (PSAtot/PSAfree); quando questo risulta essere basso siamo probabilmente in presenza di una patologia tumorale. Tutto ciò risulta essere particolarmente utile specie nei casi con PSA compreso tra 4 e 10 nanogrammi per ml;
• esplorazione rettale. Data la posizione, la prostata può essere esaminata dallo specialista inserendo un dito nel retto palpando così la porzione posteriore, sede della maggior parte dei tumori;
• ecografia transrettale. È la metodica elettiva per la diagnosi di carcinoma prostatico; può essere fastidiosa, ma non dolorosa, è di breve durata e fornisce informazioni essenziali. Data la sede profonda, è facilmente visualizzabile con approccio rettale, tramite sonda endocavitaria che permette uno studio anatomico e strutturale dettagliato. Con gli apparecchi di ultima generazione e con sonde adeguate si possono evidenziare tumori anche di pochi millimetri. Studi statistici hanno rilevato che circa il 70 per cento dei carcinomi sono localizzati nella zona periferica per lo più posteriore e si presentano come aree ipoecogene (scure) rispetto alla restante struttura della ghiandola.
  Esiste una certa percentuale di carcinomi (25-30 per cento) che hanno una struttura molto simile a quella della prostata (isoecogeni) e che quindi non sono facilmente evidenziabili con la sola ecografia di base. Negli stadi più avanzati le aree di neoplasia tendono a essere iperecogene (più chiare) rispetto alla ghiandola per verosimile aumento della componente fibrosa.
  Parametro importante per ipotizzare la presenza di carcinoma è la dimensione della lesione: se essa ha un diametro compreso tra uno e dieci millimetri si ha una probabilità di circa il 20 per cento che si tratti di tumore; questa sale al 40 per cento se il diametro è compreso fra undici e quindici millimetri. Per le lesioni che presentano dimensioni maggiori la probabilità sale all’80 per cento. L’ecografia permette di valutare l’interessamento capsulare e/o delle vescicole seminali, importanti elementi prognostici.
  Nel tentativo di migliorare la sensibilità e la specificità diagnostica dell’ecografia, ci si è avvalsi dell’uso, in questi ultimi anni, del color-power-Doppler, con o senza l’ausilio del mezzo di contrasto ultrasonico; tale metodica consente di visualizzare la vascolarizzazione della ghiandola e delle aree sospette;
• biopsia. La posizione del paziente è la stessa di quella per l’ecografia; sotto guida ecografica si può effettuare un prelievo di tessuto prostatico sospetto anche di piccole dimensioni. Attualmente si utilizzano aghi molto sottili e a scatto, che consentono un prelievo più accurato e meno doloroso. Prima del prelievo il paziente deve essere sedato e sono necessari alcuni provvedimenti quali un controllo dell’emostasi, una profilassi antibiotica e una perfetta pulizia intestinale soprattutto quando si decide di effettuare la biopsia per via transrettale.
  In ogni caso la sonda deve essere posizionata in modo tale che l’ago sia ben visibile in tutto il suo percorso e la sua punta nella zona sospetta. Le complicanze sono rare (non arriva all’1 per cento se vengono rispettate le abituali norme igienico-precauzionali) e sono rappresentate da ematomi, reazioni vagali, infezioni, sepsi, rottura dell’uretra e fistole artero-venose. La disseminazione tumorale è un evento eccezionale. L’affidabilità della metodica solitamente supera il 90-95 per cento.

L'importanza dello screening prostatico, però, non è universalmente riconosciuta. Alcuni, ad esempio, fanno notare che il PSA è prodotto dalla ghiandola prostatica normale e da quella iperplastica (ingrossata), ma anche dal tumore vero e proprio: perciò il PSA non è un marker ideale in senso stretto e capace di rispecchiare unicamente l'andamento della neoplasia.
Nel 2000, in occasione di un programma di screening mirato ai pazienti dai 60 anni in su, promosso dalla Regione Lombardia, alcune istituzioni scientifiche rigettarono nel metodo e nel merito l'iniziativa. I firmatari del della dura lettera-documento realizzata in quell'occasione erano il Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale (CSeRMEG), la Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), il Dipartimento Italiano di Medicina di Famiglia (DIMF), la Società Nazionale Aggiornamento Medico-Interdisciplinare (SNAMID).
Le Società scientifiche di medicina generale firmatarie del documento hanno osservato che:

• allo stato attuale delle conoscenze, lo screening del carcinoma prostatico non è di provata efficacia e a livello internazionale sono in corso studi proprio per chiarire il problema;
• in tale situazione di incertezza, solo l’America Urological Association è schierata a favore dello screening (mediante esplorazione rettale e PSA) negli ultracinquantenni, mentre l’American Cancer Society, citata nella delibera lombarda come favorevole all’iniziativa, in realtà raccomanda ai medici di proporre lo screening nell’ambito di un rapporto interpersonale tra medico e paziente che consenta di valutare i pro e i contro lasciando la decisione finale all’interessato e si esprime esplicitamente contro ogni ipotesi di promozione di screening di massa. Dello stesso avviso è l’American College of Physicians, affermando che “anziché effettuare routinariamente lo screening per il cancro della prostata, i medici dovrebbero spiegare ai pazienti i potenziali benefici e i rischi conosciuti dello screening, della diagnosi e del trattamento del cancro prostatico, ascoltare le preoccupazioni del paziente e infine personalizzare la decisione”. Decisamente contrarie, in assenza di prove di efficacia, sono invece l’US Preventive Services Task Force & National Cancer Institute e la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination;
• in Italia il Consiglio Nazionale delle Ricerche e l’Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro affermano a riguardo che “al momento non esiste alcuna evidenza scientifica di efficacia dello screening condotto con uno o più dei test disponibili; è addirittura possibile che lo screening sia dannoso; fino a che gli studi in corso non avranno chiarito il ruolo dei vari test, non è lecito né etico realizzare lo screening. In particolare la prescrizione del PSA in soggetti in cui non esiste un fondato sospetto di neoplasia va scoraggiata e non finanziata con denaro pubblico”.

Tali posizioni, secondo i firmatari del documento, derivano dal fatto che, allo stato attuale delle conoscenze, non è possibile distinguere le forme evolutive di tumore prostatico da quelle che resteranno “silenti” e asintomatiche per tutta la vita e che sono la maggioranza. Oltre a questo, esiste incertezza sul tipo di trattamento ottimale delle neoplasie riscontrate (soprattutto quelle intraparenchimali), a fronte della non irrilevante quota di effetti collaterali legati alla terapia (soprattutto chirurgica).
La mancata previsione di un limite massimo di età per la partecipazione alla campagna, oltre che il limite inferiore fissato a 60 anni, secondo gli oppositori del programma di screening, sono poi in aperta contraddizione con tutte le posizioni espresse a livello internazionale, nelle quali si sottolinea l’inopportunità di effettuare la ricerca di tumori prostatici asintomatici in soggetti con attesa di vita inferiore a 10 anni e il potenziale (ancorché tutto da dimostrare) maggior vantaggio nei soggetti di età inferiore a 60 anni.
Se esistono opinioni contrastanti sulle tecniche diagnostiche, altrettanto diverse sono le posizioni sulle terapie per sconfiggere il tumore della prostata, mentre è ormai opinione comune che la migliore via per sconfiggere l'adenocarcinoma prostatico resti la prevenzione, soprattutto a tavola.

Indirizzi utili

• Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale (CSeRMEG)
  Sede legale: Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale
  Via Praga, 22
  20052 Monza (MI)
  Segreteria organizzativa: Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale
  c/o dottor Piercarlo Caimi
  Via S. Martino, 2 20052 Monza (MI)
  tel. 335.6426816 fax 039.325789
  sito Internet: www.csermeg.it
• Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
  Sede legale
  via il Prato 66 50123 Firenze
  Tel. 055.284030 Fax 055.284038
  e-mail: simg@dada.it
  Uffici Roma
  Via Arno, 3 00198 Roma
  Tel. 06.8550445 Fax 06.8411250
  e-mail: simg.sederoma@mclink.it
  sito Internet: www.simg.it
• Dipartimento Italiano di Medicina di Famiglia (DIMF)
  Il sito E.C.M. - Educazione Continua in Medicina è a cura del Dipartimento dell'ordinamento sanitario, la ricerca e l'organizzazione del Ministero della Salute Direzione generale delle risorse umane e delle professioni sanitarie – Ufficio III
  P.le dell’Industria, 20 00144 Roma
  e-mail: ecm@sanita.it
  sito Internet: www.dimf.it
• Società Nazionale Aggiornamento Medico-Interdisciplinare (SNAMID)
  Via Anguissola, 2/B
  22146 Milano
  Tel. e fax 02.40035069
  Sito Internet: www.snamid.org

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