Contiamo le ossa

Annalisa Cretella, N. 8/9 agosto/settembre 2003

Da oggi anche in Italia legamenti, valvole cardiache, cute e ossa possono essere prelevati direttamente in banca. Proprio così. Le ossa su richiesta sono l’ultima frontiera dei trapianti e degli innesti.
La creazione di strutture deputate alla raccolta di parti del corpo umano fa seguito alla crescente domanda di trapianti nel nostro Paese. A questa esigenza ha risposto di recente la Regione Lombardia, con l’approvazione di una nuova banca dell’osso, di riferimento regionale. Sarà realizzata presso l’Istituto ortopedico Gaetano Pini di Milano. Con questa delega, il Pini diventerà l’unica banca di tessuto osseo della Lombardia, che si andrà ad aggiungere alle altre banche dell’osso riconosciute dal Ministero della Salute in Italia (il Rizzoli di Bologna, il Careggi di Firenze). L’ospedale milanese non è nuovo a questo tipo di esperienza, anzi vanta una tradizione più che decennale come banca dell’osso. Questa infatti esisteva già nell’Istituto fin dal 1992, ma con dei limiti. “Prima – spiega la dottoressa Maristella Farè, responsabile della Banca dell’osso del Gaetano Pini – ci occupavamo solo dei tessuti da donatore vivente, adesso con questo riconoscimento, saremo attrezzati anche per gli espianti da cadavere, i cosiddetti trapianti omoplastici, e forniremo di menischi, articolazioni, anche gli altri ospedali e non saremo più costretti a comprare ossa nelle banche estere”. Si aprono scenari e possibilità del tutto nuove rispetto ai trapianti autoplastici. Questi infatti sono limitati a un unico tipo di intervento: c’è solo un caso in cui è possibile togliere un osso sano a una persona viva, e cioè nelle protesi d’anca, quando si toglie la testa del femore e invece di buttarla via si chiede al paziente di lasciarla in banca. Nei casi di trapianti omoplastici invece i vantaggi sono enormi prima di tutto per la disponibilitá illimitata di quantitá di materiale osseo, poi per la possibilitá di ricostruire anche perdite di sostanze articolari e per l’assenza di morbilitá nella zona di espianto. Sarà in grado di fare tutto questo il centro specializzato che sarà attivato presso l’istituto Gaetano Pini. Per quanto riguarda il tessuto muscolo-scheletrico si stima che nella regione Lombardia la necessità in un anno sia di poche centinaia di innesti omoplastici massivi e di innesti osteocondrali e di alcune decine di innesti di tendini e di parti delle articolazioni. Ma vediamo insieme quali sono i vantaggi legati alla creazione delle banche dove conservare le ossa. Grazie alla nascita di queste banche, un ruolo di primo piano viene assunto ora dall’osso umano liofilizzato attivo, che rappresenta una certezza terapeutica perché non solo non viene rigettato dall’organismo ma induce la produzione di cellule che rinsaldano meglio la frattura e i difetti ossei. Una metodologia che viene ritenuta sicura, poiché il donatore deceduto dal quale viene prelevato subisce minuziosi accertamenti microbiologici e sierologici. “Si tratta di controlli validi anche su tutti gli altri prelievi in grado di garantire che il tessuto innestato non trasmetta malattie virali, a cominciare dall’epatite” assicura la dottoressa Farè. Gli studi fatti sino a oggi dimostrano come i casi trattati con l’osso congelato e l’osso liofilizzato attivo hanno dato risultati estremamente positivi. “Quando l’osso arriva in banca – continua la dottoressa – viene sottoposto a procedure di lavorazione per predisporlo all’utilizzo. Lo si può utilizzare intero per rimpiazzare un osso intaccato da un tumore, di solito alla tibia, al femore, all’omero. E in questo caso si parla di trapianto. Oppure lo si può usare come riempitivo di alcune cavità nei casi in cui c’è stata una perdita di tessuto osseo e allora si parla di innesto”. Una volta processato, dunque, il tessuto scheletrico si rivela utilissimo per lo più per i pazienti oncologici con tumori localizzati a livello di grossi segmenti ossei e sottoposti ad amputazione. Quella che viene definita “limb saving surgery” ha l’obiettivo di salvaguardare la vita del paziente ma anche quella di mantenere la funzione dell’arto e quindi di migliorare la qualità della vita. Il chirurgo in pratica provvede a una resezione più ampia possibile e a quel punto valuta se utilizzare una protesi o sostituire l’osso con tessuto equivalente di donatore. Nei casi in cui ci sono ampie resezioni per tumori ossei, oppure nelle ricostruzioni di vaste perdite di sostanza post-traumatiche, o nella reintegrazione ossea negli interventi di revisione di protesi, in tutti questi casi è possibile effettuare un trapianto. Non sempre però è indicato un trapianto omoplastico. Questo è sconsigliato in alcuni casi. Quando c’è stata perdita di sostanza ossea in fratture esposte o in zone potenzialmente infette; nelle aree di cui non é possibile ottenere una buona copertura muscolare e cutanea dell’impianto; quando é necessario associare radioterapia post-operatoria. Per quanto riguarda l’innesto di sostanza ossea, viene indicato nei casi di protesi d’anca, che negli anni tende alla mobilizzazione per il fatto che a livello dell’acetabolo c’è consumo di osso da parte della protesi e la perdita di sostanza ossea può essere considerevole. Altri esempi di impianto sono la stabilizzazione vertebrale nelle scoliosi, dove per raggiungere l’obiettivo finale della fusione tra le vertebre e l’impianto metallico occorre che si formi un nuovo osso, e la rottura del legamento crociato anteriore. Molto affascinante tutto questo, ma a dire la verità, ascoltare la descrizione di come avviene la lavorazione dell’osso è alquanto impressionante. Anche se bisogna pensare che, come spiega la dottoressa Maristella Farè: “il tessuto da impiegare per il trapianto non è vitale ma congelato a una temperatura di meno 80 gradi per conservarlo sterile. L’osso viene processato tagliandolo in segmenti, liofilizzandolo oppure, come si dice in gergo, “morcellizzandolo”, cioè triturandolo e lavorandolo in piccoli pezzi ossei che si rivelano molto utili. L’osso in questo modo può essere tritato fino a diventare come una pastella, un cemento che va a riempire delle cavità, come avviene per esempio in caso di frattura. Un altro aspetto molto importante è che il nuovo osso non solo si amalgama perfettamente con l’osso sano ma va anche a rigenerare le cellule che facilitano la composizione della frattura”.
Le caratteristiche dell’osteosarcoma
Colpisce soprattutto gli adolescenti ed è il più frequente tumore maligno dello scheletro. Parliamo dell’osteosarcoma.
Rappresenta il 60 per cento di tutti i tumori dell’osso e il 5 per cento di tutti i tumori solidi dell’età pediatrica. È molto frequente come seconda neoplasia in soggetti sottoposti a radioterapia e ha un’incidenza particolarmente elevata in chi è affetto da retinoblastoma. Il suo picco di incidenza è proprio tra i 14 e i 15 anni e si contano in media quattro, sei nuovi casi all’anno ogni milione di persone sotto i 15 anni. È intorno a questa età che si manifesta dunque con maggiore diffusione, colpendo più frequentemente le ossa vicine al ginocchio.
Ci sono, anche per questo tipo di tumore, alcuni sintomi a cui fare attenzione per accorgersi in tempo utile della patologia, tra questi il dolore o gonfiore localizzato in un punto qualunque dello scheletro o di una regione ossea. In particolare, si avverte dolore e tumefazione a livello dell’osso colpito: femore (50 per cento), tibia (20 per cento), omero (10 per cento), mandibola e mascella (7 per cento), fibula (4 per cento). Nel 90 per cento dei casi metastatizza a livello del polmone. Quando si ha un sospetto, bisogna rivolgersi al proprio medico che prescriverà una serie di radiografie e analisi del sangue. Per la diagnosi infatti è sufficiente la radiografia standard perché già con quella si può riscontrare l’eventuale lesione ossea; in caso di tumore, inoltre, si verifica un aumento della fosfatasi alcalina che coincide con un aumento dell’attività delle cellule ossee. Se sussiste il sospetto che possa trattarsi di un osteosarcoma, la tappa successiva è la biopsia, che consiste nel prelevare dall’area interessata un campione di tessuto, che sarà poi inviato in laboratorio per l’esame istologico al microscopio.
Le probabilità di guarigione e la scelta del trattamento dipendono dalle dimensioni e dallo stadio del tumore (che è l’indice della sua diffusione nell’organismo), dalla durata della sintomatologia, dalla possibilità di asportare chirurgicamente il tumore visibile e/o di distruggere le cellule tumorali con la chemioterapia, dai risultati delle analisi e delle altre procedure diagnostiche, nonché dall’età e dalle condizioni generali di salute del paziente.
Importantissimo è verificare se le cellule tumorali si sono diffuse ad altre parti dell’organismo, accertare cioè la stadiazione del tumore. Attualmente non esiste ancora un criterio di stadiazione per l’osteosarcoma; per questo motivo, la maggior parte dei pazienti sono classificati in funzione della presenza del tumore in un solo sito (osteosarcoma localizzato) o in più parti del corpo (osteosarcoma metastatico). Sapere se la malattia è localizzata o diffusa è importante per la scelta del trattamento più indicato da seguire.
Di sicuro, la terapia d’elezione è quella chirurgica e quanto più possibile conservativa, associata a chemioterapia pre e post-operatoria. Si può attuare anche una radioterapia localizzata. La sopravvivenza globale libera da malattia a 2 anni va del 45 al 90 per cento.
Il chirurgo potrà decidere se asportare il tumore con un margine di tessuto sano circostante. In alcuni casi potrà rendersi necessaria l’amputazione parziale o totale dell’arto per garantire che il tumore sia stato rimosso completamente. Recenti studi clinici hanno verificato l’efficacia di un intervento non demolitore dell’arto interessato, senza aumento del rischio di recidiva, nei pazienti con osteosarcoma non metastatico; oggi nella maggior parte dei pazienti il tumore può essere asportato senza amputazione dell’arto, con l’innesto di tessuto osseo si può reintegrare la parte di osso rimossa.
La chirurgia ha lo scopo di rimuovere il tumore localmente; la chemioterapia, attraverso la somministrazione di farmaci, serve a distruggere le eventuali cellule tumorali residue. La radioterapia, che consiste nell’applicazione di radiazioni ad alta frequenza per distruggere le cellule neoplastiche e ridurre le dimensioni del tumore, purtroppo nel trattamento dell’osteosarcoma ha un’utilità praticamente nulla.

I rischi delle metastasi ossee
A parte il dolore locale, le metastasi alle ossa sono potenzialmente pericolose perché possono produrre delle fratture spontanee, cioè delle fratture che si verificano in assenza di trauma oppure in seguito a un trauma minimo. Il motivo delle fratture è facilmente intuibile: la resistenza del tessuto osseo si riduce notevolmente quando questo viene sostituito da una massa carnosa tumorale. Per prevenire la comparsa delle fratture, è necessario che il paziente venga sottoposto a radioterapia locale e talvolta anche all’iniezione mensile di farmaci particolari, chiamati bifosfonati (efficaci in alcuni tipi di tumori). Un’altra conseguenza delle metastasi ossee, se queste sono localizzate alle vertebre, è la compressione del midollo spinale, che si manifesta principalmente con debolezza alle gambe. È da ricordare infine che nelle ossa è contenuto il midollo osseo, responsabile della produzione delle cellule del sangue; di conseguenza, molti pazienti con metastasi ossee avranno anche anemia, diminuzione dei globuli bianchi e diminuzione delle piastrine.

Pillole di storia
Nel 1881 Sir William McEwin realizza il primo trapianto completo di un’articolazione del ginocchio. I primi impianti di osso da cadavere in Italia invece risalgono agli anni Sessanta.
In Italia vengono effettuati ogni anno 10.000 trapianti di tessuti (cornea, segmenti ossei, valvole cardiache, pelle, segmenti vascolari) e oltre 1.000 trapianti cellulari.
Fino a oggi, presso la sola Banca dell’osso degli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna, sono stati trapiantati segmenti ossei in più di 3.000 pazienti.
Dal penultimo posto in Europa per numero di donatori di organi, in dieci anni l’Italia è risalita fino alla quinta posizione, con 18,1 donatori per milioni di abitanti, pari a 1.019, dietro Spagna, Austria, Belgio, Portogallo, e davanti alla Francia. Lo scorso anno i trapianti da cadavere sono stati in Italia 2.681 e (spesso con interventi contemporanei di più organi sullo stesso paziente) hanno riguardato in 1.466 casi il rene, in 830 casi il fegato, in 310 il cuore, in 76 il pancreas, in 59 il polmone, in 5 l’intestino, mentre due sono stati gli interventi multiviscerali.

Indirizzi utili

• Istituto ortopedico Gaetano Pini – Banca dell’osso
  P.zza Ferrari, 1 20122 Milano
  Tel. 02.58296437
  www.g-pini.it
• Istituti Ortopedici Rizzoli – Banca del Tessuto Muscolo-scheletrico
  V. Pupilli, 1 40136 Bologna
  Tel. 051.6366488 Fax 051.6366167
  www.ior.it
• Azienda Ospedaliera Careggi – Centro Conservazione Tessuto Osseo
  V. Pieraccini, 17 Firenze
  Prenotazioni: Lunedì-venerdì: 7.45-19.00; sabato: 8.00-13.00

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