Donne: come essere “Liberate”

Annalisa Cretella, N. 11 novembre 2003

Un alleato prezioso per le donne del ventunesimo secolo che si trovano ad affrontare i problemi della menopausa è la terapia ormonale sostitutiva (TOS). Non tutte però possono utilizzarla e stare meglio grazie a una pastiglia o a un cerotto: alcune, quelle che hanno già dovuto affrontare la dura prova di un tumore del seno, si trovano senza armi contro la menopausa, magari arrivata precocemente proprio a causa delle terapie antitumorali. Ma se fino a pochi anni fa sopravvivere alla malattia era una conquista e nessuno aveva il coraggio di chiedere di più, oggi è possibile andare oltre. È sulla base di queste considerazioni che ha avuto inizio un importante studio clinico internazionale, denominato Liberate, il cui obiettivo è quello di valutare la sicurezza di una molecola, già nota in ginecologia, il “Tibolone”, anche per le donne che sono state operate di tumore del seno e che soffrono per i disturbi della menopausa. Al fine di poter offrire anche a loro, non appena saranno disponibili i risultati della sperimentazione, una terapia ormonale per una migliore qualità della vita.
I trattamenti attualmente disponibili sono controindicati perché non esistono dati sui loro effetti circa una possibile recidiva del tumore. Con il Tibolone si apre una nuova speranza. Gli studi condotti fino a questo momento, ad eccezione di uno solo di recente pubblicazione che riconosce al Tibolone un effetto sulla mammella simile a quello degli estrogeni, sembrano escludere che questa molecola possa avere effetti negativi sulla mammella. D’altra parte è dimostrata la sua efficacia nella maggior parte dei sintomi menopausali: le vampate, gli sbalzi di umore e, il più grave, l’osteoporosi. "Le patologie connesse al blocco dell’attività ormonale – spiega il dottor Luciano Mariani, ginecologo oncologo dell’Istituto Nazionale Tumori Regina Elena di Roma e responsabile dell’ambulatorio di menopausa nella donna oncologica – possono essere molto gravi e invalidanti, pensiamo all’osteoporosi che provoca fratture e infermità. Una cura è quindi indispensabile tanto più per le donne giovani, quelle che a causa del tumore del seno entrano in menopausa anche con dieci, venti anni d’anticipo. La perdita di densità ossea per queste persone rappresenta un rischio reale contro il quale abbiamo al momento poche armi”.
Questa sperimentazione segna un passo avanti nella storia della ginecologia e dell’oncologia. Per rendersi conto dell’importanza e dell’impatto sociale che potrebbero avere i risultati di questo studio, è sufficiente dare un occhio alle cifre, conoscere cioè quante sono le donne, anche giovani, che si trovano ad affrontare un tumore del seno: solo nel 2000 sono state 43 mila in Italia e oltre 300 mila nel resto d´Europa. “Nel nostro Paese, la probabilità di sviluppare un tumore della mammella è di una donna su otto – spiega il professor Piero Sismondi Ordinario di Ginecologia oncologica all’Università di Torino e coordinatore dello studio Liberate per l’Italia – e i numeri di questa patologia sono in continua crescita: perché è aumentato il tenore di vita della popolazione e perché c’è stato un generale allungamento della vita media. La malattia, infatti, si sa che è molto più diffusa nelle regioni sviluppate. L’Italia del Nord si colloca nella media europea, accanto a Paesi come la Francia e l’Inghilterra, mentre al sud l’incidenza è quasi dimezzata”. Il periodo menopausale e post-menopausale costituiscono una fase molto delicata della vita della donna che deve essere invitata a sottoporsi periodicamente ad accertamenti diagnostici e a visite di screening, mirati a prevenire l’insorgenza di disturbi quali l’osteoporosi, le malattie dell’apparato cardiovascolare, i disturbi neurologici (Alzheimer) e, in particolare, le neoplasie mammarie. “Certo, grazie ai progressi della medicina e della chirurgia sono sempre di più le donne che, dopo aver superato il tumore della mammella si possono considerare guarite – continua il professor Sismondi –. Il prezzo pagato per ottenere il miglioramento della prognosi di tumore è stato, però, la sempre maggior diffusione della chemioterapia che viene ormai prescritta a gran parte delle pazienti dopo l’intervento a scopo precauzionale, e che provoca in molti casi l’insorgenza di una menopausa precoce. La terapia ormonale sostitutiva solleva spesso interrogativi in merito al rapporto rischio/beneficio e alla potenziale azione nociva degli ormoni sulla mammella. Spesso da questo stato d’incertezza scaturisce la più semplice delle scelte: non prescrivere alla paziente alcuna forma di terapia
ormonale sostitutiva”. Da ciò deriva che la qualità della vita della donna, durante questa complessa fase di transizione, non viene adeguatamente protetta. “Da alcuni anni – spiega il professor Piero Sismondi – gli studi mettono in evidenza un diverso effetto, in particolare sul rischio per il tumore della mammella degli estrogeni da soli (rischio più basso) e degli estrogeni associati al progesterone (rischio più alto, ma scelta obbligata nelle donne con utero per evitare il rischio di tumore dell’endometrio)”. Non è infatti corretto associare, senza fare alcuna considerazione, l’aumento di rischio di tumore della mammella alla terapia ormonale sostitutiva in menopausa. “In primo luogo – precisa il coordinatore della sperimentazione – trattamenti di durata limitata a pochi anni non si associano a un aumento di rischio significativo, in secondo luogo non si deve dimenticare che, come in qualsiasi campo della farmacologia, i diversi presidi terapeutici rappresentano ciascuno un’entità a sé, con una propria valenza clinica ben delineata”. Continua l’oncologo, “i dati clinici finora disponibili, mostrano che in una parte delle donne che assumono ormoni si osserva un aumento della densità mammaria. La percentuale di donne in cui questo fenomeno si produce varia da farmaco a farmaco essendo più frequente nelle terapie associate (estrogeni e progestinici), meno frequente nelle terapie con soli estrogeni e quasi assenti con il Tibolone”.
Dunque anche questa molecola può creare dei timori? “Il million women study ha osservato un aumento di rischio, modesto come quello osservato con soli estrogeni, anche con Tibolone. Quello che possiamo assicurare – conclude il professore Piero Sismondi – è che basandoci sui dati di laboratorio sperimentali e sui segni indiretti (la densità, le modificazioni di enzimi importanti nel metabolismo ormonale) è stato possibile dare corpo a uno studio che nel pieno rispetto di tutte le regole dell’etica delle sperimentazioni e delle regole della buona pratica clinica consentirà nel giro di alcuni anni di verificare l’assenza di interferenze negative del Tibolone, somministrato a donne precedentemente trattate per tumore della mammella, sul decorso della malattia”.

Reclutamento: come, dove e a chi è rivolto
Liberate è uno studio internazionale che coinvolge, insieme all’Italia, altre 25 nazioni, per un totale di 180 centri. In molti casi il reclutamento delle donne è già iniziato e le nazioni in cui procede con più successo sono Taiwan, Belgio, Inghilterra, Austria, Finlandia, Cile, Germania. In Italia la scarsa abitudine all’uso delle terapie ormonali sostitutive in menopausa non facilita la partecipazione allo studio da parte di questo particolare tipo di donne. Liberate è rivolto a pazienti con storia pregressa di carcinoma mammario, operate da non più di cinque anni che sono in menopausa da almeno un anno e che soffrono di sintomi menopausali. Tutte le pazienti devono avere un endometrio normale e, dopo essere state accuratamente informate sulle caratteristiche dello studio e su tutte le procedure previste, dovrebbero dare il proprio consenso a partecipare alla ricerca. L’obiettivo è di arruolare 2.600 pazienti in tutto il mondo: 1.300 saranno trattate per cinque anni con Tibolone, 1.300 con placebo. Il reclutamento, cominciato dal giugno 2002, continuerà fino al 2004, gli ultimi trattamenti termineranno nel 2009.
Lo scopo della ricerca è di dimostrare la sicurezza del farmaco in questo gruppo di pazienti e di confermare il miglioramento della qualità della vita attraverso la riduzione degli effetti collaterali menopausali. Attualmente, queste donne non possono usufruire di tale farmaco al di fuori del protocollo Liberate in quanto in assenza di dati sperimentali il farmaco non può essere prescritto.
Le persone che parteciperanno alla sperimentazione verranno trattate per 5 anni e attentamente monitorate al fine di evidenziare gli effetti benefici e la sicurezza del trattamento. Lo studio è randomizzato, a doppio cieco, con placebo. Ciò significa che né le pazienti, né i medici che le seguono, sanno quali donne assumono realmente il farmaco e quali invece il placebo, una pastiglia priva di qualsiasi principio attivo. Tutte verranno comunque sottoposte alle stesse indagini clinico strumentali. Tale tipo di studio rappresenta attualmente il gold standard della ricerca clinica. L’adozione del doppio cieco, infatti, impedisce qualunque errore indotto dallo sperimentatore o dal paziente. Inoltre la scelta del placebo come controllo è dettata dall’assenza di una terapia standard da poter utilizzare in queste pazienti. E se il fatto che la metà di esse assumerà per anni, senza saperlo, una pastiglia di placebo anziché un farmaco creasse delle perplessità, si tenga presente che al momento attuale la terapia standard è l’astensione da qualsiasi trattamento e che nemmeno i medici sanno quali sono le pazienti trattate con Tibolone e quali quelle con placebo. Quindi tutte coloro che parteciperanno allo studio al di là del potenziale vantaggio dato dal farmaco, godranno di una situazione privilegiata per quanto riguarda la sorveglianza clinica e strumentale che è prevista secondo schemi particolarmente accurati.

Rompere il silenzio
Ogni forma di neoplasia ha i suoi fondamenti e le sue specifiche risonanze a livello di psiche, ma indubbiamente il cancro mammario fa parte a sé stante sotto tale profilo giacché esso colpisce un organo ricco di significati simbolici legati alla nutrizione, alla stessa identità del genere femminile e soprattutto a simboli di bellezza, fascino, seduzione e richiamo erotico che fanno parte dell’“eterno femminino” e che oggi sono esaltati sino al parossismo dalla moda imposta dai mass media. E se è vero che i più recenti criteri di chirurgia oncologica sono molto meno demolitivi e cercano di limitare al minimo indispensabile quelle asportazioni che erano fisicamente mutilanti e psicologicamente sconvolgenti, è altrettanto vero che ogni intervento su quell’organo viene pur sempre vissuto dalla donna come una piccola o grande violenza che all’inevitabile incubo per il futuro associa per l’appunto un risvolto interiore tale da alterare la qualità della vita.
Ed è a questo punto che emerge in tutta la sua interezza e utilità quel supporto dell’assistente sociale che, quando accettato, riesce a stabilire una vera e propria alleanza con la donna, con tutti i vantaggi del caso. “Ancor oggi – come dichiara Maria Adele Falzone, assistente sociale in seno all’azienda ospedaliera Garibaldi di Catania – una gran parte della comunità femminile fuori dall’ospedale si disperde, dopo l’intervento, in un’avventura di coraggio solitario e anonimo costellata dalle mille difficoltà che sopravvengono nei rapporti di coppia, di amicizia e nell’adeguamento dei valori della vita al nuovo stato che è fonte di disagio. Ed è a questo punto che dev’essere instaurata quella informazione-comunicazione che riesce a sortire miracoli nella maggior parte dei casi. Oggi i reparti e l’organizzazione dell’assistenza medico-chirurgica sono improntati alla rapidità e alla produttività, ma pur in tale contesto a carattere aziendale la comunicazione coi pazienti operati resta un problema (e un dovere) assolutamente centrale che deve andare molto al di là della “medicina del silenzio” e alle parole di circostanza, impegnando il medico in generale e il chirurgo in particolare nell’ascolto del malato e nella trasmissione di un’informazione fornita al momento giusto e nella maniera più opportuna”.
Quale ruolo spetta alla famiglia nel sostegno della donna che esce da tale tipo di avventura?
“Non dimentichiamo che la donna è parte integrante di un contesto sociale e familiare ricco e importante per il suo equilibrio: tutta la famiglia infatti ruota sempre attorno alla figura femminile. Ed è per tale motivo che una malattia oncologica occorsa a una componente finisce con lo sconvolgere tutto il contesto affettivo dell’interessata. Naturalmente è il partner a subire il maggior grado di stress con tutta una serie di conseguenze che ricadono sulla relazione di coppia sicché la capacità di recupero resta subordinata alla solidità del legame affettivo. È quindi importante saper creare soluzioni di appoggio e di aiuto alla famiglia attraverso un percorso che ha il suo punto di partenza dalla donna operata e che, ove occorra, deve coinvolgere e impegnare tutto il gruppo familiare”.

di Angelo Torrisi

Indirizzi utili
Chi fosse interessata ad avere ulteriori informazioni o a partecipare allo studio Liberate può telefonare alla Divisione universitaria di Ginecologia Oncologica e Senologia dell’Ospedale Mauriziano e dell’Istituto per la ricerca e la cura del cancro, tel. 011.5082682.
Per le donne che hanno avuto un tumore e hanno problemi di menopausa è attivo anche uno speciale ambulatorio, tel. 011.9933609 (lun.-giov. ore 9-15.30; ven. ore 9-12).

I centri che partecipano allo studio

• Torino
  Professor Piero Sismondi, Divisione Ginecologia Oncologica, Ospedale Mauriziano,
  Via Magellano, 1, 10128 Torino
  tel. 011.9933609
  (centro coordinatore)
• Roma
  Dottor Luciano Mariani, Istituto Regina Elena, Divisione Ginecologia,
  Via Elio Chianesi, 53, 00128 Roma
  tel. 06.52665981-52665987
  Professor Giovanni Scambia, Ospedale A. Gemelli, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia I,
  Largo A. Gemelli, 8, 00168 Roma
  tel. 06.3052132
  Professor Pierluigi Benedetti Panici, Area di Ginecologia,
  Università Campus Biomedica,
  Via Longoni, 83, 00155 Roma
  tel. 06.22541366
  Professor Vittorio Altomare,
  Area di Senologia, Università Campus Biomedico,
  Via Longoni, 83, 00155 Roma
  tel. 06.22541523
• Pisa
  Professor Sergio Ricci,
  Ospedale Santa Chiara, Divisione Oncologia Medica, Dipartimento di Oncologia,
  Via Roma, 67, 56100 Pisa
  tel. 050.992145
  Professor Andrea Riccardo Genazzani, Ospedale Santa Chiara,
  Università di Pisa,
  Clinica Ostetricia e Ginecologia,
  Via Roma, 35,
  56100 Pisa
  tel. 050.553412
• Bologna
  Professor Andrea Martoni,
  A.O. di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Divisione di Oncologia Medica,
  Via Albertoni, 15, 40138 Bologna
  tel. 051.6362206
• Milano
  Professor Armando Santoro,
  Istituto Clinico Humanitas,
  Via Manzoni, 56, 20089 Rozzano (Milano)
  tel. 02.82244573-82244080
• Forlì
  Professor Dino Amadori,
  Divisione Oncologia, Ospedale Pierantoni,
  Via Carlo Forlanini, 34, 47100 Vecchiazzano (Forlì)
  tel. 0543.731737
• Brindisi
  Dottor Stefano Burlizzi,
  Unità Operativa di Ginecologia, Ospedale Antonio Perrino, ASL di Summa,
  Strada Statale 7 per Mesagne, 72100 Brindisi
  tel. 0831.537259-537402
• Firenze
  Prof. Gianni Amunni,
  Dipartimento di Ginecologia Perinatologia e Riproduzione Umana, Università degli Studi di Firenze, Azienda Ospedaliera Careggi,
  Via Morgani, 85, 50134 Firenze
  tel. 055.4277955
  Professor Luigi Cataliotti,
  Direttore Clinica Chirurgica I, Università degli Studi di Firenze, Azienda Ospedaliera Careggi,
  Via Morgani, 85, 50134 Firenze
  tel. 055.411608-4277952

Torna ai risultati della ricerca