Depressione amica del cancro

Paola Sarno, N. 11 novembre 2003

Fin dal secolo scorso gli oncologi avevano osservato una correlazione fra la depressione e le malattie neoplastiche. “È impressionante constatare come già nel 1870”, dichiara Massimo Biondi, ordinario di psichiatria presso l’Università degli Studi di Roma I La Sapienza, “Sir John Paget nello studio Surgical Pathology scriveva una frase che è possibile condividere ancora oggi: “Ci sono casi in cui profonda angoscia, perdita di speranza, delusione sono così prontamente seguite dalla crescita e dall’incremento del cancro, che difficilmente possiamo dubitare che la depressione mentale sia un peso aggiuntivo ad altre influenze che favoriscono lo sviluppo della costituzione cancerosa”.
Questo tipo di osservazione, nel corso degli anni, è stata ribadita sia da oncologi sia da chirurghi, mentre gli psicologi hanno incominciato a studiarla fondamentalmente nel secondo dopoguerra, con metodi più obiettivi, e cioè basandosi sulle storie di vita – secondo il modello psicoanalitico – e poi incominciando a misurare gli eventi e le situazioni dei vissuti personali e compiere degli studi più precisi su casistiche.
Nel corso di questi studi gli psicologi dell’epoca in parte trovavano riscontro alle loro ipotesi e in parte non trovavano alcun particolare riferimento.
Se, sicuramente, potevano affermare che lo stress non influiva sulla genesi del tumore come altri fattori di rischio che oggi ben conosciamo, potevano tuttavia intuirne l’importanza”.
Oggi dagli studi compiuti che cosa è possibile osservare?
“Di fatto oggi sappiamo bene che lo stress non è una causa del cancro, bensì un cofattore patogenetico. È infatti probabile che tutto l’insieme delle modificazioni neuroendocrine e immuni che si verificano in un organismo sottoposto a una situazione di stress cronico possano facilitare lo slatentizzarsi di predisposizioni alle malattie somatiche. Questo vale per tutte le patologie: può valere per le malattie gastrointestinali, cardiovascolari, infettive, dermatologiche, ecc.
L’idea che io ho sviluppato nel tempo è che se la psichiatria va a cercare con i metodi quantitativi o epidemiologico-statistici il peso dello stress in una popolazione di pazienti neoplastici non giunge a grossi risultati, soprattutto perché le neoplasie vengono per altre cause: si tratta infatti di malattie geniche, legate a un danno al Dna, prodotto da mutageni di vario tipo. Questa è la spiegazione che ci diamo oggi rispetto alla formazione del cancro.
Il ruolo dello stress potrebbe riguardare un sottogruppo di persone che slatentizzano una patologia senza alcuna causa apparente, patologia che magari sarebbe rimasta silente per anni. Del resto, l’esposizione a una condizione di vita drammatica composta in alcuni casi di sofferenza intensa e protratta, senza possibilità di soluzione, fattori che scatenano una depressione che porta alla disperazione, all’impossibilità di reagire o di percepire la possibilità di riparare una perdita, un lutto sul piano affettivo, è quella più ad alto rischio per tutte le patologie somatiche, comprese le neoplasie, oltre che per quelle psichiatriche.
Ribadisco comunque che questo fatto non è facilmente comprensibile con un approccio statistico, cioè attraverso l’analisi quantitativa delle storie di vita, perché il risultato finora ci ha portato a rilevare un numero limitato di pazienti che hanno sviluppato una neoplasia in seguito a una grave depressione. Anche se, dal punto di vista della ricerca classica, rimane pur sempre il dubbio che non si tratti di casi fortuiti.
A sostegno di questa ipotesi viene tuttavia l’evidenza degli studi di laboratorio sugli animali. Infatti, se si inducono vari modelli di neoplasie – virali, chimiche o impiantate – in individui geneticamente identici, tenuti in condizioni ambientali identiche, si riscontra che l’esposizione a una condizione di stress cronico facilita la progressione delle neoplasie, impedendo il lavoro del sistema immunitario per il rigetto. Studi di questo tipo sono stati già pubblicati varie volte su riviste scientifiche internazionali di grande prestigio, come Science o su riviste specialistiche dell’area oncologica.
Altri studi sono stati compiuti riguardo al decorso della malattia neoplastica. Per esempio è stato rilevato che in vari casi di tumore polmonare, lo stress e la paura accelerano la metastatizzazione. Ci sono quindi delle evidenze, anche negli studi di alta fisiologia, che sembrerebbero a tutti gli effetti confermare questa ipotesi iniziale e cioè che uno stato di profondo stress cronico, e le conseguenti alterazioni neurochimiche e neuroimmuni, può scatenare una patologia tumorale alla quale l’individuo era già comunque predisposto, e anche accelerarne l’esito nefasto attraverso una maggiore tendenza a sviluppare metastasi”.
Ma che tipo di depressione può mettere in moto un meccanismo così perverso?
“Se dovessi riferirmi alla mia casistica personale, alle persone che ho osservato personalmente potrei tentare di elaborare una tipologia specifica fra le persone di una certa età, che avevano subìto la morte di un figlio e che affrontavano quindi la depressione come una condizione non riparabile. La morte di un figlio è un evento paradigmatico, che oltre a provocare pena, malinconia, depressione e disperazione, scardina improvvisamente tutta una serie di progetti per il futuro. Il ruolo di eventi affettivi di perdita, in particolare lutti, è stato peraltro segnalato un po’ da tutti coloro che si sono occupati di questa correlazione. Va tuttavia sottolineato con forza che è ingenuo pensare a una reazione meccanica fra eventi e malattia: l’evento di per sé non causa la malattia. Sono piuttosto il vissuto e il contesto dell’evento a determinare una maggiore suscettibilità alla malattia.
Io sono convinto con molta fermezza che le conseguenze a livello biologico, sul sistema endocrino e sul sistema immunitario, forse addirittura a livello di meccanismi di trascrizione genica, siano profondamente diverse nei casi in cui il distacco (per esempio dal coniuge) viene vissuto come un evento “riparabile”, rispetto allo stato di angoscia e disperazione che altri eventi, apparentemente simili, possono provocare. Nel primo caso è infatti scarso sia il rischio di patologie psichiatriche sia somatiche, mentre ritengo, invece, che nel secondo caso il rischio sia molto più alto. Sono quindi le situazioni che generano una perdita di spinta e senso per la vita, afflizioni protratte, impotenza o impossibilità di reagire in modo efficace e soprattutto il protrarsi di questa condizione per mesi o anni a determinare una condizione anche fisica di fragilità che può esporre l’individuo non solo all’insorgenza di un tumore, ma anche ad altri risvolti somatici gravi, come la cardiopatia ischemica o aggravamenti di malattie somatiche preesistenti.
Nella mia esperienza ho inoltre individuato un’altra tipologia di persone “a rischio”, nelle quali la perdita non riguardava tanto la morte o la separazione da una persona cara, ma colpiva l’individuo nella sua “identità”.
Un esempio classico è quello del pensionamento, che se molte persone superano molto bene, per altri sembra segnare una vera e propria fine. Spesso questi individui, che hanno magari ricoperto cariche influenti e che si sono identificati con il ruolo e l’istituzione, da un giorno all’altro si ritrovano dimenticati, adattandosi molto male al cambiamento.
Un esempio simile potrebbe essere quello che deriva da vicende legate a un evento particolare nella storia del nostro Paese, Tangentopoli. In quel caso neanche i mass media hanno potuto evitare di non rilevare la frequenza di malattie e di suicidi che l’hanno accompagnato. Anzi Tangentopoli potrebbe essere considerato come un osservatorio naturale che ha messo davanti agli occhi di tutti le vicende esistenziali di uomini che bruscamente hanno perso il loro ruolo sociale, istituzionale, ma anche relazionale. Per varie ragioni, molti di loro hanno avuto poche possibilità di replica agli avvisi di garanzia che già suonavano come una condanna davanti all’opinione pubblica. Molti sono rimasti nell’attesa di un processo sentito come unica possibile difesa per affermare le proprie ragioni, ma tale possibilità è stata a volte rinviata e allontanata nel tempo. Giuste o inadeguate che fossero le accuse, questo stato di cose ha comportato per molti vivere le vicende in cui erano coinvolti nell’impotenza e forse varie malattie insorte in persone coinvolte dalle vicende di Tangentopoli sono state casuali, ma è probabile che in alcune malattie (compresi i tumori) possa aver giocato un ruolo lo stress oggettivamente vissuto dal singolo: la perdita di influenza, di potere e della propria identità pubblica, il contesto di isolamento e riprovazione sociale sentita come eccessiva, l’impossibilità di reagire, nonché il protrarsi nel tempo di questo “carico” di stress. Ma esistono tante storie anche di persone comuni, che ho potuto personalmente constatare. È un mosaico che si va componendo e che ci induce a concludere che in alcuni casi è senz’altro possibile correlare una depressione severa alla comparsa di sintomi neoplastici e a una più rapida metastatizzazione.
Ricapitolando, in linea di massima, la condizione di aumento di rischio per la malattia non è data dallo stress in sé, ma da una condizione di stress soggettivo (hopelessness e helplessness), intenso, protratto, subìto, con ridotta possibilità di reagire, che influisce in maniera determinante sulle difese immunitarie dell’organismo”.
La parola all’oncologo
Il malato di cancro ha a che fare spesso con il “dolore totale” e con la fatigue. Spesso è difficile far emergere questi contenuti emotivi nel paziente, fatto che inevitabilmente rafforza l’invalidità della persona. A questo riguardo come si pone l’oncologo nei confronti dell’intervento dello psicoterapeuta e dell’uso degli psicofarmaci per combattere la depressione e le altre patologie psichiche presenti nel paziente oncologico? Lo abbiamo chiesto al professor Francesco Cognetti, direttore scientifico del Regina Elena di Roma.
“Innanzitutto bisogna distinguere i sintomi strettamente collegati con la malattia – dolore, nausea e in un certo senso anche la fatigue, che pure è un fattore borderline, in quanto può essere dovuto sia ai trattamenti sia alla malattia stessa, sia a motivi psicologici – dai problemi psicologici o addirittura psichiatrici che possono essere intrinseci alla persona oppure dovuti alla malattia. Il quadro può essere molto complesso e bisognerebbe conoscere sempre la causa di questi fenomeni psicologici, né l’oncologo può sottrarsi da questa considerazione, in base alla quale sceglie le modalità di intervento e gli specialisti da cui farsi affiancare. Inoltre, l’oncologo registra anche i problemi della famiglia, soprattutto nei casi in cui i pazienti non hanno possibilità di sopravvivenza, che possono rendere il quadro ancora più complesso.
Le cure con farmaci psicoattivi diventano quindi indispensabili quando il disagio psichico è più profondo e quando il paziente non riesce a superarlo con l’ausilio del solo intervento degli psicologi”.
È vero che un’appropriata terapia psicofarmacologica migliora anche i risultati delle terapie specifiche contro il tumore?
“Che il tumore possa essere indotto dalla depressione, fatto che molti sostengono, ma che non mi trova d’accordo soprattutto per mancanza di prove certe, è tutto da dimostrare. È vero anche, tuttavia, che se una persona colpita da tumore riceve assistenze e cure anche dal punto di vista psicologico, se è depressa reagisce e sopporta meglio la malattia. Studi recenti sui legami fra corpo e psiche nel paziente neoplastico parlano di un 10 per cento di pazienti che per problemi legati alla depressione interrompe le cure. Con il migliorare della situazione psichica, invece, migliora anche la compliance”.
Esistono diverse scuole di pensiero al riguardo fra gli oncologi? Ci sono “sacche di resistenza”?
“Specialmente in passato ci sono state da parte dei medici delle resistenze all’intervento degli psicologi. Tuttavia oggi la situazione sta rapidamente cambiando: anzi assistiamo a un’assoluta carenza di psicologi nelle unità di oncologia”.
In quali casi di neoplasie si assiste a una particolare sofferenza emotiva e sarebbe più necessario l’intervento di un esperto della psiche?
“Ce ne sono diverse. A me viene in mente soprattutto il tumore del pancreas, che porta a un’importante sintomatologia dolorosa, oltre che a una grave debilitazione fisica, ma soprattutto a delle variazioni ormonali che interessano il sistema nervoso centrale con ripercussioni negative sul tono dell’umore. Altri casi si sono osservati soprattutto nei pazienti affetti da tumore della sfera gastrointestinale”.
Gli IFO (Istituti Fisioterapici Ospitalieri, che raggruppano il Polo Oncologico Regina Elena e il Polo Dermatologico S. Gallicano) hanno già attivato servizi di assistenza psicologica/psichiatrica nei reparti? Da quando? Con quali risultati?
“Già da quindici anni abbiamo introdotto nelle nostre équipe multidisciplinari la figura dello psicologo. Questo lavoro di gruppo è estremamente positivo sia per i medici che delegano agli psicologi alcuni aspetti della gestione del paziente alleggerendo il loro lavoro, sia ovviamente per i pazienti stessi”.
Che diffusione hanno questo tipo di trattamenti a livello nazionale secondo la sua esperienza?
“Sarei un folle a dire che tutti i pazienti oncologici che hanno bisogno di un intervento di psicoterapia lo ricevono. Soprattutto nelle regioni del Sud la situazione è più critica, anche se in via di miglioramento”.
In quali altri modi è possibile ottenere un impatto psicologico che lenisca le sofferenze del paziente oncologico (es. la musicoterapia o l’impiego del colore per gli spazi architettonici, ecc. )?
“Sicuramente l’impatto psicologico del colore dà dei risultati positivi, tanto che i nuovi ospedali vengono costruiti proprio in base ai princìpi della cromoterapia: i colori pastello sono sicuramente più adatti al paziente oncologico rispetto al solito bianco e grigio delle vecchie strutture nosocomiali. Quanto alla musica ritengo che sia un fatto del tutto personale sul quale non ho assolutamente nessun dato in merito. Comunque fatico anche a credere che ciò sia vero”.

Per approfondire
Massimo Biondi, Mente, cervello e sistema immunitario, Mc Graw Hill, Milano 1997.
Siti Internet sui disturbi depressivi
www.strade-onlus.it
www.forumsalutementale.it
www.depressioni.it
www.ipsico.org
www.depressione.net
space.tin.it/associazioni/vvistoli/ idea
www.sicap.it
Siti Internet sull’oncologia
www.aiom.it
www.oncologiamedica.net
www.oncologiaonline.org
www.progettooncologia.cnr.it
www.istitutotumori.mi.it

Indirizzi utili

• Università di Roma La Sapienza, Psichiatria
  Viale dell’Università, 30
  00185 Roma - tel. 06.491947
• Istituto Regina Elena
  V.le Regina Elena, 291 - Roma
  tel. 06.49852042

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