Nuove cure per l’epilessia oncologica

Paola Sarno, N. 12 dicembre 2003

È stato presentato durante il convegno “Farmaci antiepilettici e chemioterapici: quali interazioni farmacologiche?”, presso l’IFO di Roma – polo oncologico e dermatologico della capitale –, promosso anche dalla LICE (Lega Italiana Contro l’Epilessia), uno studio innovativo, che permetterebbe di migliorare notevolmente la qualità della vita dei pazienti affetti da neoplasia cerebrale. Un ammalato su due, infatti, soffre non solo della patologia oncologica del cervello, che già di per sé pregiudica molto la sua qualità della vita, ma anche di crisi epilettiche, magari più volte al giorno.
Per cercare di superare quest’ostacolo, che spesso è d’impedimento anche alla terapia, si sono messi in moto numerosi specialisti, da Enzo Bommassar, esperto mondiale di oncologia sperimentale della seconda Università di Roma “Tor Vergata”, a Maurizio Riva, responsabile del Day Hospital neuroncologico del “Niguarda”, che ha presentato la casistica riscontrata nel famoso ospedale milanese, altro centro di eccellenza per i problemi oncologici. Lo stesso Francesco Cognetti, direttore scientifico dell’IRE – Istituto Regina Elena –, non ha mancato di sottolineare come “questo studio sia un ulteriore tassello nel progetto nazionale di alleanza contro il cancro, coordinato dall’IRE e dal Ministero della Salute”.
Lo studio – d’imminente pubblicazione su Neurology – vede come capofila Marta Maschio, dirigente di I livello della struttura complessa di Neurologia del Dipartimento di Neuroscienze dell’Istituto Regina Elena. A lei abbiamo chiesto di parlare dei risultati della sua ricerca così originale e mai realizzata prima d’ora, nemmeno a livello internazionale.
“La qualità della vita dei pazienti con tumori cerebrali associati a crisi epilettiche è correlata a tre fattori principali: l’aspetto psicologico della perdita di controllo del proprio corpo e l’impatto sull’ambiente circostante – dato che il malato deve convivere, anche più volte al giorno, con epilessia associata a forti mal di testa, nausea e vomito –, l’esclusione sociale della persona con crisi epilettiche, ancora più evidente in pazienti ai quali lo stesso tumore cerebrale conferisce grosse disabilità e, infine, gli effetti collaterali dei farmaci”, esordisce Marta Maschio per dare un primo quadro della situazione.
Ma andiamo per gradi. Innanzitutto parlando di epilessia oncologica. Per il paziente neoplastico convivere con gli attacchi epilettici significa soprattutto una forte riduzione della qualità della vita. Chi ha crisi epilettiche, che cade per terra, che all’improvviso si “assenta”, che presenta una sintomatologia “che fa paura agli altri”, ha un approccio negativo nei riguardi della gente, che si spaventa e per memoria genetica vede nell’epilessia una strana forma di “stregoneria” inspiegabile. Ciò incide moltissimo, tanto più nel paziente oncologico, sull’impatto sociale.
Il paziente si sente un “diverso” anche in famiglia. Ha un vissuto difficile da accettare e presenta problemi relazionali, che si aggravano nel caso di neoplasia ed epilessia insieme. Chi è affetto da tumore cerebrale può avere deficit motori e disturbi cognitivi che ne fanno, almeno per alcuni, una “persona strana”. “L’accettazione da parte della società crolla bruscamente, perché non si mostra “gradevole” agli altri” sottolinea Marta Maschio. “Oltretutto il paziente viene penalizzato anche sul lavoro, perché perde tante giornate per la cura ed è ovviamente meno produttivo”. L’efficientismo e il pregiudizio, insomma, lo rifiutano.
S’impone quindi un trattamento farmacologico che lenisca le sofferenze psicofisiche dell’ammalato di tumore cerebrale con crisi epilettiche. Finora, tuttavia, gli effetti collaterali di questi farmaci non hanno fatto altro che creare ulteriori problemi. Gli antiepilettici sono farmaci importanti, con effetti sul metabolismo e sul sistema nervoso, che richiedono una corretta gestione della terapia.
“Quello che abbiamo notato in questi anni”, mette a fuoco la neurologa dell’IRE, “è che i vecchi farmaci antiepilettici (il fenobarbitale, la fenitoina e la carbamazepina) davano grossi effetti collaterali in ambito metabolico a livello epatico e non solo, soprattutto se associati alle classiche terapie antitumorali: la radioterapia e la chemioterapia. La sommazione degli effetti collaterali degli antiepilettici tradizionali con quelli dei chemioterapici dà di fatto serissimi problemi. Come una diminuzione dell’efficacia della chemioterapia o dell’antiepilettico stesso, con conseguente minore gradimento del paziente al trattamento farmacologico, a causa degli effetti avversi. Per esempio il fenobarbitale causa la periartrite scapolo-omerale, un dolore importante alla spalla che provoca anche l’impotenza funzionale del braccio. Pensiamo per esempio a come un paziente, che ha già – per effetto della neoplasia – un’emiparesi destra, vada incontro a una periartrite scapolo-omerale anche sul lato sinistro del corpo e a come possano assommarsi gli effetti avversi dei vecchi farmaci sui sintomi oncologici preesistenti, incidendo in maniera determinante sulla qualità della vita”. Almeno un terzo dei pazienti con epilessia tumorale presenta una gestione difficoltosa del sintomo: per problemi di diagnosi non corretta, o per un farmaco inappropriato, il 30 percento è stato finora costretto a interrompere o a modificare la terapia antepilettica.
“Il nostro lavoro ha invece dimostrato”, ha spiegato Marta Maschio, “che con farmaci antiepilettici di nuova generazione (il topiramato, la ocxcarbazepina e il lovetiracepam), il trattamento delle neoplasie cerebrali che presentano anche crisi epilettiche sia senza dubbio meno rischioso dal punto di vista degli effetti collaterali (periatrite, rush cutanei, modificazione degli enzimi epatici e disturbi cognitivi) e più compatibile con il percorso terapeutico antitumorale”.
Tutto ciò è emerso da uno studio prospettico, anche retrospettivo, condotto su 405 pazienti del Centro-Sud Italia ed effettuato su base statistica accurata studiando le cartelle cliniche e mai effettuato prima d’ora. Il risultato? “Una forte riduzione della tossicità e una netta diminuzione delle crisi, addirittura da pluriquotidiane alla libertà di crisi totale nel 10 percento dei pazienti. Certo”, considera Marta Maschio, “il controllo a distanza è più breve di quanto avviene abitualmente negli studi previsionali, proprio perché la malattia tumorale a volte impedisce tale controllo nel tempo”.
L’esperienza sul campo dell’IRE ha chiarito, inoltre, anche altri aspetti: non tutti i pazienti con tumore cerebrale vanno incontro a una crisi epilettica e non devono necessariamente essere trattati con farmaci antiepilettici, ma solo prendere in considerazione una serie di esami di rito. “Anzi” conferma Marta Maschio “proprio le linee guida dell’Academy Society of Neurology affermano come non si debba trattare un paziente affetto da tumore cerebrale con antiepilettici se non ha mai avuto crisi e presenta un buon risultato all’elettroencefalogramma. Prevenzione non è, quindi, anticipare il protocolllo terapeutico, bensì sottoporsi a controlli periodici, secondo lo stato di gravità della patologia. Purtroppo questo iter, che noi riteniamo il più valido, non è ancora completamente condiviso: a molti pazienti con neoplasia cerebrale viene, dopo l’intervento chirurgico, impostata una terapia antiepilettica. Questo è un errore che non va assolutamente commesso”.
Le neoplasie cerebrali
Se ne parla poco, persino sul sito della Società italiana di Oncologia l’argomento è quasi misconosciuto, anche se colpisce 7 mila persone all’anno solo nel nostro Paese. Forse il tumore del cervello evoca fantasmi con i quali non ci vogliamo confrontare. È inutile, tuttavia, eludere l’argomento, anche perché la situazione, rispetto alle altre neoplasie, non è poi così ineluttabilmente drammmatica. Se un tempo l’aspettativa di vita era ridotta, oggi questi tumori, che colpiscono soprattutto dai 20 ai 40 anni, sono senz’altro più curabili e permettono anche una lunga sopravvivenza.
Di cosa si tratta esattamente? Si può dire che i tumori cerebrali siano delle formazioni neoplastiche intracraniche, originate sia dalla struttura del cervello sia dai suoi involucri e, ovviamente, da metastasi relative ad altre neoplasie extracraniche.
Dovendogli dare una classificazione è possibile dire che le neoplasie del cervello possono essere divise secondo due criteri di massima: quelli legati all’origine e quelli legati all’anatomia.
I più importanti, a causa del loro rapido degenerare in situazioni terminali, sono i tumori specifici del cervello: i gliomi, i tumori della ghiandola pineale e gli ipofisomi. I gliomi in particolare, rappresentano fra i tumori specifici, il capitolo più grosso, con il 50 percento di incidenza. E gli astrocitomi, in particolare, sono i più frequenti.
I sintomi che l’oncologo e il neurologo prendono in considerazione prima di procedere ai relativi accertamenti e formulare una diagnosi sono di due tipi: quelli generali aspecifici che comprendono cefalee ricorrenti, vertigini, disturbi dell’umore e del comportamento, nonché modificazioni del carattere. Il secondo criterio è rappresentato dallo studio della sintomatologia propria della sede di localizzazione, che può provocare disturbi della parola, diminuzione delle forze e della sensibilità. E, come abbiamo già notato, le epilessie, che possono essere un sintomo d’esordio.
Secondo i neuroncologi è importante effettuare uno screening all’insorgere dei primi sintomi anche perché alcuni dei segni aspecifici (fra i quali potrebbero essere annoverati anche l’ansia e la depressione) vengono curati per anni con la psicoterapia e gli psicofarmaci per anni.
Una corretta prevenzione permette comunque di arrivare precocemente alla cura, se necessario, e quindi di innalzare la soglia delle possibilità di guarigione o di allungare la sopravvivenza del paziente. Fatto che dipende da numerosi fattori: l’età, l’istologia, l’intervento curativo precoce e la sede di localizzazione della neoplasia.
Per questo è importante che l’équipe medica sappia parlare, dare spiegazioni che vadano aldilà del modello burocratico del consenso informato.

Un ambulatorio per l’epilessia oncologica
Nel corso del convegno dell’IRE è stato inaugurato a Roma, presso la struttura complessa di Neurologia, nel Dipartimento di Neuroscienze degli IFO (Istituti Fisioterapici Ospitalieri), il primo ambulatorio dedicato alle epilessie oncologiche del nostro Paese, del quale Marta Maschio è la responsabile. Un ambulatorio nato nel 2002, ma solo adesso presentato al pubblico e agli studiosi del settore, e già punto di riferimento nazionale per la prevenzione e il trattamento di tutti i pazienti oncologici che potrebbero presentare o che hanno già manifestato crisi epilettiche. Anche come sintomo di esordio (20-40 percento dei casi).
Il laboratorio offre oggi la possibilità di effettuare test neurofisiologici completi e rigorosi, dagli encefalogramma standard, agli encefalogramma in deprivazione di sonno, a quelli di 24 ore e, fra poco, anche al monitoraggio del paziente in telemetria (registrazione in contemporanea del tracciato elettroencefalografico e della registrazione in videocamera per il monitoraggio dei sintomi clinici).
Test neurologici permettono, inoltre, di verificare l’andamento delle capacità cognitive, della memoria e dell’attenzione. Lo stesso modello psicologico viene inoltre impiegato nell’ambulatorio, sia per la valutazione dello stress a cui il paziente è sottoposto, sia per avere un quadro più completo delle capacità di socializzazione del paziente in famiglia e del suo inserimento nel contesto esterno.
Questa valutazione complessiva – che ha come obiettivo il controllo e la gestione di tutti gli aspetti legati alle epilessie oncologiche – permette una valutazione accurata della diagnosi e della terapia.
Inoltre, i pazienti trattati sono pazienti con epilessia non esclusivamente di tipo oncologico. L’ambulatorio è aperto a tutti i sofferenti del “malcaduco” ed è riconosciuto anche dalla LICE (Lega Italiana Contro L’Epilessia). Ovviamente le epilessie anche non rigidamente di carattere oncologico vengono osservate con un occhio particolarmente attento.
Secondo gli esperti riuscire a contenere o addirittura a far scomparire del tutto il “disturbo epilessia” significa arrivare veramente a un grosso risultato per pazienti la cui esistenza è già gravemente appesantita da altri fattori. Sul fattore “epilessia” quindi si può incidere concretamente, anche quando non si arriva a una risoluzione completa.
All’ambulatorio si accede telefonando direttamente alla struttura complessa di Neurologia del Dipartimento di Neuroscienze degli IFO e chiedendo – con la prescrizione del medico e pagando un ticket – un appuntamento per una visita presso l’Ambulatorio delle Epilessie, attivo il venerdì pomeriggio. La lista di attesa è in media di una settimana per la prima visita. (P. S.)

I farmaci e i loro effetti collaterali
Il tumore del cervello è una malattia subdola e silenziosa: si manifesta quando ormai l’unica cosa da fare è intervenire il prima possibile con chirurgia, radio e chemioterapia. Mentre un tempo l’aspettativa di vita era ridotta, oggi questo tipo di tumore è più curabile. Purtroppo però bisogna convivere con le crisi epilettiche che colpiscono più del 50 percento dei malati, costituendo il 3,6 percento (15 mila persone) di tutti i casi di epilessia in Italia, che sono 500 mila. L’epilessia, specie per i giovani nel pieno dell’attività lavorativa, con figli, costituisce un fattore di esclusione sociale. Comunque rovina la qualità di vita.
Studi precedenti hanno dimostrato come sia problematica la gestione contemporanea degli effetti collaterali derivanti dalla chemioterapia e dalle terapie antiepilettiche di vecchia generazione. “Il problema della gestione dei farmaci e dei loro effetti collaterali”, chiarisce il professor Bruno Jandolo, direttore del Dipartimento di neuroscienze dell’Istituto Regina Elena, “assume un’importanza fondamentale, poiché un buon controllo delle crisi ha il significato di un grande successo dal punto di vista clinico, relazionale, sociale e psicologico”.

Indirizzi utili

• Neurologia del Dipartimento di Neuroscienze degli IFO
  Ambulatorio delle Epilessie
  tel. 06.5266.6067-5344
• Istituto Regina Elena e Istituto San Gallicano
  Viale Regina Elena 291 00161 Roma
  tel. 06.52666919 (segreteria oncologica professor Cognetti)
• Ospedale Niguarda
  Piazza Ospedale Maggiore Milano
  tel. 02.64442562 (segreteria); 02.64442794-5 (rapporti con l’utenza)
  www.ospedaleniguarda.it
• LICE – Lega Italiana Contro l’Epilessia
  (per contattare le varie sezioni regionali consultare il sito www.lice.it)
• Lazio: Dottor Oriano Mecarelli
  Neurofisiopatologia I – Dip. Scienze Neurologiche-Univ. “La Sapienza”
  Viale Regina Elena 336 00161 Roma
  tel. 06.49912875 fax 06.49912657
  e-mail: oriano.mecarelli@uniroma1.it
• Lombardia: Dottor Antonino Romeo
  Centro Reg.Epil.Infantile – Osp.Fatebenefratelli e Oftalmico
  Corso Porta Nuova 23 20121 Milano
  tel. 02.63632678-63632345 fax 02.63632419
  e-mail: crei@fbf.milano.it

Per saperne di più
www.crs.ifo.it – Istituti Fisioterapici Ospitalieri (RM)
www.neuro.it – Società italiana di Neurologia
www.lice.it – Lega Italiana Contro l’Epilessia
www.istituto-besta.it – Istituto Nazionale Neurologico C. Besta (MI)
www.oncologiaonline.org – Sito di informazione oncologica
www.aiom.it – Associazione Italiana di Oncologia Medica

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