Una questione di screening

Maela Officio, N. 12 dicembre 2003

Dalle ultime statistiche internazionali risulta che il carcinoma del colon-retto (CCR) sia una neoplasia in costante aumento nei Paesi occidentali. A Roma, in occasione della Settimana della Sana Alimentazione promossa dalla Lega Tumori nello scorso mese di settembre, sono stati distribuiti gratuitamente oltre 100 mila opuscoli divulgativi per informare la popolazione in materia di prevenzione. Contro i tumori del colon-retto, appunto, attraverso un corretto stile di vita – e quindi un’adeguata alimentazione – e dei programmi di screening per la diagnosi precoce.
Per avere un quadro attendibile della situazione nel nostro Paese, abbiamo chiesto il parere del dottor Francesco Cupella, gastroenterologo e docente all’Università di Pavia, Primario dell’U.O. di Riabilitazione Viscerale e dell’Ambulatorio di Endoscopia Digestiva-Gastroenterologia Riabilitativa, presso la Fondazione Maugeri di Pavia: “In Italia, il cancro al colon-retto rappresenta il tumore più frequente nella donna dopo quello del seno, nell’uomo è al secondo posto dopo la neoplasia del polmone”, spiega Cupella. “In particolare, si contano 27000 nuovi casi l’anno e 15000 morti nello stesso arco di tempo. L’incidenza del CCR è significativa dopo i 50 anni e trova l’apice intorno ai 70 anni. Anche nelle diverse regioni italiane l’incidenza varia: in Lombardia, per esempio, su una popolazione di nove milioni di abitanti, nella fascia d’età compresa tra 45 e 75 anni, si stimano annualmente 5500-6000 nuovi casi. E, dalle proiezioni future, s’ipotizza un progressivo aumento”, puntualizza l’esperto.
A preoccupare gli oncologi, oltre alla diffusione, è l’elevato numero di decessi: da una recente indagine statistica condotta in Italia, pare che in poco più di un decennio – dal 1987 al 1999 – si sia registrato un incremento del 18,6 percento dei decessi, di cui il 22,4 percento tra gli uomini e il 14,3 percento tra le donne. Attualmente solo una piccola percentuale, sull’intera popolazione, partecipa ai programmi di screening e segue i consigli di prevenzione. Ciononostante, sembra che qualcosa stia cambiando e che sempre più persone si stiano sensibilizzando al problema, sulla base anche dei consigli del medico curante. A questo proposito interviene il dottor Cupella: “È necessario promuovere una maggiore informazione del cittadino sul rischio di CCR, sull’importanza dei sintomi di allarme, sul rischio di familiarità, sulle varie strategie di screening. Informare sui benefici che quest’ultimo in particolare può apportare e sul fatto che si tratta di una valida metodica per prevenire o diagnosticare il cancro in fase precoce, è veramente importante. Questo è un problema di politica sanitaria, di costi, che sarà necessario affrontare e risolvere a breve termine. Nel frattempo è prerogativa del medico curante indirizzare i pazienti verso test di screening di comprovata efficacia, nell’ambito di un approccio clinico ai problemi di salute di ogni cittadino”.
Il primo obiettivo degli specialisti è quindi ridurre in modo significativo l’incidenza e la mortalità per CCR, attraverso una serie di strategie che rientrano nell’ambito dei programmi di prevenzione e diagnosi tempestiva. “La caratteristica fondamentale del CCR, rispetto ad altre neoplasie, è di essere prevenibile: la sua insorgenza è legata a fattori epidemiologici ed eziologici ben individuati. In altri termini, una delle cause è da ricercare in un’alimentazione errata, ricca di grassi e associata a uno stile di vita sedentario. Un alto rischio di sviluppare un tumore intestinale è poi rappresentato dall’invecchiamento: recenti indagini hanno dimostrato che la percentuale delle persone colpite aumenta con l’aumentare dell’età. Come abbiamo visto, infatti, i maggiori rischi cominciano a partire dai 50 anni. In ultimo, ma non per importanza, si considera la familiarità”. Proprio su questo aspetto il dottor Cupella concentra le sue valutazioni.
Quella “certa familiarità”
“Se si segue il percorso naturale della storia del CCR”, continua Cupella, “si riscontra che la sua evoluzione si compie a partire da un adenoma – o polipo adenomatoso, forma tumorale benigna – e che, solo successivamente, si trasforma in cancro, ossia in adenocarcinoma. Il ruolo della prevenzione dovrebbe servire proprio a interrompere la sequenza adenoma Æ carcinoma, e a intervenire sui tumori allo stadio iniziale”.
Nella fattispecie, la miglior misura preventiva, alla quale allude lo specialista, è un intervento di asportazione endoscopica dei polipi (la polipectomia) che in tal modo permette di prevenire il loro processo di evoluzione a carcinoma. “Numerosi studi multicentrici controllati permettono di affermare che, a seconda dei casi, l’asportazione di tutti gli adenomi riduce l’incidenza attesa di CCR addirittura dell’80 percento”.
In relazione alla familiarità della malattia, il dottor Cupella chiarisce che “i soggetti di norma considerati più a rischio sono coloro che appartengono a dei sottogruppi familiari, nei quali si sia manifestato il CCR in uno o più casi (si parla di familiarità di primo grado per genitori fratelli sorelle o figli colpiti dalla neoplasia); oppure coloro che soffrono di poliposi intestinale, o malattie infiammatorie dell’intestino, come la Colite Ulcerosa. Per loro, la probabilità di andare incontro alla malattia risulta di 2-6 volte maggiore rispetto alla popolazione sana, pertanto i regolari controlli diagnostici dovrebbero iniziare già a partire dai 40 anni”. E aggiunge che “anche la poliposi adenomatosa è considerata una forma ereditaria, in quanto la trasformazione maligna è associata a un accumulo di alterazioni genetiche. Alcune di esse, quando ereditate e presenti in tutte le cellule dell’organismo, predispongono all’insorgenza dei CCR ereditari. Oggi la popolazione affetta con predisposizione pare sia il 20 percento circa”.
Il secondo aspetto importante, sul quale pone l’accento il dottor Cupella, riguarda i programmi di screening. Infatti, mentre la prevenzione primaria è utile per rimuove le cause, modificando la dieta o le abitudini di vita, oggi è la prevenzione secondaria la via che si dimostra di maggiore efficacia, soprattutto mediante le campagne di diagnosi precoce. “Impiegando corretti metodi di screening i risultati mostrano una riduzione della mortalità che va da un minimo del 15 percento fino a un massimo di anche l’80 percento, a seconda della metodica impiegata e di fattori quali il tipo di adenoma, la sua sede, l’età del paziente e le patologie associate eventualmente presenti. È ovvio, ma importante ribadirlo, che più l’identificazione del CCR avviene a uno stadio precoce, maggiori sono le probabilità di guarigione”.
Nella popolazione con un rischio genetico di cancro colon-rettale, conclude il medico, “la metodica di prevenzione secondaria riconosciuta più efficace è la colonscopia totale: questa, anzi, dovrebbe essere eseguita in tutte le persone a rischio, con tempi e modalità diverse a seconda del tipo di sospetto”.
L’efficacia della colonscopia
In Italia, già da qualche anno, grazie all’ex-ministro della Salute Umberto Veronesi, la Commissione oncologica nazionale ha deciso di adottare la colonscopia quale pratica di screening per tutti i cittadini ultracinquantenni (non solo quelli considerati a rischio di sviluppare il tumore).
Si tratta di un esame del retto e dell’intero colon effettuato tramite uno strumento dotato di apparato illuminante, chiamato colonscopio, che consente l’identificazione e l’asportazione di tutti i polipi e la possibilità di eseguire biopsie. Attualmente sono in fase sperimentale due nuovi tipi di test diagnostici, la colonscopia virtuale con TC spirale o RM e lo screening molecolare, della cui utilità torneremo a parlare tra qualche anno.
L’aspetto sul quale il dottor Cupella intende soffermarsi è invece la qualità. “Effettuare questo esame per un endoscopista vuol dire saper controllare e diminuire il rischio di complicazioni, ottenere un esame completo, renderlo accettabile al paziente – utilizzando quindi sedativi o oppiacei in condizioni di sedazione cosciente –, con un controllo continuo dei parametri vitali. Tutto ciò richiede naturalmente un’adeguata e specifica preparazione degli operatori sanitari”.
E prosegue: “Sempre in termini qualitativi, la colonscopia risulta essere uno strumento efficace per lo screening in quanto assolve le caratteristiche di sensibilità e specificità. In altre parole, si considera la sua elevata accuratezza diagnostica e, nel lungo intervallo di tempo intercorrente tra l’insorgenza di un adenoma e la sua trasformazione in carcinoma, anche se eseguita ogni 10 anni, la sua affidabilità per ottenere un risultato sicuro e attendibile. Gli svantaggi derivanti dalla pratica di questo esame includono la preparazione e il disagio per il paziente, delle potenziali complicanze (che però si calcola siano di 1 ogni 4-5 mila esami eseguiti), i costi, la possibile carenza di strutture”. In sintesi, una colonscopia di qualità inserita in un programma di screening deve essere appropriata (eseguita quando serve), sicura (con il minor numero di complicanze), completa (in tutto il colon), accurata (la diagnosi, anche di normalità, deve essere certa), accettabile (il più “confortevole” possibile) e la sua qualità deve potersi misurare.
Un’ultima considerazione. Il dottor Cupella fa parte di un progetto denominato GOL – Gruppo Operativo Lombardo – grazie al quale si procede alla razionalizzazione dei percorsi, anche attraverso delle linee guida, per quanto riguarda i tumori del colon-retto. “In pratica – spiega il medico – si cerca di offrire un percorso organizzativo e assistenziale al paziente, che viene “guidato” attraverso le varie fasi, dalla diagnosi alla cura: quindi dall’endoscopista al chirurgo all’oncologo allo psicologo…”. In riferimento ai dati forniti poco sopra sulla popolazione della Lombardia, “stimando il numero dei familiari di primo grado in circa 1,5 per ogni caso di cancro, nell’ambito del programma GOL si può prevedere che lo screening colorettale possa essere proposto a circa 9000 persone. Con una compliance del 50 percento, allora si presume che le colonscopie da eseguire sarebbero all’incirca 5000”.
È indispensabile incoraggiare i pazienti attraverso varie forme di informazione e comunicazione a partecipare ai programmi di screening, ove attivati, e a eseguire i consigli sulla prevenzione, con l’obiettivo di diminuire l’incidenza e la mortalità per cancro del colon-retto. Ricordiamo che per questo esame endoscopico, se inserito in un programma di screening, non è previsto il pagamento del ticket.

Fattori di rischio del carcinoma colorettale

• Età
  Il carcinoma colorettale colpisce le persone in età avanzata, superiore ai 50 anni. Nonostante ciò, il cancro del colon-retto può interessare persone più giovani e, in rari casi, persino gli adolescenti.
• Dieta
  La dieta ha la sua importanza perchè il carcinoma colorettale sembra essere associato a diete ricche di grassi e calorie, ma povere di fibre. I ricercatori stanno studiando il ruolo di questi fattori correlati alla dieta nello sviluppo della neoplasia.
• Polipi e storia familiare
  Se si ha una storia familiare caratterizzata dalla presenza di poliposi (i polipi sono tumori benigni che si formano sulle pareti interne del colon e del retto) o di cancro colorettale, allora aumenta il rischio di sviluppare il carcinoma.
• Anamnesi
  Secondo alcuni ricercatori, le donne con storia di cancro dell’ovaio, dell’utero o della mammella sono soggette ad un rischio più elevato di sviluppare il cancro colorettale.
• Colite ulcerosa
  Anche la colite ulcerosa (un’infiammazione del rivestimento del colon) incrementa il rischio della persona colpita di sviluppare il cancro al colon-retto.

Indirizzi utili

• Dottor Francesco Cupella (gastroenterologo e docente all’Università di Pavia, Primario dell’U.O. di Riabilitazione Viscerale e dell’Ambulatorio di Endoscopia Digestiva-Gastroenterologia Riabilitativa, presso la Fondazione Maugeri di Pavia)
  V. Ferrata, 8 – Pavia
  tel. 0382.592730
  e-mail: fcupella@fsm.it
• Istituto Nazionale Tumori
  Via Venezian, 1 Milano
  tel. 02.23901
• Istituto Europeo Oncologia
  Via Ripamonti, 435 Milano
  tel. 02.574891
• Centro di Riferimento Oncologico
  Via Pedemontana occidentale, 12 Aviano (PN)
  tel. 0434.659111
• Istituto per la Ricerca e la Cura del Cancro
  Strada Provinciale, 142 Candiolo (TO)
  tel. 011.9933111
• Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro
  Largo Rosanna Benzi, 10 Genova
  tel. 010.56001
• Istituto Regina Elena
  Viale Regina Elena, 291 – Roma
  tel. 06.49851
• Istituto Nazionale Tumori Fondazione “G. Pascale”
  Cappella Cangiani Napoli
  tel. 081.5903111
• Istituto Oncologico
  Via Amendola, 209 Bari
  tel. 080.5555111

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