Un protocollo ad hoc

Monica Melotti, N. 3 marzo 2004

Le fratture ossee vanno considerate come un fenomeno importante nell’ambito dei pazienti oncologici. Va soprattutto sottolineato il fatto che una frattura significa dolore e quindi una grande compromissione della qualità della vita, già penalizzata dal tumore. Dal punto di vista clinico questo è il problema più difficile da affrontare per il medico. «Nella nostra esperienza abbiamo notato una certa affluenza al Pronto Soccorso di pazienti che hanno una patologia tumorale e che di conseguenza hanno subìto una frattura», dice il dottor Adriano Baldi, da poco responsabile dell’Unità Operativa di Traumatologia all’Istituto Humanitas di Rozzano (Milano) e con una grande esperienza maturata al Policlinico San Matteo di Pavia. «Il paziente oncologico ha più facilità a subire traumi, causa la porosità della massa ossea. Le fratture si verificano soprattutto in presenza di una localizzazione secondaria e se è in coincidenza di una grossa articolazione. Questo tipo di paziente è più fragile e quindi se cade è molto probabile che riporti una frattura. Inoltre deve essere trattato con particolare attenzione. Le fratture più frequenti sono quelle del femore, dell’omero, del bacino, oppure multidistrettuali. Normalmente una frattura viene resa stabile e curata con mezzi tecnici consueti: protesi, placche, viti o con la moderna osteosintesi. Nel paziente oncologico, però, occorre valutare l’effettiva consistenza del tessuto osseo, che può essere notevolmente ridotto, e l’effettiva efficacia del trattamento traumatologico proposto. E qui entra in gioco la collaborazione con l’oncologo: l’intervento deve essere caratterizzato da una multidisciplinarietà, dove più figure professionali concorrono alla sua effettuazione. All’oncologo è affidata la responsabilità di definire, in stretta collaborazione con il traumatologo, la terapia più idonea al paziente oncologico che ha subìto una frattura. L’oncologo poi dovrà stabilire con il radioterapista il timing dei cicli di trattamento (chemio o radioterapia) per la neoplasia in corso. La nostra principale preoccupazione è quella di dare al paziente oncologico un sicuro riferimento terapeutico. Deve essere un intervento che deve dare il massimo dell’autonomia al paziente, che deve avere la possibilità di recuperare in fretta. Per esempio, viene eseguito un intervento che può soddisfare la sua autonomia funzionale, ma non bisogna costringerlo a una lunga immobilizzazione. Una lunga convalescenza è un altro peso psicologico da sopportare, che va ad aggiungersi a un disagio precedente. Il paziente oncologico che va incontro a un incidente traumatico inevitabilmente avverte un decadimento delle sue difese psicologiche perché non è pronto ad affrontare ulteriori traumi».
Un protocollo innovativo
Da qui risulta fondamentale la collaborazione tra oncologo e ortopedico. Spesso sono due mondi divisi, ma all’Istituto Humanitas si sta cercando di unire queste due realtà, offrendo un’ottimizzazione del servizio. «L’intenzione è quello di creare un protocollo che, nel massimo rispetto dell’urgenza collegata al traumatismo, offra al paziente il massimo dell’efficienza. Il tutto condiviso con il parere dell’oncologo. In Italia non esiste una collaborazione di questo tipo: molti centri specializzati per la cura del cancro non hanno un servizio di traumatologia e così il paziente può trovarsi un pò smarrito. Dobbiamo, invece, essere in grado anche al Pronto Soccorso di trattare i pazienti oncologici, sempre considerando la gravità della loro malattia iniziale. Nel protocollo che stiamo elaborando in Humanitas, vogliamo considerare tutte le patologie tumorali di base della persona da soccorrere e quindi elaborare il trattamento più idoneo, sempre sentendo il parere dell’oncologo». Il paziente oncologico non deve essere considerato come un grande invalido, ma come un soggetto portatore di un’inabilità strettamente correlata alle sue capacità residue e non alla malattia stessa. Un corretto intervento riabilitativo, infatti, dovrà potenziare queste capacità, le quali devono essere attentamente valutate durante tutto il percorso. Se è il caso può intervenire uno psicologo o uno psichiatra per rafforzare la stima della persona.
Dalla parte dell’oncologo
Cosa ne pensa l’oncologo di questo nuovo protocollo per offrire il massimo dell’efficienza a un paziente neoplastico traumatizzato?
«Sono totalmente d’accordo per creare un protocollo ad hoc», risponde il dottor Armando Santoro, direttore del dipartimento di oncologia media ed ematologia dell’Istituto Humanitas di Rozzano. «Insieme all’ortopedico si può decidere come impostare l’intervento chirurgico per il paziente sofferente di tumore che si è fratturato. In questo modo possiamo offrire al malato il massimo della cura, soprattutto in presenza di metastasi ossee».
I tumori ossei
Un dolore ambiguo non intenso ma continuo, fisso nella stessa zona, in genere lungo un braccio o una gamba, nei pressi dell’articolazione del ginocchio o della spalla. Per il resto tutto normale: niente febbre, nessuna debolezza. Quando un dolore di questo tipo colpisce un bambino o un adolescente permane per almeno una decina di giorni e non può essere ricollegato a un trauma, a una caduta o a una malattia reumatica, vale la pena di non trascurarlo, ma parlarne subito con il proprio medico. Una semplice radiografia fugherà ogni preoccupazione nella maggior parte dei casi, ma consentirà una diagnosi precoce decisiva per il successo del trattamento nel caso di tumore osseo.
Questa neoplasia interessa in Italia 500-600 persone ogni anno, risulta quindi un tumore raro. Non ha un carattere ereditario e non ci sono cause ben precise. Se l’esposizione a fonti radioattive può favorire in alcuni casi la svolta neoplastica del tessuto osseo, la maggior parte dei tumori ossei va ricondotta a un’alterazione genetica, a un’anomalia cromosomica congenita, già presente al momento della nascita, ma destinata a manifestarsi solo dopo qualche anno. Il che non significa, come già detto, che i tumori ossei siano ereditari: rarissimi sono i casi in cui il difetto genetico viene trasmesso direttamente dai genitori.
«I tumori ossei si dividono in tre grandi categorie: osteosarcomi, i più frequenti, il sarcoma di Ewing, i condrosarcomi», spiega il dottor Santoro. «Negli ultimi anni sono aumentate notevolmente le possibilità di guarigione. Negli anni Settanta del Novecento non sopravviveva che il 20-30 percento dei pazienti. Ora abbiamo pazienti che guariscono nell’80 percento dei casi. Fino a qualche anno fa guarire di un tumore osseo significava quasi sempre affrontare il resto della vita senza un braccio o senza una gamba. I chirurghi erano costretti a interventi demolitivi, che comportavano spesso l’amputazione dell’arto. Ora ci sono dei risultati completamenti diversi: l’intervento è conservativo, con l’innesto di una protesi e senza più amputazioni. Per curare l’osteosarcoma, un tumore che colpisce una fascia di età tra i 10 e i 20 anni, prima si interviene con una chemioterapia intensiva per ridurre la massa tumorale (circa tre mesi), dopo si esegue l’intervento chirurgico e se è il caso un altro ciclo di chemioterapia. La chemioterapia pre-chirurgica consente di salvare l’arto nove volte su dieci e di limitare la resezione dell’osso colpito a segmenti di 10-20 centimetri. Nel 40 percento dei casi la chemioterapia pre-chirurgica permette addirittura di distruggere completamente la massa tumorale: il chirurgo deve però operare ugualmente, perché si è visto che altrimenti, con il tempo, il tumore torna a riformarsi e a metastatizzare. Un approccio terapeutico analogo avviene per il sarcoma di Ewing, un tumore che colpisce i bambini e i giovani adulti fino a 25 anni ed è il più problematico. Per questo tumore è fondamentale il momento della diagnosi: se diagnosticato in fase precoce c’è un’alta possibilità di guarigione, nel 90 percento dei casi. L’approccio terapeutico segue steps ben precisi: breve chemioterapia, una chirurgia conservativa e una radioterapia. Va anche detto che le persone colpite dai tumori ossei, se prese in tempo, possono guarire completamente, avere una buona qualità di vita e condurre una vita normale».
Nuovi approcci terapeutici
Se, invece, il tumore è stato diagnosticato in fase avanzata, l’approccio terapeutico diventa più aggressivo. Si tende a utilizzare la terapia ad alte dosi con le cellule staminali periferiche (il cosiddetto autotrapianto di midollo). «Il Reparto di ematologia di Humanitas effettua trapianti di midollo autologo, ossia con cellule prelevate dallo stesso paziente, e allogenico, ovvero da donatore familiare compatibile», spiega lo specialista. «Nel 2002 sono stati effettuati 19 trapianti di quest’ultimo tipo, mentre i trapianti di tipo autologo sono passati dai 40 del 1997 ai 127 dell’anno scorso. Il trapianto autologo è utilizzato anche per la cura di linfomi, mielomi, in casi particolari di leucemie mieloidi acute e in alcuni tumori solidi come quelli ossei o quelli germinali del testicolo. È preceduto da una chemioterapia ad alte dosi che, come effetto collaterale, provoca un abbassamento dei valori dei globuli bianchi e rossi e delle piastrine; la reinfusione di cellule prelevate dal sangue periferico del paziente stesso serve a ridurre la durata di questo effetto. Non si tratta quindi di un vero e proprio trapianto, in quanto donatore e ricevente sono la stessa persona. In altri casi è indicato il trapianto allogenico. Una terapia più complessa, preceduta da una chemioterapia di condizionamento che, oltre a svolgere un’attività antitumorale, abbassa le difese immunitarie del paziente preparandolo a ricevere un organo estraneo. Tuttavia è ormai chiaro che alcune cellule del donatore (linfociti) possano riconoscere come estranee le cellule tumorali e quindi distruggerle. Recentemente, sulla base di questo effetto antitumorale diretto dei linfociti del donatore, è in corso di sperimentazione l’utilizzo di chemioterapie di condizionamento di minore intensità, con la conseguente riduzione degli effetti tossici». Con questi nuovi approcci terapeutici si ottiene una guarigione discreta anche nelle forme più avanzate. La prossima frontiera sarà studiare nuovi farmaci in grado di assicurare al paziente una completa guarigione, senza sottoporlo a terapie troppo debilitanti.

Le forme dei tumori ossei
Ostosarcoma. Colpisce soprattutto tra i 10 e i 20 anni di età. Ogni anno in Italia sono circa 100-150 persone gli adolescenti che si ammalano di questa forma neoplastica che interessa soprattutto le ossa lunghe delle gambe e delle braccia (femore, tibia e omero), quelle tra l’altro caratterizzate da una più rapida crescita scheletrica nell’età puberale. A partire dalla cavità midollare, dalle parte più interna dell’osso, prolifica in maniera incontrollata un tessuto osseo anomalo che si espande rapidamente verso l’esterno, fino a togliere spazio e distruggere il tessuto osseo sano.
Sarcoma di Ewing. Ha un’incidenza inferiore rispetto all’osteosarcoma, colpisce soprattutto i bambini e la quasi totalità dei casi si registra comunque entro i 25 anni. Il tumore si può sviluppare in ogni punto dello scheletro, ma le sede più comuni sono il femore e le ossa del bacino.
Condrosarcoma. È il terzo tumore osseo per frequenza ed è quello che interessa maggiormente l’età adulta. Ha una frequenza doppia nei maschi rispetto alle femmine e si localizza soprattutto nella parte alta del femore, nel bacino, nelle ossa della spalla. Ha una crescita lenta, ma è insidioso perché produce dolori discontinui e rischia di essere diagnosticato in ritardo.

Il nuovo Pronto Soccorso Humanitas
L’ottobre scorso è stato inaugurato presso il Pronto Soccorso dell’Istituto Humanitas di Rozzano (Mi) il nuovo Centro di Emergenza e il servizio di Radioterapia. Cinquemila metri quadrati dedicati all’emergenza con 7 sale visita e 18 postazioni di osservazione, shock-room per la gestione contemporanea dei codici rossi, sala gessi e sala operatoria per piccoli interventi, locale di isolamento a pressione negativa, TAC, radiologia digitalizzata. Nella nuova struttura un totale di 60 posti letto dedicati all’urgenza, con sei postazioni di Unità di Cura Coronarica e di Terapia Intensiva che si aggiungono alle 27 già presenti in ospedale. Sul fronte delle terapie oncologiche, un servizio di Radioterapia e Radiochirurgia di ultima generazione con due acceleratori lineari e una confortevole area di accoglienza per i pazienti in attesa di trattamento. L’Istituto Humanitas cresce mettendo a disposizione dei cittadini due importanti servizi inseriti in un nuovo edificio di 15.000 mq. Il Pronto Soccorso di Alta Specialità (EAS) è inserito nella rete di Urgenza ed Emergenza della Regione Lombardia che può oggi contare su 13 strutture con caratteristiche di Alta Specialità (EAS). È stato realizzato tenendo conto dei più avanzati modelli di costruzione e organizzazione per garantire la gestione ottimale del paziente. Le funzioni di Alta Specialità legate all’emergenza, garantite da un’équipe multidisciplinare di 130 operatori (medici internisti e chirurghi, infermieri e tecnici specializzati), sono Medicina e Chirurgia d’Urgenza, Rianimazione, Cardiochirurgia, Cardiologia Interventistica, Unità di Cura Coronarica, Chirurgia Toracica, Chirurgia Vascolare, Neurochirurgia e Traumatologia. A queste si aggiungono tutte le specialità già presenti nell’ospedale Policlinico di Rozzano.

Indirizzi utili

• Istituto Clinico Humanitas
  Via Manzoni, 56 - 20089 Rozzano (Milano)
  tel. 02.82241 (centralino)
  tel. 02.82448224 (prenotazione visite)
• Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna
  tel. 051.6366111
• Istituto Traumatologico Ortopedico di Firenze
  tel. 055.4277111
• Istituto Gaetano Pini di Milano
  tel. 02.582961

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