Il pianeta sanità

Monica Melotti, N. 6/7 giugno/luglio 2004

La Sanità è a pezzi? La protesta dei medici mette a nudo le crescenti difficoltà del servizio nazionale. Due sono stati gli scioperi dei camici bianchi, il 16 e il 24 aprile scorso, per denunciare il malessere della sanità pubblica che rischia di sprofondare. Allo sciopero nazionale hanno aderito 42 sigle sindacali, dai medici ospedalieri a quelli convenzionati (di famiglia, pediatri, medicina dei servizi), in rappresentanza di 245 mila medici stipendiati dalla sanità pubblica. Perché scioperano? “Due le principali ragioni - strettamente correlate tra loro - che hanno costretto la Fimmg, il sindacato che io rappresento, alla protesta: il progressivo smantellamento del Servizio sanitario nazionale, attraverso il persistente sottofinanziamento e la devoluzione “spinta”, e il mancato rinnovo dell’accordo di lavoro con lo stesso Ssn, scaduto ormai più di tre anni fa”, spiega Mario Falconi, segretario nazionale della Fimmg, il maggior sindacato dei medici di famiglia. “Meglio stare qualche giorno senza medico di famiglia piuttosto che rischiare di starci per sempre.
In Italia si continua a non investire sul medico di famiglia e sull’assistenza territoriale. In questo modo si tiene ingessato il Sistema e di conseguenza se ne determina il progressivo e rapido sgretolamento a fronte delle mutate esigenze di una popolazione sempre più anziana nella quale le malattie cronico-degenerative assumono sempre maggior rilievo. Questo, insieme con fondi costantemente inadeguati e il federalismo spinto che sta portando alla nascita di tante “repubbliche sanitarie”, quante sono le Regioni, non potrà che portare al rapido crollo del Ssn. Con buona pace dei principi di universalismo, solidarietà, equità ai quali noi continuiamo a credere così come
continuiamo a credere all’articolo 32 della Costituzione”.
Cosa fanno le Regioni?
C’è stato un patto tra il Governo e le Regioni, nell’agosto del 2001, alla Conferenza Stato-Regioni,
dove il Governo, di fatto, consegnava il servizio sanitario nelle mani delle Regioni, ma le Regioni non hanno ancora ricevuto i fondi speciali (almeno 20 milioni di euro) che il Governo aveva promesso. Le Regioni devono far quadrare i conti: così si delinea un’assistenza di serie A e di serie B, chi può spende, chi non può taglia. A complicare le cose è anche arrivata la riduzione dei trasferimenti statali che, insieme al mancato versamento dei fondi speciali, ha messo in crisi l’erogazione su tutto il territorio nazionale dei Lea (livelli essenziali di assistenza), ovvero i paletti che stabiliscono quali prestazioni possono essere rimborsate dal sistema sanitario e quali, invece, restano fuori. A farne le spese, comunque, sono sempre i cittadini che, per accedere ai servizi sanitari, devono pagare di più, mentre i tagli hanno inciso in modo pesante sulle categorie disagiate: anziani e malati cronici. Secondo l’ultimo monitoraggio del Tribunale dei diritti del malato “Rapporto Pit Salute 2003”, si assiste ad un’erosione lenta ma costante del servizio sanitario pubblico, con una ulteriore riduzione della accessibilità ai servizi. “L’anno che ci lasciamo alle spalle è stato caratterizzato dal consolidamento e dall’aggravamento dei tagli alle prestazioni e dalla riduzione dell’accesso a tali servizi”, commenta Stefano Inglese, coordinatore nazionale del Tribunale diritti del malato. “Tutto ciò non è stato accompagnato, peraltro, dal miglioramento della qualità e della sicurezza dei servizi. Curarsi a carico del servizio pubblico, in Italia, è sempre più difficile. E mentre si parla di adeguamento agli standard europei e di prevenzione, mentre ogni giorno che passa viene sottolineata l’importanza cruciale per la salute dei cittadini della diffusione di screening di massa e di visite mediche di controllo, poco o nulla viene fatto per realizzare quanto auspicato”.
La difficoltà di accedere alle cure
Le liste di attesa sono uno dei nodi fondamentali della politica sanitaria italiana. Parlando di prevenzione permangono lunghi e inaccettabili i tempi di attesa per le principali prestazioni di diagnostica strumentale (ecografie mammarie e mammografie al di fuori dei programmi di screening, ecografie addominali, esami, Tac, RMN Risonanze magnetiche nucleari, urodinamica, ecc).
Qualche esempio? Per eseguire un’ecografia addominale o mammaria servono più di 60 giorni, la situazione si presenta più grave per una mammografia, più del 60 percento delle realtà monitorate non è in grado di rispondere in 60 giorni e per la gran parte di esse i tempi di attesa superano i quattro mesi. Va meglio per l’elettrocardiogramma, l’attesa non supera le due settimane nel 60 percento dei casi. Si riesce ad ottenere un ecodoppler in meno di 60 giorni, ma è ancora problematico ottenere una Tac, una gastroscopia, una colonscopia e una RMN in meno di due mesi. “Va però detto che la situazione cambia da regione a regione”, continua Inglese. “La Lombardia, per esempio, ha certamente ridotto i tempi di attesa per le principali prestazioni di diagnosi.
Buona anche la situazione del Trentino, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Marche e Umbria. Permane stabile la situazione in Lazio mentre peggiora quella in Piemonte: per una visita oculistica si può attendere anche un anno.
La situazione diventa preoccupante al Sud e alle Isole: soprattutto in Sardegna e in Puglia”, dice Inglese.
Tagli anche sulla cura dei tumori
Pesanti restrizioni anche per i farmaci anticancro che costano tanto, ma che servono a debellare una malattia purtroppo in aumento, anche in rapporto all’incremento della vita media. “La Regione ci chiede di limitarne le prescrizioni”, la denuncia è del presidente dell’associazione degli oncologi Alberto Scanni, primario di oncologia dell’azienda ospedaliera Fatebenefratelli di Milano. “I primari di oncologia vengono continuamente richiamati dai manager, che li accusano di far spendere troppo per i farmaci antitumorali. Inoltre, poiché è possibile coprire con un particolare finanziamento (il cosiddetto “File F”) i farmaci dati in ambulatorio, si chiede ai medici di dirottare i pazienti dal trattamento in day hospital (pagato a funzione, con una cifra onnicomprensiva) all’ambulatorio.Ma è una cosa illecita e pericolosa, perché la maggior parte di questi antitumorali richiede la somministrazione per via endovenosa (la flebo) e il paziente deve essere monitorato per tutto il tempo. Si tratta infatti di farmaci che possono avere effetti sul cuore, o provocare disturbi non da poco. Per consenso generale del mondo scientifico, vanno somministrati in regime di day hospital”. Non è mancata la replica del direttore della Sanità in Lombardia, Luigi Lucchina: “Non è vero nulla. Anzi, a riprova della sensibilità della Regione su questo problema ricordo lo stanziamento dei farmaci di fascia F. C’è stato, inoltre, un costante incremento degli stanziamenti per i farmaci antitumorali: dai 67 milioni di euro del 2002 ai 78 del 2003 (+ 18percento), mentre per il 2004 è previsto un ulteriore incremento del 12 per cento. Temo che questa denuncia sia solo frutto di una incomprensione, ma noi non abbiamo mai negato farmaci. Facciamo farmacovigilanza, ma è ben altro che parlare di tagli”. Tuttavia ci sono ancora troppi nodi da sciogliere: la sanità ha pochi soldi e di fatto ci sono 21 sistemi sanitari regionali, che devono fare i salti mortali per far quadrare i bilanci. Cosa si può fare? “Chi governa sta tirando troppo la corda”, risponde Stefano Inglese, il rischio è che si possa spezzare il rapporto di fiducia tra il cittadino e il sistema sanitario”. Gli fa eco Mario Falconi: “Ci sentiamo abbandonati, la maggior parte del mondo politico e istituzionale è concentrata sull’ospedale, ma la vera emergenza del Paese è l’assistenza domiciliare, che pesa sui medici di famiglia.
Tutti dicono che questa figura è centrale, ma poi ci offrono aumenti economici limitati al tasso di inflazione programmata, con vaghe promesse per il futuro”.

La protesta dei medici
Fino agli anni Ottanta quella del medico era una professione ambita: ben posizionato nella scala sociale, stipendio appetibile, lavoro stimolante, quando la medicina aveva ancora un aspetto pionieristico e c’era molto da organizzare e da scoprire. Ora non è più così, la musica è cambiata e le lagnanze sono aumentate. Un primario guadagna in proporzione meno dell’assistente di trent’anni fa. Una volta che si è assunti si è anche finito di fare carriera perché i concorsi sono predeterminati dalle scelte del direttore generale ed è sempre lui che nomina i capi dipartimento. Non solo, il medico si trova a combattere quotidianamente con attrezzature inadeguate, materiale che scarseggia e budget sempre più limitati. Insoddisfazione che ha portato a riunirsi per scioperare 42 sigle sindacali, dopo diciotto anni dall’ultima protesta unitaria. Sindacati di opposto colore questa volta si sono trovati sullo stesso fronte. I motivi della protesta sono: il sottofinanziamento del Ssn, il mancato rinnovo del contratto, la devolution che rischia di creare 21 repubbliche sanitarie, la schedatura da parte del Ministero dell’Economia di tutti gli atti medici. I sanitari hanno chiesto al Governo subito cinque milioni di euro e di avviare immediatamente le trattative contrattuali.

L’intervista
Intervista a Pasquale Cannatelli, direttore generale dell’Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda di Milano.
Ha lavorato sia come medico che come manager. Prima di approdare al Niguarda, un ospedale con un bacino di utenza molto vasto, è stato direttore generale a Cremona e Lecco.
Quali difficoltà incontra un direttore generale nel gestire una struttura così complessa?
“Sicuramente c’è una carenza di risorse nel sistema, siamo uno dei paesi che spende meno per la sanità nel mondo occidentale (circa il 6 percento del PIL), ci sono anche margini di inefficienza e quindi di recupero a tutti i livelli del sistema. Occorre quindi una assunzione di responsabilità nelle scelte, nella gestione, nel lavoro a tutti i livelli da quello nazionale a quello regionale, a quello aziendale fino al singolo reparto, al singolo operatore. Una maggiore responsabilità nell’utilizzo delle risorse da parte anche dei medici e delle equipe sanitarie, questo non vuol dire essere ragionieri, perché al primo posto viene sempre il malato, le risorse non sono infinite e occorre utilizzarle al meglio. L’altro aspetto su cui occorre recuperare è la professionalità e la passione nel proprio lavoro perché abbiamo a che fare con persone: anche questi elementi permettono una qualità e appropriatezza delle cure e nello stesso tempo una maggiore efficienza.”
Ma la carenza di risorse è più accentuata negli ultimi anni?
“Il problema delle risorse limitate c’è sempre stato, per questo i cittadini hanno sempre partecipato alla spesa sanitaria, fatto salvo che si salvaguardino alcune categorie di pazienti: i malati cronici e le persone indigenti. Oggi occorrono maggiori risorse sia per l’invecchiamento della popolazione, sia per l’aumento delle patologie croniche, sia per l’aggiornamento tecnologico, per la ricerca, sia per l’ammodernamento delle strutture. Gli ospedali devono poter offrire cure avanzate e tecnologie d’avanguardia, che vanno usate in modo appropriato. Non si può prescrivere una Tac, senza nemmeno aver visitato il paziente, aver raccolto la sua storia medica. Gli esami specialistici vanno prescritti solo quando servono realmente. In Lombardia si riesce a garantire una buona assistenza sanitaria, anche se noi, come le altre regioni, veniamo pagati in ritardo dallo Stato. Tuttavia siamo riusciti ad avere un abbattimento dei tempi di attesa per le visite specialistiche: per l’urgenza c’è il Pronto Soccorso, alcune prestazioni vengono erogate entro 72 ore, altre comunque entro 15 giorni, dipende dalla gravità. Anche per questo è aumentata in Lombardia di quasi 900 miliardi di vecchie lire la spesa per le prestazioni specialistiche tra il 1999 e il 2003. Sono stati accreditati centri di eccellenza, come lo Ieo, l’Humanitas e il San Raffaele, per migliorare l’offerta a beneficio del paziente. Per quanto riguarda il Niguarda, l’anno scorso si è prodotto di più di quello che era il tetto fissato. Le faccio un esempio, per i ricoveri sono stati riconosciuti 133 milioni di euro, ma l’Azienda ha effettuato prestazioni per 145 milioni di euro. A nessuno è stato rifiutata l’assistenza.”
Quali interventi si possono fare sul sistema?
“Io penso che per migliorare le prestazioni sanitarie occorra una razionalizzazione della rete ospedaliera. Mi spiego meglio. Ci sono piccoli ospedali che oggi non hanno più significato e che per resistenze locali continuano a sopravvivere. Non servono al cittadino, sono costosi e fanno perdere tempo: il malato va al Pronto Soccorso, non trova un’adeguata risposta e viene poi dirottato in un centro specialistico. Un altro punto importante è quello di potenziare la rete di assistenza domiciliare e delle strutture a lunga degenza, considerando anche l’aumento del numero degli anziani. La persona una volta uscita dai reparti di alta specializzazione deve essere presa in carico da strutture low-care (bassa intensità di cura), o avere una dimissione protetta a domicilio e non essere abbandonata ai familiari. Da potenziare anche la telemedicina, la possibilità di monitorare il paziente a distanza.”
Cosa ne pensa degli scioperi dei medici?
“Non sono d’accordo con questa forma di protesta, si toglie un servizio al malato, oggi poi è dettato da motivazioni politiche. E’ giusto che il medico chieda di avere un rinnovo contrattuale e una maggiore responsabilità, ma deve anche essere in grado di gestirla. Bisogna capire i motivi della crisi e lavorare su questi mediante il dialogo e rivedendo l’organizzazione. Non credo che uno sciopero possa cambiare la situazione.”

Per saperne di più
I numeri del servizio sanitario nazionale

• 1425 istituti di cura (erano 1781 nel 1996) d cui 785 pubblici e 640 privati
• 268.524 posti letto (erano 373.352 nel 1996)
• 656.188 dipendenti, tra i quali: 102.782 medici, 262.800 infermieri, 136.857 tecnici, 72.708 amministrativi
• 81.287.000.000 euro ammontare del Fondo sanitario 2 004-05-02
• 10.300.000.000 euro finanziamenti già previsti e che le Regioni attendono per gli anni 2002 e 2003
• Ogni anno vengono garantiti dai medici ospedalieri del Ssn: 4 milioni di interventi chirurgici, 7 milioni di ricoveri ospedalieri, 37 milioni di visite in pronto soccorso.

Fonte: ISTAT 2003

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