Chirurgia epatica d’avanguardia

Laura Sarno, N. 6/7 giugno/luglio 2004

Chirurgia dei tumori primitivi del fegato e delle metastasi epatiche, scoperta casuale di un cancro della colecisti, strategia nel trattamento del cancro delle vie biliari e infine le “regole d’oro” della chirurgia epatica sono state definite durante la “Giornata di Chirurgia Epato-Biliare”, promossa dal professor Gennaro Nuzzo, direttore dell’Unità Operativa di Chirurgia epato-biliare del Policlinico Gemelli di Roma, per onorare la presenza a Roma di un grande maestro della chirurgia del fegato, il celebre Henri Bismuth, professore del Policlinico Universitario Paul-Brousse de Villejuif. In occasione di questo incontro, avvenuto il 24 aprile scorso presso l’Auditorium della Facoltà di Medicina dell’Università Cattolica di Roma e al quale hanno partecipato oltre seicento persone, abbiamo incontrato Gennaro Nuzzo e discusso con lui degli incredibili progressi della chirurgia epato-biliare negli ultimi vent’anni.
“La necessità di indire questa giornata è nata dal fatto che la chirurgia epatica nell’ultimo ventennio si è enormemente sviluppata nel nostro Paese. Vent’anni fa si può dire che in Italia il fegato era ritenuto inoperabile. Allora”, racconta Gennaro Nuzzo, “molti di noi chirurghi sono andati all’estero per vedere di imparare questa chirurgia. Il centro di riferimento per tutti era a Parigi dal Prof. Henri Bismuth, che è stato il caposcuola della chirurgia del fegato. Oggi, a distanza di vent’anni, si può tratteggiare un bilancio di ciò che è successo in questo intervallo di tempo, di quello che anche gli allievi di Bismuth hanno saputo fare e hanno saputo trasferire in Italia. La chirurgia che oggi pratichiamo nel nostro Paese è, infatti, di ottimo livello, i nostri convegni sono sempre molto frequentati e siamo invitati in giro per il mondo a parlare di questo”.
Perché, che cosa è successo durante questo lasso di tempo?
“In parte sono aumentate anche le indicazioni ad operare sul fegato”, spiega il Prof. Nuzzo, “dovuto al grande problema dell’endemia che circa vent’anni fa ha colpito l’Italia, legato alle infezioni da epatite virale da virus B e da virus C, infezione che in parte continua. Una parte dei malati che contraggono questa infezione, infatti, va incontro ad un’epatite cronica e con il tempo anche ad una cirrosi epatica. Questa situazione – senza fare falsi allarmismi (è infatti sufficiente sottoporsi regolarmente a una semplice ecografia epatica per controllare che tutto sia a posto) può essere un terreno fertile per lo sviluppo di tumori del fegato primitivi (nel 90 percento dei casi nascono su persone con un fegato portatore di epatite). Quindi c’è, in primo luogo, un aumento reale di patologia.
In seconda istanza, c’è il problema delle metastasi epatiche. Infatti il fegato è uno degli organi principali su cui tutti i tumori dell’apparato digerente, che mandano il sangue refluo al fegato, trovano naturalmente il fegato come primo filtro è lì sviluppano le metastasi epatiche. Una volta la diagnosi “metastasi epatiche” faceva alzare le mani a qualsiasi medico e anche a qualsiasi chirurgo: un malato in queste condizioni era un malato perso. Oggi, fortunatamente non è più così: oggi le metastasi epatiche si operano e anche con buoni risultati. Certo, ogni caso fa a sé ed ogni patologia può essere diversa da un’altra. Tuttavia, per esempio, uno dei tumori più diffusi nella nostra era, il tumore del colon retto, che metastatizza nel 50 percento dei casi nel fegato, ha un alto tasso di resecabilità e di curabilità.
Infine c’è un aumento, che più che reale è un aumento un po’ legato alla grande diffusione dell’ecografia. Oggi chi ha un mal di pancia viene mandato a fare un’ecografia e l’ecografia ha permesso di scoprire tanti tumori del fegato, anche benigni, come le cisti del fegato, gli angiomi, ecc. Quindi tanta patologia sembra aumentata, ma in effetti si tratta di un risultato dovuto all’aumento della diagnostica. Oltretutto ad aumentare è stata anche la nostra esperienza, per cui sappiamo anche che oggi, la maggior parte di questi tumori non sono da operare e se anche lo fossero, si possono operare con una tranquillità incommensurabilmente maggiore rispetto al passato. Gli stessi adenomi epatici che possono insorgere nelle donne che hanno preso – in passato, perché oggi la “pillola” ha dosaggi ormonali molto più bassi rispetto a quella di prima generazione - per periodi molto lunghi contraccettivi orali possono oggi essere facilmente riscontrabili attraverso una semplice ecografia epatica. Tutto sommato possiamo dire che oggi la chirurgia in tutte le sue sfaccettature si avvicina al fegato con molta tranquillità”.
Ma perché il fegato incuteva così tanto timore un tempo?
“Perché si tratta di un organo estremamente vascolarizzato”, ha risposto immediatamente il direttore dell’Unità Operativa di Chirurgia epato-biliare del Policlinico Gemelli di Roma. “All’interno del fegato, infatti, ogni minuto passa circa la metà di tutto il nostro sangue circolante. Il rischio di un emorragia, quando si tagliava il fegato per resecarne delle parti era un rischio che non si sapeva controllare anche solo pochi decenni fa. Oggi, invece, i sistemi e le tecniche di controllo vascolare sono molto più progredite. Si pensi che è possibile operare un fegato nel quale abbiamo arrestato la circolazione del sangue e che tanti interventi possiamo farli su un fegato esangue, escluso dalla circolazione sanguigna.
Un’altra cosa che faceva molta paura in passato era l’insufficienza epatica post-operatoria.
Infatti, il fegato ha una grandissima capacità di autorigenerazione: la porzione residua tende a rigenerarsi, proprio come accadeva ne famoso mito di Prometeo… Tuttavia bisogna misurare bene (oggi è possibile farlo anche al computer con ricostruzioni tridimensionali) quello che è il volume di fegato che il chirurgo andrà a lasciare intatto, perché altrimenti si rischia di portare via sì il tumore, ma di lasciare una porzione di fegato insufficiente e quindi di condannare comunque il malato ad una insufficienza epatica fatale. Insomma, il controllo di questi due grandi problemi, l’emorragia e l’insufficienza epatica, permettono un grande sviluppo e un grande interesse verso la chirurgia epatica.”
Cosa deve in tutto ciò l’Italia a Henri Bismuth?
“La Francia è un po’ l’ombelico del mondo in questo senso, il punto da cui tutto è partito, perché il fegato era un organo di cui non si riusciva a capire bene la struttura anatomica. Non avevamo la mappa di questo organo, non ne conoscevamo la distribuzione dei vasi delle vie biliari. E’ stato un grande francese, Claude Couinaud, che mettendo dei fegati in acidi particolari che ne corrodevano la parte cellulare e ne lasciavano le strutture intatte è riuscito a riprodurre la mappa del fegato, a trasformare un organo completamente oscuro in un organo di cui lui ha disegnato le strade, le vie principali, quelle secondarie, le grandi autostrade. Praticamente ha fornito al chirurgo una guida. Così oggi non giriamo più in una metropoli senza una cartina, ma andiamo nel fegato sapendo come ci dobbiamo muovere. Seguendo queste istruzione anatomiche il chirurgo, piano piano ha cominciato ad aggredire il fegato.
Henri Bismuth, poi, ha capito con largo anticipo, che ciò avrebbe richiesto da parte dei medici un approccio multispecialistico. Non può essere solo il chirurgo ad occuparsi del fegato, ma serve l’équipe. Un’équipe composta da specialisti: il gastroepatologo, l’oncologo, l’immunologo, il radiologo, ecc.ecc. Il progresso è stato tale che le possibilità di cura che si offrono oggi per il fegato sono moltissime. Si può parlare di chirurgia, di trapianto, di termoablazione, di alcolizzazione, di chemioembolizzazione: tutti sistemi che concorrono a curare delle malattie che a volte sono difficilmente curabili. Il problema è che il paziente si affida a uno specialista singolo lo specialista gli consiglia quello che sa fare. Ciò paradossalmente trasforma la grande varietà dell’offerta quasi in uno svantaggio per il malato, perché poi, invece, non trova l’indicazione migliore per lui. Bismuth ha intuito per primo questo e ha creato un ospedale, l’Hopital Paul Brousse de Villejuif a Parigi, dove una équipe di alto livello è sempre a fianco del paziente.”
In Italia non esiste ancora nulla di simile?
“Noi, in Italia, certe cose le capiamo, le recepiamo, ma non siamo in grado di trasferirle da noi. Anche perché trasferire queste metodiche significa rinunciare a qualcosa. Personalmente, nel mio reparto, ho rinunciato a una chirurgia che avevo imparato a fare quando ero più giovane e che continuavo a fare; ma a un certo punto ho capito che o trovavo una specializzazione precisa o continuare a fare il tuttologo non conveniva. Per cui da me non si operano più tiroidi e delle mammelle si occupa il senologo.
Certo un discorso del genere è possibile applicarlo in un Policlinico universitario e non in un’unità operativa semplice di provincia: ma è anche previsto che lì ci si fermi a un certo punto della tecnica e che poi il paziente venga mandato altrove”.
Certo però questo ’altrove’ dovrebbe essere strutturato in un altro modo…
“Esatto. Non possiamo più riprodurre tanti piccoli ospedaletti, tanti reparti come quelli che stanno in provincia in una struttura come questa. Ci devono essere reparti che hanno delle precise connotazioni. Chi parte da lontano deve trovare un centro di riferimento preciso.
Questa è la visione moderna, dipartimentale, di un ospedale che ruota intorno alla persona-utente e non viceversa. Questo ci ha insegnato Bismuth, che nel suo ospedale, che pure è un vecchio ospedale di inizio secolo, ha creato nel 1970, trovando fondi a destra e a manca, una struttura modernissima dove si fa soltanto patologia del fegato. In questo “Centro” sono stati già eseguiti oltre 2000 trapianti, migliaia di interventi di questo tipo. Ed è purtroppo un posto dove chi va trova tutti i giornali italiani, più che sugli Champs Elysees. Questo mi intristisce molto: se si riuscisse a trasferire questa cosa in Italia…”
Che cosa sarebbe indispensabile per iniziare a ragionare così anche in Italia?
“È un problema di politica sanitaria, di educazione e soprattutto di mentalità. Noi veniamo da una cultura che considera il chirurgo capace un po’ di tutto e dove la chirurgia viene identificata soprattutto con una grossa abilità manuale. Certo questa è indispensabile così come il carattere che deve essere resistente allo stress. Tuttavia il chirurgo in fondo è un medico, anche se utilizza dei procedimenti più aggressivi di altri. Allora dovrebbe ricordarsi delle “regole d’oro” di Bismuth. Quando operare, se operare. Tenere a mente l’appropriatezza della sua indicazione, insomma. Non è detto che perché c’è un’immagine sulle lastre, allora bisogna operare necessariamente il paziente. Per esempio non è detto che una persona perché ha i calcoli alla colecisti debba essere immediatamente operata di calcolosi della colecisti (anche se ha questa patologia in forma cronica, soprattutto gli uomini, farebbero bene a toglierla). Esistono delle indicazioni precise che sono la colica biliare, o l’alterazione della parete della colecisti e, allora, in questo caso, si opera. Tuttavia l’assioma per cui calcoli alla colecisti fa necessariamente rima con intervento è una esagerazione. E’ vero che quando si trova un tumore alla colecisti lo si trova quasi sempre in una persona che ha i calcoli, ma sono delle evenienze paragonabili a quelle di un incidente automobilistico a cui noi tutti possiamo andare soggetti viaggiando in auto. Insomma bisogna essere molto attenti. Tanto più quando si tratta di patologie benigne, come l’angioma o le cisti. Se il medico quando vede qualcosa sulle lastre, dimentica la clinica e finisce per operare la lastra anziché la persona. E’ quindi necessario fare un bilancio completo di tutto prima dell’intervento, perché le complicanze siano ridotte al minimo. Lo zero rischio operatorio non esiste. Per cui il chirurgo ha il dovere di fare tutto ciò che è in suo potere per ridurre al minimo il rischio. Poi anche chiedersi prima di effettuare qualsiasi intervento quale sarà il futuro del paziente: spesso bisogna essere anche forti di fronte alle richieste dei familiari di intervenire se siamo convinti che un’operazione peggiorerà soltanto le cose ed saper dire anche di no. Sono piccole regole di base che andrebbero rispettate proprio per il diritto del paziente ad essere molto rispettato. Anche l’estrema specializzazione, il fare le cose con il massimo della competenza significa dare rispetto all’ammalato, essere degni della fiducia che ripone in noi.
La nostra è una grandissima responsabilità che il chirurgo si può assumere quando è tranquillo di dare il massimo che in quel momento il paziente può ricevere.”
Oltre alla tecnica, insomma c’è anche un’etica della chirurgia…
“Prima di tutto. Bisogna mantenersi sempre aggiornati e sapere fare un passo indietro quando si sa che c’è qualcuno che può fare meglio di noi, che può dare in quel caso al paziente una competenza diversa, una sicurezza maggiore. Come dice Bismuth, “Non andare mai oltre quello che sai fare! Proprio nel rispetto del paziente”.

Il tumore del fegato
Nel mondo si contano un milione di nuove diagnosi l’anno di tumori maligni del fegato. Si tratta di patologie frequenti in Asia e Africa, più rare nei Paesi Occidentali dove corrispondono al 3-5 percentuale di tutti i casi di tumore. Colpiscono in prevalenza maschi di media età. I principali fattori di rischio per l’insorgenza di tumori del fegato sono: infezione da virus dell’epatite B o C, cirrosi (processo degenerativo del fegato), abuso di alcool. In alcune aree geografiche asiatiche e africane è stata evidenziata una correlazione con il consumo alimentare di aflatossine (prodotte da particolari funghi, chiamati aspergilli, che crescono nei depositi di grano) e di nitriti. Dati contrastanti riguardano l’esposizione ad ormoni steroidi e l’assunzione della pillola contraccettiva: ad oggi nessun dato certo depone per un aumentato rischio di tumore al fegato. L’epatocarcinoma è il tumore epatico maligno più frequente (90 percentuale). Altre varianti più rare di tumori epatici maligni sono il colangiocarcinoma (derivato dall’epitelio di rivestimento delle vie biliari intraepatiche), il carcinoma a cellule chiare, l’emangioendotelioma, il sarcoma a cellule di Kupfer e l’epatoblastoma (tipico dell’infanzia).
I sintomi sono pochi, aspecifici, per lo più tardivi. La presentazione più frequente è costituita dalla comparsa di dolore e senso di tensione addominale, calo di peso, stanchezza, diminuzione dell’appetito. Talora è presente ittero (pigmentazione giallastra della cute), spesso associato a prurito diffuso, urine scure (colore marsala) e feci chiare (ipocromiche). Alla visita il medico può riscontrare epatomegalia (fegato ingrossato), ittero sclerale (agli occhi) o cutaneo, liquido ascitico (libero in addome), circoli venosi superficiali, edemi periferici (gonfiore delle gambe). Gli esami di laboratorio possono evidenziare alterazioni della funzionalità epatica (aumento di transaminasi, fosfatasi alcalina e g-GT; riduzione dell’albumina) e aumento dei livelli di un marcatore tumorale chiamato a-feto proteina. Il tumore del fegato può presentarsi come una massa unica (in genere di grandi dimensioni), o in forma multifocale (noduli multipli) o in forma diffusamente infiltrante (estensione a quasi tutto il fegato). Esami diagnostici sono l’ecografia e la TAC: essi non solo permettono di descrivere con accuratezza il tumore ed il suo rapporto con il fegato circostante, ma consentono anche di indagare tutto l’addome al fine di ricercare eventuali altre sedi di malattia. E’ necessario completare la stadiazione con almeno una radiografia del torace che consenta di stabilire l’eventuale estensione intratoracica della malattia. Altri esami strumentali (risonanza magnetica, arteriografia, scintigrafia) saranno richiesti a giudizio dello specialista oncologo o chirurgo. Soltanto la conferma istologica dà la certezza diagnostica: l’esame istologico viene normalmente effettuato mediante biopsia percutanea, sotto guida ecografia o TAC, che permette di prelevare alcune cellule che poi verranno analizzate. Tuttavia la concomitante presenza di una o più masse epatiche e livelli nel sangue di a-feto proteina maggiore di 500 ng/ml, sono spesso considerati sufficienti per formulare una diagnosi di epatocarcinoma.
La chirurgia è la prima scelta terapeutica. Si tratta per lo più di interventi aggressivi che comportano l’asportazione di grossi volumi di parenchima epatico (resezioni segmentarie, lobectomia, emipatectomia). L’intervento chirurgico abbassa ma non annulla il rischio di recidiva.
La valutazione dell’indicazione chirurgica deve essere attentamente effettuata dal medico specialista; i fattori da prendere in considerazione sono molti:

• fattori relativi al tumore (sede ed estensione),
• fattori relativi al fegato da sottoporre a resezione (deve essere valutata la riserva funzionale epatica prevista dopo l’intervento chirurgico di resezione),
• fattori relativi al paziente da operare (rischio operatorio calcolato in relazione ad età, condizioni generali, altre patologie concomitanti).

Oggetto di discussione è la possibilità di effettuare un’epatectomia totale e successivo trapianto di fegato in pazienti giovani con volumi tumorali piccoli, assenza di malattia extra-epatica e con disponibilità di fegato compatibile da donatore vivente o da cadavere. Esistono diversi trattamenti loco-regionali, quali l’ablazione termica (tramite radiofrequenze o microonde), l’alcolizzazione (iniezioni percutanee intratumorali di etanolo) e l’embolizzazione (tecnica che permette di ridurre in un segmento del fegato l’apporto di sangue e quindi di nutrienti indispensabili per la crescita cellulare). Questi trattamenti, sfruttando principi fisico-chimici diversi hanno tutti l’intento di determinare una necrosi (morte) delle cellule tumorali.
La chemioterapia può essere somministrata per via endovenosa sistemica o per via arteriosa intraepatica. Vari farmaci vengono impiegati come chemioterapici sistemici (adriamicina, bleomicina, cisplatino, epirubicina, etoposide, gemcitabina, mitomicina, mitoxantrone, oxaliplatino, CPT-11). L’infusione dei chemioterapici attraverso un catetere inserito nell’arteria epatica, poi, si basa sul razionale di far giungere una concentrazione elevata di farmaco direttamente nel fegato; i farmaci finora utilizzati (5-fluorouracile e FUdR) hanno dato risposte un poco superiori rispetto alla chemioterapia sistemica. In letteratura sono riportati anche iniziali ed incoraggianti risultati con l’utilizzo di antinfiammatori della classe degli inibitori della COX-2. Esperienze isolate (e per lo più deludenti) sono state, invece, condotte con altri farmaci quali flutamide, somatostatina, tamoxifene, talidomide.

Indirizzi utili
Professor Gennaro Nuzzo
Università Cattolica Roma
Largo Francesco Vito 1 - 00168 Roma
tel. 06.30154967–30155187

Per saperne di più
www.chirurgiadelfegato.it
www.averefegato.it
www.aimac.it
www.aiom.it

Torna ai risultati della ricerca