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Il dolore. Maschile o femminile?

Cristina Mazzantini, N. 8/9 agosto/settembre 2004

Ma per la medicina siamo tutti maschi? Perché, quando si tratta di malattie che colpiscono in ugual misura donne e uomini, i farmaci vengono testati prevalentemente su individui di sesso maschile?
Si pensi all'Aids, dove le donne rappresentano appena il 13 percento del campione reclutato negli studi clinici. O alla schizofrenia per cui, in gran parte dell'indagine, la percentuale maschile è ben cinque volte superiore a quella femminile. Le conseguenze di questa discriminazione nella ricerca sono preoccupanti: le donne hanno un rischio maggiore del 50 percento rispetto agli uomini di reazioni avverse da farmaci e un aumentato rischio di morire per diagnosi errate o per sottovalutazione dei sintomi, specialmente nelle malattie cardiovascolari e tumorali.
La differenza di genere negli studi clinici
Nel corso dei secoli, medicina e sperimentazione clinica si sono concentrate soprattutto sulla fisiologia maschile, unico modello su cui calibrare prevenzione, diagnosi e terapia. Eppure, ignorare le differenze di genere, cioè i fattori biologici, culturali e sociali che rendono diversi gli uomini dalle donne, significa distorcere la stessa scienza medica nonché la pratica sanitaria. Per tutti questi motivi, a Roma è stato presentato il progetto della Fondazione Pfizer, in collaborazione con l'università di Siena e l'Associazione Donne e Scienza, intitolato “Medicina, singolare maschile” che ha lo scopo di analizzare, approfondire e superare il pregiudizio di genere (gender bias) in medicina e di riscrivere le regole in diverse aeree terapeutiche, tenendo ben presenti le diversità tra i sessi. La giornalista Daniela Minerva, per l'occasione, ha sottolineato come la medicina si costruisca attorno alla nozione del corpo maschile come norma. Da parte di tutti gli esperti si è osservato come, dopo oltre duemila anni di sviluppi medico-scientifici, resista ancora la concezione di Epicuro, ripresa poi da Aristotele e Galeno, ovvero che la femmina è un maschio “incompleto”, “debole” e “inferiore”. La donna come sinonimo di “uomo imperfetto”. Perciò, ancora oggi, si ritiene che le malattie degli uomini e delle donne siano uguali. Cadendo, così, in un grave errore quando si sottostima, per esempio, il ruolo degli estrogeni nelle patologie cardiovascolari. O, peggio ancora, quando non si considerano le reazioni avverse ai farmaci, evento che si verifica il doppio delle volte nelle donne. “L'attenzione esasperata per l'apparato riproduttivo conduce a un'eccessiva medicalizzazione come, per esempio, un eccessivo ricorso al parto cesareo e agli interventi di isterectomia”, ha puntualizzato ancora Minerva. Ma qualcosa sta cambiando? “Direi di sì. Basti ricordare che negli Usa, nel 1991, è partito un progetto con finanziamenti del NIH (National Istitute of Health, simile al nostro Servizio Sanitario Nazionale, ndr) per coinvolgere le donne nella ricerca clinica. Quindi per individuare strategie in modo da prevenire malattie cardiovascolari, tumori del seno, del colon e osteoporosi in post-menopausa. Per identificare, insomma, stili di vita salutari per le donne dopo i 40 anni. Dal 1993, poi, è legge federale il “NIH Revitalization Act”, secondo cui anche le donne devono essere arruolate per le sperimentazioni. Anche la Comunità Europea ha stabilito, negli ultimi anni, regole che impongono l'arruolamento di donne negli studi clinici”, ha concluso Minerva.
La percezione del dolore nell’uomo e nella donna
Per il 2004, il comitato scientifico del progetto Fondazione Pfizer ha deciso di affrontare il tema del dolore come malattia, sia nella donna che nell'uomo, con uno studio coordinato dalla professoressa Anna Maria Aloisi del dipartimento di Fisiologia della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Siena. Il dolore cronico, infatti, colpisce in misura diversa i due sessi. “Mal di schiena, cefalea, dolore delle articolazioni, nevralgie, dolore viscerale e vascolare, sono tutti casi di dolore cronico benigno”, ha sostenuto l'Aloisi. “Un problema che, secondo l'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), nei paesi occidentali riguarda almeno il 35,5 percento della popolazione. Il dolore cronico sembra avere una particolare predilezione per il sesso femminile, visto che a esserne colpito è il 39,6 percento delle donne contro il 31 percento degli uomini. Applicate alla popolazione italiana, queste percentuali fotografano un fenomeno che colpisce più di 11 milioni e 600 mila donne e “solo” 8 milioni e 500 mila uomini”, ha chiarito la nostra esperta. “Maschi e femmine, dunque, rispondono in modo diverso agli stimoli dolorosi. Esiste cioè qualcosa, nell'organismo femminile, che “aiuta” le donne a sviluppare certe sindromi dolorose e, di contro, protegge gli uomini. Questa differenza sembra ancora più pronunciata in alcune fasce di età: nei giovani sotto i 18 anni, per esempio, solo il 19,5 percento dei ragazzi ha esperienza di dolore cronico contro il 30,4 percento delle ragazze. Nella popolazione over 65, poi, è colpito il 23,7 percento degli uomini contro il 40,1 percento delle donne. Eppure, tale evidenza è pressoché ignorata a livello scientifico. Purtroppo, a oggi, non sono ancora disponibili dati e informazioni sufficienti a chiarire la diversa incidenza di sindromi dolorose nei due sessi”. Inoltre maschi e femmine rispondono in modo diverso anche ai farmaci analgesici. Nel post-operatorio, per esempio, le donne hanno bisogno di una dose minore di morfina (il 70 percento circa) per raggiungere l'analgesia. Ma nella pratica clinica tutto ciò spesso è trascurato. “L'indagine prenderà in considerazione il dolore cronico benigno, i disturbi dolorosi, cioè, che si protraggono nel tempo e che non sono legati a neoplasia”, ha ammesso la professoressa Aloisi che ha puntualizzato: “Siamo infatti convinti che un approccio al dolore, che tenga conto del genere del soggetto, porti un enorme beneficio non solamente alla comprensione dei meccanismi di insorgenza di sindromi dolorose croniche, tipiche di questo o quel sesso, ma anche all'elaborazione di terapie mirate che, appunto, tengano conto della diversa struttura di un corpo femminile o maschile”. A tal proposito è intervenuta la dottoressa Maria Pia Ruffili, presidente della Fondazione Pfizer, ricordando che “già da alcuni anni, la comunità medico-scientifica internazionale, in contesti molto circoscritti ma degni di grande considerazione, ha posto in evidenza la problematica del pregiudizio di genere in materia di ricerca clinica. Il fatto, cioè, che troppo spesso coloro che conducono e coordinano gli studi clinici su molte patologie non tengono in adeguata considerazione la prevalenza numerica del sesso femminile nella popolazione generale, oltre alle differenze fisiologiche tra uomo e donna. Questa tendenza può avere riflessi negativi su diagnosi, prognosi e terapia, quindi sull'efficacia delle cure e sulla qualità della vita”. La dottoressa Ruffili ha poi precisato: “L'attenzione su tale problema non ha però ancora raggiunto adeguati livelli. Perciò noi riteniamo opportuno dare un valido contributo promuovendo e sostenendo un piano organico e articolato su più aeree terapeutiche, volto a sottolineare la necessità di interventi decisi per ridefinire, ove necessario, le regole di arruolamento dei pazienti. Dolore, disturbi del sistema nervoso centrale, oncologia, neurofisiologia, patologie cardiovascolari e altri saranno gli ambiti sui quali, di volta in volta, il comitato scientifico del progetto ‘Medicina, singolare maschile’ concentrerà la propria attenzione, attraverso il lavoro di qualificati esperti dei maggiori atenei italiani”.
Per le neoplasie, la dottoressa Adriana Albini, direttore del Laboratorio di Oncologia Molecolare dell’Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro di Genova, ha ritenuto opportuno puntualizzare che la malattia tumorale è una patologia d’organo con una diversa incidenza nei due sessi. “Innanzitutto per comprendere le differenze della malattia tumorale fra uomo e donna, escluderei, per ovvie ragioni, quelle neoplasie che colpiscono l’apparato genitale-riproduttivo (seno, cervice uterina, ovaio, prostata e pene, ndr). Mentre prenderei in considerazione altre forme di cancro come, per esempio, quello del polmone, dove si nota una riduzione dell’incidenza maschile e un aumento di quella femminile”. La causa? “Negli ultimi anni è in crescita il numero di fumatrici, specialmente tra le donne in carriera. Il problema, però, non è solo il numero quanto piuttosto l’effetto cancerogeno del fumo di sigaretta, che è amplificato nel sesso femminile. Secondo gli esperti, la causa principale è dovuta al metabolismo ormonale. Si pensi agli estrogeni, soprattutto. Infatti, stiamo indagando sul ruolo degli ormoni. Per esempio, nel tumore alla mammella che è presente, seppur in misura minore, nell’uomo, la terapia che funziona meglio sembra essere l’antagonista dell’estrogeno”. A proposito dei farmaci, nel caso specifico gli antidolorifici, la dottoressa Albini concorda con la tesi della Aloisi che il problema principale è l’esclusione delle donne dalle sperimentazioni per motivi economici, in quanto esse richiedono un monitoraggio più frequente. E ancora: la nostra oncologa ha ribadito che le terapie farmacologiche risultano più tossiche per le donne, per cui è necessario ridurne le dosi. Ma non solo. La dottoressa Albini ha ricordato, soprattutto alla classe medica, che il genere femminile (sempre per una questione ormonale) è più sensibile al dolore. Per tale ragione, le donne ricorrono più spesso, rispetto agli uomini, all’uso degli analgesici.
L’oncologa genovese ha così concluso: “Uno dei miei compiti, all’interno del progetto Medicina, singolare maschile per il 2004, è sensibilizzare gli anestesisti e i terapeuti del dolore a riconoscere che esistono due generi: l’uomo o la donna vanno trattati terapeuticamente in maniera differente”.

10 differenze tra l'uomo e la donna
Secondo l'americana Society for Women's Health Research, esistono 10 differenze tra uomo e donna:

Malattie cardiache. La cardiopatia ischemica è la principale causa di morte per le donne di tutti i paesi, con un tasso di mortalità lievemente superiore a quello maschile, ed è la prima causa di morte tra le donne di età compresa tra i 44 e 59 anni. Le donne hanno maggiori probabilità degli uomini di avere un secondo infarto entro un anno dal primo.
Depressione. Le donne hanno una probabilità 2-3 volte superiore a quella degli uomini di essere colpite da depressione, anche a causa dei minori livelli di serotonina nel cervello.
Osteoporosi. Le donne rappresentano l'80 percento della popolazione colpita da questa malattia.
Cancro al polmone. A parità di esposizione al fumo, le donne hanno maggiori probabilità di sviluppare tumore al polmone rispetto agli uomini. Il sesso femminile è, infatti, più sensibile alle sostanze cancerogene presenti nelle sigarette.
Malattie sessualmente trasmesse. Rispetto agli uomini, le donne hanno una probabilità doppia di contrarre una malattia sessualmente trasmessa. E dieci volte superiore di contrarre l'Hiv a causa da rapporti sessuali non protetti.
Anestesia. Le donne tendono a riprendersi dall'anestesia più velocemente degli uomini: in media, le donne impiegano 7 minuti contro gli 11 degli uomini.
Reazioni ai farmaci. Farmaci comuni, come antistaminici e antibiotici, possono provocare reazioni ed effetti collaterali diversi in donne e uomini.
Malattie autoimmuni. È di sesso femminile il 75 percento delle persone che soffrono di malattie del sistema immunitario, come la sclerosi multipla, l'artrite reumatoide e il lupus.
Alcool. Le donne producono una minore quantità dell'enzima gastrico che metabolizza l'etanolo. A parità di consumo, dunque, le donne presentano una maggiore concentrazione di alcool nel sangue rispetto agli uomini, anche tenendo conto delle differenze di peso.
Dolore. Gli oppioidi agiscono sui recettori k e hanno maggiore efficacia sulle donne.

I percorsi del dolore
Il dolore è il sintomo più frequente (40-90 percento) nei malati con neoplasia. Secondo l’OMS, nel 2002, 17 milioni di persone nel mondo soffrivano di dolore per cancro. Perciò è stato riconosciuta la sindrome dolorosa come la sesta priorità assoluta in sanità. La tematica è stata al centro di un ampio dibattito, tra i massimi esperti italiani e stranieri durante il recente congresso su “I percorsi del dolore e della sofferenza”, tenutosi presso l’Azienda ospedaliera S.Camillo-Forlanini di Roma. “Un momento di incontro”, ha chiarito il promotore della manifestazione, il dottor Tullio Della Seta, anestesista presso il Servizio di Terapia Antalgica del Forlanini, “che nasce dall’idea di non scindere la nocicezione (dolore fisico) dalla sofferenza (dolore psicologico)”. Il disagio psichico, quindi, incide profondamente sul dolore fisico, causando a sua volta altro. Quando un paziente comincia il suo percorso di dolore, che può prolungarsi per oltre dieci anni, con la minaccia perpetua di morire soffrendo sia per sintomi fisici che per quelli psicologici come ansia, depressione, angoscia di morte, difficoltà ad accettare un nuovo sé mutilato. “Tuttavia non voglio parlare di malati terminali”, ha puntualizzato ancora il dottor Della Seta, “perché in 30 anni la sopravvivenza si è accresciuta addirittura del 50 percento e, come il professor Umberto Veronesi già da molto tempo afferma, “con il cancro si può vivere”. È grazie a tali presupposti che dobbiamo ragionare per permettere agli ammalati una vita la più dignitosa possibile”. Una volta dimostrato che il dolore non è solamente un fattore psicologico, come spesso può verificarsi in alcune forme tumorali, è opportuno intervenire prontamente con gli antalgici. Ma in Italia, dove ancora non esiste una cultura del dolore, quando non c’è più niente da fare, le persone si mandano a morire da sole, fra le più atroci sofferenze. Per eliminare il dolore non servono abilità particolari: basta seguire con criterio le linee guida dell’OMS in materia di cure palliative. Si pensi agli Usa, dove persino gli infermieri sono abilitati a prescrivere tali farmaci.
A Roma è intervenuto anche il dottor Remo Orsetti, responsabile del servizio di Anestesia-Rianimazione-Terapia Antalgica del S.Camillo-Forlanini che ha sottolineato: “Sono già trascorsi tre anni da quando il ministro Veronesi lanciò il progetto “Ospedale senza dolore”. Finora tale l’iniziativa è stata avviata solo da tre regioni: Valle d’Aosta, Veneto e Friuli. Mentre Emilia Romagna, Toscana e Lombardia lo hanno inserito recentemente nei Psr (Piano Sanitario Regionale).
Nelle altre regioni invece non si c’è stato alcun riscontro”, ha aggiunto l’anestesista. “Intanto il 47% dei pazienti oncologici non riceve una terapia antalgica adeguata. Il 30% addirittura non è sottoposto ad alcun trattamento. Solo il 23% riceve una terapia appropriata. Alla fine i pazienti si convincono che il dolore va vissuto, mentre è solo inutile. Specialmente quando basterebbe che ogni medico imparasse a usare 4-5 farmaci analgesici tra Fans, oppioidi minori e maggiori. Non si tratta di una pratica così difficile!”.

Per sapernedi più
A breve sarà pronto il sito della Fondazione Pfizer, www.fondazione-pfizer.it

Associazione Donne e Scienza,
corso Vittorio Emanuele 154, 00186 Roma
donnescienza@katamail.com

Università degli Studi di Siena, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Via delle Scotte
Tel. 0577.233288 Fax 0577.233287
presidenzamc@unisi.it

NIH (National Institute of Health), è l’istituto nazionale americano di salute, uno dei centri di ricerca in campo medico più importanti al mondo. Il suo sito internet è www.nih.gov

IASP (International Association for the Study of Pain): www.iasp-pain.org è il sito internet della più autorevole associazione internazionale di studi sul dolore.

Ospedale S. Camillo – Forlanini
via Portuense 322, 00149 Roma
Tel. centralino: 06/58701 Tel. Ufficio Informazioni: 06/58703155-6
www.scamilloforlanini.rm.it

OMS (Organisation Mondiale de la Santé):
il sito dell’organizzazione mondiale della sanità, www.who.int, presenta i più recenti studi e dossier su moltissime patologie.

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