Le lesioni croniche

Monica Melotti, N. 8/9 agosto/settembre 2004

La parola tumore dieci anni fa si pronunciava ancora a bassa voce. La gente preferiva dire “ha un brutto male”. Ora di acqua sotto i ponti ne è passata e le terapie oncologiche hanno raggiunto successi insperati, tanto da cambiare l’accezione della parola tumore: da malattia incurabile a patologia potenzialmente guaribile. Questo cambiamento ha determinato la speranza di una maggior aspettativa di vita sia da parte della gente, sia da parte dei medici. La cura, però, è spesso legata a condizioni di sofferenza da parte del malato, specialmente durante la terapia. I pazienti devono sottoporsi con regolarità a visite ed esami, che, da soli, costituiscono un’importante fonte di stress. Inoltre, occorre tenere presente i dolorosi coinvolgimenti familiari, lavorativi e sociali che una tale malattia comporta in tutte le sue fasi: dai drammatici momenti della scoperta, alle scelte terapeutiche, alla decisione di affidarsi integralmente ad un’équipe medica. In molti casi, comunque, la malattia può essere vinta, almeno per periodi abbastanza lunghi.
“In campo oncologico esistono però delle circostanze in cui il “dopo”, lascia gravi menomazioni che si trasformano nel tempo in patologie croniche, a volte dolorose e con ricorrenti fasi di riacutizzazione”, dice Alberto Laffranchi, dirigente
di I livello dell’Unità Operativa di Radiodiagnostica all’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano.
“La radioterapia è ormai riconosciuta come uno strumento terapeutico di valore assoluto nel trattamento dei tumori, a volte però può provocare dei danni sui tessuti sani presenti nel campo di radioterapia. Minimizzare questi danni rientra tra gli obbiettivi principali dei radioterapisti e dei fisici sanitari. Raramente, le lesioni da raggi insorte sui tessuti sani possono comparire in maniera del tutto imprevista anche con dosi terapeutiche giudicate insufficienti a provocarle. Altre volte le dosi sono state volutamente alte, nel tentativo di guarire il paziente, nei casi di recidiva su zone precedentemente già trattate. La chemioterapia, inoltre, anche quando eseguita a distanza di tempo dal termine della radioterapia, può indurre la comparsa di lesioni acute e sub-acute nei territori precedentemente radiotrattati”.
Le lesioni del paziente oncologico
Le lesioni vengono distinte in acute e croniche. Quelle acute intervengono rapidamente, a volte già durante la radioterapia, più frequentemente al termine, mentre quelle croniche si sviluppano in un range medio di tempo che va tra i sei mesi ed i tre anni dal termine della radioterapia. Esistono poi lesioni tardive che compaiono dopo molti anni, magari anche dopo 20 anni. Il dottor Laffranchi assieme ad altri colleghi, negli ultimi 11 anni, si sono occupati di patologie croniche conseguenti prevalentemente alla radioterapia e in particolare delle osteoradionecrosi (ORN) della mandibola e delle radiotermiti. “I danni da raggi cronici possono insorgere in qualunque organo od apparato, che tenderà generalmente ad andare incontro alla fibrosi ma, nei casi più gravi, a degenerazione con ulcerazione e necrosi”, spiega lo specialista. “Occorre precisare che queste lesioni insorgono, ad una piccola percentuale di pazienti: le ORN al 4-8% dei malati, mentre per le radiotermiti il dato è inferiore. La loro causa è incerta, dato che la reazione ai raggi X è molto personale. Ci sono dei pazienti che a pari quantità di raggi X non hanno alcuna reazione, mentre altri sviluppano delle necrosi. Le radiodermiti croniche e le ORN sono caratterizzate dalla fibrosi tessutale e spesso si accompagnano ad ulcere, fistole, infezioni croniche, fratture patologiche. Non guariscono in modo spontaneo e tendono progressivamente ad aggravarsi, oltre che ad infettarsi, quasi sempre ad opera dello stafilococcus aureus, anche se si possono riscontrare altri batteri.
Studi osservazionali eseguiti negli anni ‘40 avevano dimostrato che l’eritema cutaneo poteva insorgere anche a sole poche ore di distanza dalla radioterapia. Attraverso la capillarografia era stata documentata un’evidente vasodilatazione dei vasi dello strato basale dell’epidermide, seguita nelle successive sedute da vasocostrizione e successivamente, verso il termine della radioterapia, da ulteriore vasodilatazione. Recentemente altri studi hanno confermato che l’eritema da raggi X si sviluppa in due fasi: la prima entro la decima seduta, la seconda entro la ventesima. La prima fase consegue al rilascio diretto di sostanze vasodilatatrici come le prostaglandine, a determinate dosi, anche se è emerso che non esiste una stretta relazione tra dose ed eritema. A questo segue una riduzione dell’eritema legata all’instaurarsi di fenomeni di blocco all’ulteriore sviluppo dell’eritema e probabilmente per l’attivazione di processi vasocostrittivi. La seconda fase eritematosa, attorno alla ventesima seduta, è caratterizzata da nuova vasodilatazione che libera mediatori intracellulari”.
Quale origine?
Le osteoradioncerosi, secondo alcuni studiosi, si formano in seguito all’accadimento in contemporanea di tre fenomeni: l’ipovascolarizzazione (conseguente al danno subito dai vasi, in particolare arteriosi), l’ipossia tissutale (cioè la mancanza di ossigeno), l’ipocellularità (indotta dalla morte cellulare).
Inoltre, le cellule residue, pur vitali, possono subire un danno funzionale: gli osteoblasti permangono in sede come cellule vive, ma funzionalmente inattive, cioè non sono più in grado di produrre sostanza osteoide (il nutrimento dell’osso). Lo stesso vale per tutti i tipi cellulari che vengono irradiati: i peli cadono, le cellule cutanee si pigmentano e la cute diventa spessa, anelastica e dura al tatto. “Non esiste un protocollo definito sull’uso di terapie che possano prevenire o curare le lesioni da raggi”, spiega Laffranchi. “Le terapie comunemente utilizzate nel nostro Istituto per curare le lesioni da raggi acute e croniche, in parte derivate dalla cura delle ustioni, sono: i preparati cortisonici, sia topici, sia sistemici, l’idrogel, le sostanze come fitostimoline e connettivina, le creme idratanti, i farmaci antidolorifici, partendo dai FANS, per arrivare ad una terapia del dolore vera e propria e l’ossigeno terapia in camera iperbarica. Queste terapie si sono dimostrate abbastanza utili nel trattamento delle lesioni acute, ma nella pratica clinica la loro utilità è molto discutibile di fronte al malato con lesioni croniche”.
Le modalità di cura
Che fare allora per i pazienti affetti da lesioni croniche? All’Istituto milanese, tra l’agosto del 1992 e il dicembre 2003 sono stati trattati 78 pazienti, affetti da lesioni croniche conseguenti a pregressa radioterapia: 46 femmine e 32 maschi, d’età compresa fra i 21 e gli 83 anni. Le terapie utilizzate sono state: la magnetoterapia, gli ultrasuoni, i farmaci omeopatici, il pamidronato disodico e risciacqui di citrato di sodio e saccarosio al 6%. Vediamo i risultati ottenuti.
La magnetoterapia
“La magnetoterapia possiede un effetto antinfiammatorio e induce la rigenerazione dei tessuti. Crea un effetto ossigeno nei tessuti su cui viene applicato, accelera la formazione del callo osseo nelle fratture. Tutte caratteristiche utili alla guarigione delle osteoradionecrosi (la morte del tessuto osseo)”, spiega Laffranchi. “Il campo magnetico cellulare è strettamente legato alla massa-forma della cellula in esame. Una dimostrazione pratica di tale realtà è la RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) che riesce a creare immagini dei tessuti in esame discriminando il diverso campo magnetico endogeno di ogni cellula. In magnetoterapia di risonanza, le cellule del tessuto bersaglio vengono sollecitate con campi magnetici esterni che hanno le stesse caratteristiche fisiche dei campi magnetici interni alle cellule stesse. In pratica è possibile realizzare campi magnetici terapeutici di risonanza in grado di spingere il tessuto biologico bersaglio verso lo stato d’equilibrio biodinamico opportuno che corrisponde allo stato di omeostasi (condizione di equilibrio intero) energetica/biochimica compatibile con lo stato di salute del paziente. Abbiamo utilizzato apparecchiature di magnetoterapia a solenoide sia portatili, per le terapie domiciliari, sia fisse, per l’uso ambulatoriale, senza osservare significative variazioni nell’efficacia terapeutica di macchine tra loro differenti. Per tutti i pazienti affetti da ORN, trattati con questa metodica, il tempo di applicazione è stato di 30 minuti per una/due sedute giornaliere ad una distanza di 8-12 ore, per periodi di tempo variabili da un minimo di tre mesi ad un massimo di 12 mesi, con una media di 7”.
Farmaci omeopatici
I farmaci omeopatici, impiegati per via iniettiva, sono: arnica, thuja, echinacea, solanum, tutti in forma composta, vipera berus e aesculus, come prodotti singoli, mediante iniezioni inizialmente quotidiane, in seguito, a giorni alterni per un periodo di tempo variabile da caso a caso, ma compreso fra le due e le otto settimane. A questa terapia, sempre a seconda dei casi, sono stati aggiunti rimedi omeopatici per bocca sotto forma di granuli.
In presenza di bruciore molto intenso, è stato aggiunto con successo un rimedio composto costituito da Ac. Nitricum, causticum, anthracinum (5 granuli la sera).
La detersione delle lesioni è stata eseguita con una soluzione di Citrato di Sodio e Saccarosio al 6%, tre volte al giorno. In tutti i pazienti con ferite aperte infette si è osservato la scomparsa del cattivo odore delle ferite in soli tre giorni dall’inizio dei risciacqui.
Ultrasuonoterapia e uso di Aredia
L’Ultrasuonoterapia è stata aggiunta alle terapie sopra esposte in alcuni pazienti. Gli ultrasuoni hanno favorito la rigenerazione del tessuto osseo nelle pseudoartrosi e hanno accelerato la guarigione delle osteonecrosi asettiche. La modalità terapeutica è stata di una seduta al giorno di circa 10 minuti per 5 giorni alla settimana. L’uso del Pamidronato di Sodio (Aredia) ha invece bloccato l’azione distruttiva degli osteoclasti e ha indotto la formazione di tessuto osseo. “I pazienti hanno aderito con facilità alle nostre proposte terapeutiche complementari”, conclude Laffranchi. “I pochi pazienti che non hanno accettato, purtroppo, sono stati frenati da ragioni economiche perché, con l’eccezione per la magnetoterapia, le terapie proposte non sono erogate dal Servizio Sanitario e, seppur di costo contenuto se paragonato a quello delle terapie “convenzionali” (più costose, ma interamente erogate dal SSN), possono creare in alcune situazioni, notevole disagio economico. Tutti i pazienti trattati hanno ottenuto dei giovamenti e non hanno avuto effetti collaterali negativi tali da indurre la sospensione dei trattamenti. Le modalità di cura da noi utilizzate hanno modificato favorevolmente l’evoluzione delle lesioni: hanno indotto la regressione del danno tissutale ed hanno favorito la rigenerazione di tessuto funzionalmente valido. In altre parole, l’osso residuo ha ripreso a produrre matrice ossea, la cute e le mucose hanno ripreso un certo grado di elasticità, le ghiandole salivari hanno ripreso la produzione di saliva, le fistole si sono chiuse, le pigmentazioni cutanee e le teleangectasie si sono ridotte e, soprattutto, sono scomparse le infezioni e i dolori. I risultati ottenuti sono particolarmente importanti perché la tendenza spontanea delle lesioni croniche da raggi è quella di andare incontro ad un lento, progressivo peggioramento. Abbiamo inoltre osservato che nelle osteoradionecrosi, la guarigione è stabile. Per le gravi radiodermiti non abbiamo, invece, un follow-up adeguatamente lungo e al momento non siamo in grado di conoscere la durata della stabilità del risultato che mediamente interviene dopo 5/6 mesi di cura.
Dati i risultati ottenuti, l’esperienza maturata in oltre 11 anni di studi e la necessaria dimestichezza nell’uso di queste procedure terapeutiche, abbiamo realizzato un protocollo per la prevenzione dei danni da raggi, che contempla l’uso di farmaci omeopatici, per bocca e localmente sotto forma di pomate, risciacqui con acqua borica al 3% sulla cute integra, con citrato di sodio e saccarosio al 6% sulla cute lesa. Queste tecniche preventive al momento sono state utilizzate con successo su oltre 60 pazienti in trattamento per la cura di tumori mammari, prostata, retto e del distretto capo-collo, sede dove facilmente si manifestano le complicanze più fastidiose.
Infine, riteniamo che le stesse metodiche potrebbero essere applicate con successo a pazienti complessivamente meno gravi, ma che presentino lesioni causate prevalentemente da sofferenze di origine vascolare, quali ad esempio le artriti, le flebiti, le ulcere varicose, le piaghe da decubito”.

I benefici dell'ozono, terapia per le ulcere
Le ulcere, ovvero le lesioni con difficoltà a cicatrizzarsi, da decubito oppure conseguenti a malattie croniche circolatorie possono essere trattate con l’ossigeno-ozonoterapia. Dell’ozono si parla a proposito del temuto buco che ci sovrasta, ma del suo uso in campo medico si discute raramente. Eppure questo gas, non tossico e privo di effetti collaterali, se somministrato alle giuste dosi e opportunamente miscelato con l’ossigeno permette di curare diverse patologie: dall’acne alle flebiti, dalle emorroidi alle malattie neurovegetative, dalle infezioni virali all’ernia del disco, dalla cellulite alle arteriopatie. Scoperto oltre 130 anni fa da un medico tedesco, Christian Schonbein, viene utilizzato in diversi paesi del mondo. Negli Stati Uniti l’ozono terapia è stata inserita dall’Istituto Superiore di Sanità (NIH) tra le pratiche mediche alternative, insieme all’omeopatia, l’agopuntura e molte altre. In Germania e in Grecia è passata dal Servizio Sanitario Nazionale, mentre in Italia una legge del 1994 ne riconosce l’uso topico (bagni termali), ma molte università italiane ne sperimentano le potenzialità. “La terapia è in grado di rimarginare le ulcere: l’ossigeno favorisce l’ossigenazione dei tessuti, che a causa dell’alterazione della circolazione sanguigna, vengono scarsamente nutriti”, spiega il professor Marianno Franzini, presidente della Sioot (Società Italiana di Ossigeno-Ozono Terapia). “L’ozono per le sue proprietà antisettiche, disinfetta la cute, intorno all’ulcera e favorisce la cicatrizzazione del tessuto. È indicata per quei pazienti che soffrono di cattiva circolazione e manifestano piaghe e ulcere in diversi parti del corpo. In questo caso si fanno dei veri trattamenti iperbarici, in cui si utilizzano dei piccoli sacchetti: l’arto viene rinchiuso e poi si insuffla la miscela ossigeno-ozono. Il paziente resta in ambulatorio dai 15 ai 30 minuti, viene poi medicato, fasciato e può ritornare a casa. Per un buon risultato occorrono da un minimo di 12 fino ad un massimo di 40 trattamenti”.
L’impiego della ozonoterapia per il trattamento delle ulcere è a carico del Sistema sanitario in Lombardia, sia che venga eseguito in strutture pubbliche, sia private. In altre regioni lo è solo se viene eseguito in una struttura pubblica.
Per informazioni:
Società Italiana di ossigeno-ozono Terapia
Tel 035.299573
www.ossigenoozono.it

Indirizzi utili

Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
Tel. 02 23902671
laffranchi@istitutotumori.mi.it

Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro
Largo Rosanna Benzi 10 16132 Genova
Tel. 010 56001(Centralino)
www.istge.it

Centro di Riferimento Oncologico
Aviano - Italia
Via Pedemontana Occidentale, 12 33081 AVIANO (PN)
Tel. 0434 659111 Fax 0434 652182
www.cro.it

Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori
Via M. Semmola, 80131 Napoli
Tel. 081 5903111
http://utenti.lycos.it/INTPascale

Istituto Europeo di Oncologia
Via Ripamonti 432, 20141 Milano
Tel. 02 574891 Fax 02 57489208
www.ieo.it

Ospedali Riuniti di Bergamo
U.O. Oncologia Medica
Largo Barozzi 1, 24128 Bergamo
Tel. 035 269111 Fax 035 247245
urp@ospedaliriuniti.bergamo.it
www.ospedaliriuniti.bergamo.it/azienda/uo/onco/onco.htm

Pavia. Irccs policlinico SAN MATTEO
Piazzale Golgi 2, 27100 Pavia
Tel. 0382 5011 (centralino)
Oncologia tel. 0382 502580

Regina Elena-San Gallicano
Via Elio Chianesi 53, 00144 Roma
Tel. 06 49852702/2703 fax 06 49852736.

Umberto I
Viale del Policlinico 155, 00161 Roma, Tel. 06 49971 (centralino)
www.tuopoliclinico.roma.it

Azienda Ospedaliera Careggi
Viale Pieraccini 17 50139 Firenze
Fax 055 4222679 Tel. 055 4279501
www.dfc.unifi.it

Sant’Orsola Malpighi
Via Albertoni 15, 40138 Bologna
Tel. e fax 051 6362111
www.med.unibo.it

Per saperne di più

AIOM - Associazione Italiana di Oncologia Medica
www.aiom.it

AIMaC - Associazione Italiana Malati Oncologici: disponibili on-line pubblicazioni informative sulle malattie tumorali e le terapie
www.aimac.it

AIRC - Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro: informazioni sulle attività e articoli tratti dalla rivista Fondamentale.
www.airc.it

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