Prevenzione, non ossessione

Maela Officio, N. 10 ottobre 2004

Ecco una notizia che ha suscitato scalpore: Robert De Niro ha di recente scoperto di avere un tumore della prostata. Benché scolpito nel firmamento delle stelle di Hollywood, l’attore conserva caratteristiche e attributi comuni a tutti gli altri uomini del mondo. E come gli altri, sarà stato con ogni probabilità sottoposto al test del PSA – o antigene prostatico specifico, una glicoproteina i cui valori si misurano attraverso l’esame del sangue – prima di arrivare alla diagnosi di questa malattia.
Nella nostra epoca, lo sappiamo bene tutti, la vera ricchezza dell’uomo è il tempo: così si usano vocaboli come anticipare, prevedere, prevenire. E nell’ambito medico non si fa eccezione: quando si tratta di scovare una malattia potenzialmente letale quanto prima si cominciano a cercarne i segni, tanto meglio è. Nel caso del tumore della prostata, la diagnosi
precoce, così attuata, è importante per garantire ai malati le maggiori probabilità di guarigione.
A questo punto sarebbe lecito chiedersi se tutti gli uomini dell’età di De Niro (o comunque al di sopra dei 50 anni) dovrebbero seguirne l’esempio e precipitarsi a misurare il livello del loro PSA. A rispondere per noi è il professor Pierpaolo Graziotti,
responsabile dell’Unità Operativa di Urologia dell’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano.
Sulla base del motto mediatico “prevenire è meglio che curare”, negli ultimi anni si è assistito alla promozione di campagne informative e programmi di screening per uomini over 50 che, nel caso del tumore della prostata, si sono riversati sulla disponibilità di un test semplice e relativamente poco costoso come quello del PSA.
In realtà, in sede scientifica, il ricorso all’esame del PSA è alquanto combattuto e controverso. Una parte dei pazienti, infatti, presenta tumori con caratteristiche di bassa aggressività e potrebbe perciò ricevere un trattamento non necessario. In Italia, per questo, sia il Consiglio Nazionale delle Ricerche sia l’Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro hanno raccomandato al Sistema Sanitario Nazionale di scoraggiare l’uso del PSA in soggetti sani in assenza di un sospetto di neoplasia. Ciò non esclude naturalmente che il singolo paziente, informato dei possibili rischi e dello stato di incertezza sui benefici attesi, possa decidere assieme al suo medico di intraprendere un programma di screening.
“Il paziente dovrebbe decidere di sottoporsi a una valutazione dei suoi livelli di PSA solo dopo essere stato correttamente informato di rischi e benefici che ne derivano” afferma il professor Graziotti. “Anche se non sono stati dimostrati vantaggi nella diagnosi precoce verso la mortalità cancro specifica, l’American Cancer Society e l’American Urology Association raccomandano uno screening con dosaggio di PSA ai pazienti che si rivolgono all’urologo.” E puntualizza: “Parliamo di uno screening fatto su misura per il singolo paziente e non di un’indagine di massa.
Tuttavia, questo marker da solo non è sufficientemente preciso. Non di rado si possono avere dei risultati considerati dei falsi positivi o dei falsi negativi che presentano problematiche verso le quali spesso non si è preparati. Se un uomo di 55 anni si sottopone al dosaggio del PSA rischia di mettersi in allarme magari inutilmente. Accollandosi questo rischio può andare incontro a inconvenienti psicologici gratuiti”.
Il fatto è che oggi non esistono ancora prove scientifiche che l’indagine con il PSA sia efficace in quello che da uno screening ci si aspetta, ossia la riduzione della mortalità per questa malattia; riduzione ottenuta in virtù dell’individuazione precoce e del conseguente accesso in tempi utili alle cure.
I risultati degli studi clinici disponibili indicano infatti che da vent’anni a questa parte si è registrata una sopravvivenza più lunga a partire dalla diagnosi, ma questa potrebbe essere ascritta al fatto che il dosaggio del PSA può identificare un tumore perfino dieci anni prima di quando avrebbe dato sintomi. In altre parole, si convivrebbe più tempo con la consapevolezza di essere malati, ma si morirebbe sempre allo stesso momento, di tumore o di altra causa.
Il professor Graziotti conferma: “Il PSA è il miglior marker disponibile in oncologia. In genere, però, il 90 percento dei pazienti che si sottopone all’esame è asintomatico, soprattutto nelle fasi iniziali. Ora, se il paziente in questione ha 75 anni ed è asintomatico, sottoporlo al dosaggio di questo marker significa creargli degli stress psicologici che a questa età cambiano la sua qualità di vita inutilmente.
A maggior ragione, eseguire il dosaggio del PSA a un paziente ottuagenario asintomatico, è vera crudeltà mentale: le probabilità di morte per causa naturale equivalgono, a quel punto dell’esistenza, a quelle per neoplasia prostatica. Nel caso risultasse un PSA mosso vorrebbe dire indagare con biopsie e diagnosticare neoplasie che potrebbero non avere impatto alcuno sulla aspettativa di vita del paziente. La maggior parte degli uomini infatti muore con il cancro e non di cancro.
La diagnosi precoce, insomma, in questo caso non ha senso e fa della prevenzione una vera ossessione. Vorrei sottolineare che, nel caso del tumore della prostata, non esiste una vera prevenzione primaria. Con il test del PSA siamo già a uno step successivo: si attua una diagnosi precoce, quindi una prevenzione secondaria. Ora, mi chiedo perché la popolazione sia tanto sensibile al pressing informativo sulla diagnosi precoce tramite PSA, e affatto
tollerante nei confronti del fumo. Ricordiamo che il fumo è uno dei fattori di rischio maggiormente correlati all’insorgenza di cancro, non solo del polmone, ma anche dell’apparato uroteliale per esempio. In genere, ho potuto osservare che gli heavy smokers, ossia i fumatori accaniti, si presentano alla diagnosi con una malattia decisamente più aggressiva e più avanzata. La lotta al fumo è in sostanza una forma vera e propria di prevenzione, che si può tranquillamente attuare prima che insorga la malattia.”
Tornando invece allo screening tramite PSA, è stato ampiamente dimostrato che vengono diagnosticati – e quindi operati – tumori che non si sarebbero altrimenti manifestati. Un PSA elevato, infatti, porta a diagnosticare anche i tumori definiti latenti, ossia che crescono lentamente, sono poco aggressivi e che non darebbero segni di sé per tutta la vita.
Il problema dunque sta nel fatto che anche carcinomi latenti, non facilmente distinguibili da quelli che invece si dimostreranno aggressivi, non di rado vengono comunque trattati con terapie pesanti, pur con tutte le conseguenze negative che conseguono, dovute soprattutto agli spiacevoli effetti collaterali: principalmente incontinenza urinaria e impotenza sessuale – a seguito della chirurgia – e disturbi irritativi vescicali e rettali – conseguenti a radioterapia.
Perché, allora, tutta questa attenzione verso il PSA?
Perché viene raccomandato almeno una volta all’anno a tutti i soggetti maschi sopra i cinquant’anni? E ancora, se non è in grado di distinguere i tumori latenti da quelli invece aggressivi, perché considerarlo il marker oncologico ideale?
Mistero della prostata? Oppure si tratta di qualche piccolo interesse legato a stanziamenti economici nel settore della sanità?
“Se fosse vera la seconda ipotesi ci troveremmo di fronte a un sistema medico freddo e spietato dove la salute della povera gente passa in secondo piano rispetto al denaro. Di certo non si può negare l’esistenza di casi di overtreatment”, risponde il professor Graziotti. “Per evitare
l’overtreatment, ossia la scoperta di tumori – e quindi una conseguente terapia di lesioni che in nessun caso metterebbero a repentaglio la vita di soggetti anziani con una aspettativa di vita presunta di meno 10 anni, la richiesta di PSA con finalità di diagnosi precoce andrebbe limitata”, prosegue lo specialista. “Per il paziente ottuagenario per quanto mi riguarda c’è il divieto del dosaggio del PSA. È necessario non turbare l’equilibrio già precario di un soggetto in una fascia d’età delicata, andando a cercare malattie che avranno poco a che fare con la sua qualità o quantità di vita.
Se il PSA è normale, il paziente è rassicurato; ma bisogna tenere presente che potrebbe essere falsamente rassicurato, qualora rientrasse nella cosiddetta zona grigia, una fascia a rischio, nella quale se l’antigene è basso, non si può escludere la presenza di un cancro, se il PSA è alto potrebbe esistere un tumore latente, che non darebbe comunque segno di sé. Ecco che, in questi casi, saremmo costretti a sottoporre il paziente a esami di approfondimento diagnostico, che andrebbero al di là di un semplice prelievo di sangue. Sto parlando del ricorso a una biopsia, e magari a una seconda, per poi decidere se e quale trattamento intraprendere: farmacologico (ormonale, radiante, chemioterapico…) o chirurgico (prostatectomia radicale); che comunque comportano alla persona uno stravolgimento del suo equilibrio psicologico e fisico.
Gli oncologi americani propongono di abbassare il cut-off, ossia il valore minimo del PSA totale considerato patologico, da 4 a 2,5 nanogrammi/millilitro. Ora, il cut-off deve essere una scelta: più lo abbatti, più il marker si fa sensibile. Un limite basso deve essere orientato a pazienti giovani con una lunga aspettativa di vita.
La diagnosi precoce ha senso solo in questo caso, perché aiuta a scoprire anche le più piccole neoplasie; ma tra 52 e 69 anni c’è una grande differenza, ben 17 anni, durante i quali un tumore può ulteriormente svilupparsi. Un PSA di 3.1 ha un significato molto diverso nel paziente cinquantenne rispetto al settantenne. Quindi il cut-off basso va ritagliato sul profilo e sull’età anagrafica del paziente, deve in sostanza essere elastico”.
Conclude poi lo specialista: “Tutto ciò non significa che il test del PSA è inutile. Significa solo che va usato con cautela, in casi selezionati. Parallelamente, bisogna cercare di evitare trattamenti, come la prostatectomia radicale, quando non siano adeguati al paziente.
A tal proposito, il medico deve sempre tenere presente il valore che il paziente stesso dà alla sua qualità di vita concetto estremamente variabile e dipendente solamente da parametri.
È lecito in oncologia operare in favore di ciò che migliora la qualità della vita, pur non aumentandone la sopravvivenza. Sono da proscrivere viceversa quei trattamenti che, pur prolungando la sopravvivenza, peggiorano la qualità della vita residua del paziente.” Troppo spesso tale affermazione che sembra ovvia, non trova riscontro nella pratica clinica quotidiana ove si osservano pazienti trattati più in base a schematici protocolli che ai loro reali desideri ed aspettative.
E il monito che ne scaturisce è rivolto prima di tutto a noi medici sia di famiglia che specialisti: “Non bisogna mai trascurare il rapporto man to man, tra il medico e il suo paziente. Facciamoci carico della responsabilità che deriva dai suggerimenti dispensati a coloro che si rivolgono alla nostra esperienza medica. Privilegiando innanzitutto lealtà e buon senso.”

I numeri del PSA
Il tumore della prostata è tra le neoplasie più diffuse, colpisce prevalentemente gli uomini nella sesta decade di vita, quindi tra i 50 e i 60 anni d’età, e nel nostro Paese colpisce ogni anno circa 11 mila persone.
Uno dei principali marker per questo tumore è il PSA, prodotto dalla prostata, una ghiandola posta sotto la vescica, e misurabile con un esame del sangue. Quando si trovano concentrazioni di PSA sopra i 4 nanogrammi (miliardesimi di grammo) per millilitro, scatta l’allarme. Il fatto è che molte condizioni, al di fuori di un cancro, possono alzare il livello sanguigno del PSA: l’aumento di volume della ghiandola dovuto all’invecchiamento, processi infiammatori della ghiandola (prostatite), infezioni delle vie urinarie. Motivo per cui due uomini su tre con PSA elevato non necessariamente sono affetti da carcinoma prostatico.

PSA free
Il PSA si trova in circolo sia in forma libera, PSA free, sia in forma complessa, ossia legato ad altre molecole. Nonostante l’elevata sensibilità, il suo impiego in fase di diagnosi è limitato da una ridotta specificità (elevato numero di falsi positivi).
I livelli di PSA libero possono elevarsi in soggetti con patologia prostatica benigna, mentre accade meno, se messo in rapporto al PSA totale, in casi di carcinoma prostatico.
Pertanto il rapporto PSA free/PSA totale è stato introdotto nella diagnostica del carcinoma prostatico quando i valori del PSA libero non sono particolarmente elevati.
Nel range di valori tra 4 e 10 ng/ml, considerato zona grigia, la probabilità di riscontrare un carcinoma alla biopsia è inferiore rispetto a valori
di PSA totale superiori a 10 ng/ml.
Il PSA è un indicatore fondamentale nel monitoraggio del paziente che ha ricevuto una diagnosi di carcinoma prostatico e nel seguirne la risposta dopo qualsivoglia terapia.

Indirizzi utili

Professor Pierpaolo Graziotti
Unità Operativa di Urologia, Istituto Clinico Humanitas
Via Manzoni, 56 - 20089 Rozzano (MI)
Tel. 02.82241 (centralino)
www.humanitas.it

ASO S. Giovanni Battista Molinette, U.O. di Oncologia Medica
C.so Bramante, 88 - 10126 Torino
Tel. 011.6335743 Fax 011.6335189
www.molinette.piemonte.it

Casa Sollievo della Sofferenza
Via Cappuccini - 71013 San Giovanni Rotondo (FG)
Tel. 0882.4101 - 410716 Fax 0882.412792

Azienda Ospedaliera Spedali Civili, Cattedra di Oncologia
P.zza Spedali Civili, 1 - 25100 Brescia
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Cattedra di Oncologia Medica, Medicina Generale II
Via Olgettina, 58 - 20132 Milano
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Oncologia Medica C, Tel. 02.23901 - 23902331 Fax 02.23902715
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IEO Istituto Europeo di Oncologia, Oncologia Medica
Via Ripamonti, 435 20141 Milano
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Ospedale Careggi, Chemioterapia Oncologica
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Viale Regina Elena, 291 - 00161 Roma
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OncoLink (http://cancer.med.upenn.edu/)
Uno dei punti di partenza più completi per tutte le informazioni sui tumori; cause, prevenzione, studi clinici.

UICC (www.uicc.org)
L’Union Internationale Contre le Cancer promuove in tutto il mondo la ricerca sul cancro; fra le organizzazioni che ne fanno parte, vi è per l’Italia la Lega tumori.

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