Il tumore della tiroide

Cristina Mazzantini, N. 10 ottobre 2004

Gli interventi sulla tiroide sono le operazioni più frequenti negli ospedali italiani.
“I motivi sono almeno di tre tipi: 1) maggiore attenzione da parte dei medici di base; 2) una più capillare diffusione e l’aumentata affidabilità della diagnostica strumentale (ecografia Doppler, citologia ecoguidata); 3) un reale incremento delle malattie di questa ghiandola, relativo forse a contaminanti ambientali”. Così ha premesso il professor Rocco Bellantone, direttore della cattedra di Chirurgia Endocrina presso l’Università Cattolica di Roma, introducendo il IV Congresso internazionale di Chirurgia Endocrina, tenutosi a Roma presso il Policlinico Gemelli dal 7 al 9 giugno. Al Congresso hanno partecipato i massimi esperti mondiali, che hanno avuto modo di assistire anche a interessanti collegamenti in diretta da sale operatorie nord-americane ed europee. Ma non solo. Confrontandosi su molti argomenti, gli specialisti hanno dedicato particolare attenzione ai progressi della chirurgia videoassistita della tiroide e delle paratiroidi attraverso piccolissime cicatrici, con interventi sulla ghiandola endocrina in anestesia locale o addirittura con l’ipnosi.
L’importanza del Congresso romano può riassumersi in un dato significativo: tra i 50 e i 100 milioni di europei hanno ancora un apporto insufficiente di iodio. Questa carenza è particolarmente marcata nel sud del continente, tanto da essere affrontata come una vera e propria emergenza sanitaria. Per esempio,
è assai critica la situazione italiana: oltre il 10% della popolazione è colpito da patologie tiroidee dovute a deficit di iodio. La soluzione? Molto semplice. Sarebbe sufficiente incrementare il consumo giornaliero di sale iodato che, purtroppo,
nel nostro Paese è tra i più bassi in Europa.
Sappiamo che l’OMS raccomanda a un adulto di consumare 150 mg di iodio al giorno. La dose deve salire a 200 mg in gravidanza e durante l’allattamento. Ma non tutti i Paesi si sono adeguati a tali raccomandazioni. Gli americani, invece, hanno un apporto iodato generalmente elevato, tra i 200 e i 500 mg/die, in parte per i numerosi coloranti e conservanti che contengono il microelemento. Ma anche eccedere può essere pericoloso. Il motivo? Esiste una patologia gozzigena da iperaccumolo. In alcune popolazioni del Giappone, per esempio, è stato segnalato addirittura un gozzo da eccessivo consumo di alghe marine. Tornando all’Italia, si stima che tra i 5 e gli 8 milioni dei nostri connazionali siano affetti da gozzo, vale a dire intorno al 10-12% della popolazione generale. Quasi il doppio del limite fissato per una condizione di endemia. Le cifre confermano l’inadeguatezza della profilassi silente e la persistente necessità di un’efficace iodio-profilassi estesa alla popolazione. E testimoniano l’attualità del problema gozzo in Italia e delle implicazioni terapeutiche correlate, sia mediche che chirurgiche.
È vero che, oggi, raramente si osservano quei gozzi enormi, “permagni”, che impegnavano Emil Theodor Kocher (1841-1917), padre della chirurgia tiroidea, e che per secoli hanno ispirato artisti e letterati. Ma tuttora, in molte regioni italiane con carenza iodica lieve-moderata e bambini con tiroide normale alla palpazione, il volume della ghiandola, valutato con l’ecografia, è maggiore di quello dei coetanei residenti in aree con sufficiente apporto iodico. A preoccupare soprattutto i chirurghi è un fatto, ormai accreditato dalla letteratura scientifica: il paziente con il gozzo ha maggiori possibilità, durante l’arco della vita, di sviluppare un tumore della ghiandola endocrina.
Per questo, al Congresso di Roma, è stata accolta positivamente la notizia di una nuova tecnica sicura ed efficace, anche su soggetti “fragili”, sperimentata dall’équipe del professor Bellantone. Di che si tratta? Un carcinoma tiroideo asportato in anestesia locale a una paziente di trent’anni, al terzo mese di gravidanza. L’intervento, perfettamente riuscito, è stato realizzato nelle scorse settimane. “La giovane paziente di origini laziali gode di ottima salute e sta proseguendo senza alcun problema la gravidanza. L’operazione è stata resa indifferibile dalla diagnosi di neoplasia alla tiroide – garantendo l’assoluta sicurezza per la salute della paziente e del nascituro – grazie alla nostra nuova metodica”, ha dichiarato il professor Bellantone. “La tiroidectomia totale in anestesia locale è di grande utilità per poter intervenire in situazioni particolarmente delicate, come nel caso di diagnosi di tumore alla tiroide in soggetti con alcune cardiopatie, malattie respiratorie, insufficienza renale e in donne gravide. O, meglio, per tutti coloro che presentano forti controindicazioni all’utilizzo dell’anestesia generale”.
A tal proposito è bene ricordare che, negli ospedali italiani, l’asportazione della tiroide per la diagnosi di tumore è uno degli interventi più eseguiti, soprattutto al femminile. Infatti il 70% dei casi (delle neoplasie tiroidee) riguarda le donne, la maggior parte delle quali in età fertile. Ma non solo. L’incidenza di cancro per i noduli tiroidei solitari nei pazienti di età inferiore ai 25 anni raggiunge il 60% dei casi. Soprattutto quest’ultimo dato spiega l’importanza di disporre di approcci in grado di affrontare, in modo efficace, la gestione del tumore della tiroide con elevati livelli di sicurezza, tali da poter intervenire anche nelle donne in gravidanza.
“Diagnosticare una neoplasia maligna durante la gravidanza pone sempre dei problemi. Sia per quanto riguarda l’indicazione chirurgica sia per la gestione dell’intervento”, ha sottolineato ancora il professor Bellantone. “La somministrazione di farmaci e di anestetici, soprattutto nei primi tre mesi, espone a rischio di malformazioni fetali. D’altro canto, oggi non è certo lecito procrastinare il trattamento di un tumore, correndo così il rischio che esso aumenti di volume, ma soprattutto che le metastasi si diffondano in altri organi. Per risolvere entrambi i problemi, attualmente siamo in grado di operare subito la donna gravida in anestesia locale”.
A proposito della nuova metodica è stato sottolineato che essa è, ancor oggi, eseguita solo in pochi centri al mondo. “La nostra esperienza, ormai consolidata da alcuni anni, ci porta a selezionare notevolmente i pazienti”, ha precisato il dottor Celestino Pio Lombardi, co-presidente del Congresso, endocrinologo al Gemelli. “I candidati ad affrontare l’asportazione di tutta la tiroide da svegli devono essere molto motivati, non ansiosi e presentare forti controindicazioni all’anestesia generale (come precedentemente ricordato da Bellantone, ndr)”. Il dottor Lombardi ha aggiunto: “Tecnicamente il chirurgo, assistito dall’anestesista, esegue quello che viene chiamato blocco cervicale, ossia l’infiltrazione di anestetico locale nella regione centrale e laterale del collo dove risiedono i nervi che giungono alla tiroide. Dopo l’intervento, eseguito con tecnica mininvasiva, il paziente può muoversi, alzarsi, mangiare ed essere dimesso nell’arco di due o tre giorni”.
La maggioranza dei congressisti ha riconosciuto, quindi, che disporre di tecniche chirurgiche innovative, come quella mininvasiva messa a punto dall’équipe del professor Bellantone, consente non solo di ottenere risultati finali migliori da un punto di vista estetico (effettuando incisioni molto piccole si producono cicatrici minuscole), ma anche di ridurre notevolmente sia rischi ed effetti collaterali (più frequenti nelle tecniche tradizionali, come la perdita della voce con la lesione delle corde vocali e la paralisi), sia i tempi di degenza. Quest’ultima conseguenza è fondamentale per abbattere i costi e per poter, così, ridurre sensibilmente la spesa sanitaria.
Nella sezione del Congresso “Diritti sull’obiettivo”, assai frequentata, si è discusso della tiroidectomia videoassistita, meglio denominata MIVAT (dall’acronimo anglosassone Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy). È una metodica innovativa ideata dal professor Paolo Miccoli, endocrinologo presso l’Ospedale Santa Chiara di Pisa, e messa a punto dal gruppo pisano e dall’équipe romana del professor Bellantone. “Attraverso una piccola incisione alla base del collo (1,5-2 cm) si introducono gli strumenti operatori e una telecamera di 5 mm di diametro”, ha spiegato il professor Miccoli, che ha proseguito: “A questo punto la tecnica operatoria è molto simile a quella tradizionale. Le differenze sono: i ferri particolarmente delicati, il campo di lavoro, il controllo dei movimenti attraverso un monitor”.
Le nuove apparecchiature per la MIVAT permettono un ingrandimento del campo operatorio fino a tre volte, rendendo così più sicuro l’intervento e consentendo una ferita chirurgica piccola. Inoltre, il fatto di poter “vedere così bene” facilita l’identificazione delle strutture ‘nobili’ vicine alla tiroide: i nervi ricorrenti, responsabili della motilità delle corde vocali, e le paratiroidi, che regolano il metabolismo del calcio attraverso la produzione del “paratormone”. “Questo tipo di intervento è tanto poco traumatico che – in casi selezionati – può essere eseguito anche in anestesia locale, con il blocco bilaterale dei plessi cervicali”, ha puntualizzato ancora il professor Miccoli.
La tiroidectomia in anestesia locale è indicata anche in caso di noduli maligni, a patto che il tumore sia abbastanza piccolo e non abbia dato metastasi. Il metodo è particolarmente adatto per chi ha controindicazioni per l’anestesia generale (per esempio, pazienti con patologie respiratorie o cardiache, insufficienza renale o alle donne in gravidanza). La MIVAT può essere proposta in caso di noduli della tiroide non superiori ai 3 cm di diametro, comunque in tiroidi non voluminose (inferiori a 30 mm) e soprattutto in giovani donne per le quali il risultato estetico è un punto particolarmente importante.
Un’altra metodica molto interessante che, sicuramente troverà molti seguaci, è quella denominata gassless, che non prevede l’insufflazione di gas nei tessuti cervicali, evitando così le numerose problematiche (enfisema sottocutaneo, con compressione delle vene cervicali, alterazioni del ritmo cardiaco) tipiche dei primi tentativi di tiroidectomie videoassistite con anidride carbonica.
Un’iniziativa originale a conclusione dei lavori romani: un “processo simulato” in cui si sono tematizzati i problemi di colpa professionale dibattendo, così, di malasanità. All’evento hanno partecipato medici, giornalisti, rappresentanti del Tribunale dei diritti del malato e magistrati, in un confronto che è stato un’occasione inedita per un dialogo costruttivo tra tutti gli attori coinvolti nelle diverse problematiche. “È indubbio come negli ultimi anni anche nel nostro Paese si sia assistito a un progressivo, e talvolta indiscriminato, ricorso alla magistratura da pazienti ‘insoddisfatti’ dell’operato dei medici. Al punto che una recente indagine ha stimato come, nel corso della loro vita professionale, circa l’80% di alcuni gruppi di medici specialisti (ginecologi, ostetrici, chirurghi generali, ortopedici, neurochirurghi) potrebbe ricevere un avviso di garanzia”, ha puntualizzato il professor Bellantone, a dimostrazione della necessità dell’evento “giudiziario”.

Un nuovo marcatore del cancro al seno
Un marcatore del cancro al seno, capace di migliorare la diagnosi e la scelta della terapia più idonea alla paziente, è stato scoperto da un gruppo coordinato dalla professoressa Geneviève Almouzni dell’Institut Curie di Parigi. Battezzato Caf-1, è un fattore prodotto dal tumore che induce alla proliferazione delle cellule neoplastiche e quindi alla sua crescita. La relazione scientifica è stata recentemente pubblicata sulla rivista «Cancer Research». La validità di Caf-1 come marcatore tumorale potrebbe essere estesa anche alla diagnosi di altre forme neoplastiche. “Caf-1”, spiega la Almouzni, “è una sigla che sta per ‘fattore di assemblaggio della cromatina’, che non è altro che il DNA completo delle proteine attorno alle quali la doppia elica stessa si attorciglia, compattandosi in uno spazio limitato e assumendo la forma di una collana di perle”.
L’assemblaggio e la disaggregazione della cromatina, operazione questa che consente al DNA di attivarsi, sono passaggi critici per una cellula perché preludono a molte fasi, tra cui quella del moltiplicarsi. Caf-1 aiuta la proliferazione delle cellule proprio perché favorisce questi passaggi fisici della cromatina.

Vincere il tumore togliendogli l’ossigeno?
Sono trascorsi oltre 30 anni da quando fu pubblicato, sul «New England Journal of Medicine», l’articolo del professor Judah Folkam che ipotizzava la possibilità di frenare lo sviluppo dei tumori con trattamenti farmacologici non direttamente indirizzati verso le cellule neoplastiche. Ma Folkam pensava a molecole in grado di interagire con il processo di neovascolarizzazione (impedendo il trasporto di ossigeno e delle sostanze nutritive per la crescita delle metastasi). Solo recentemente l’agenzia americana Food and Drug Administration ha approvato il primo inibitore selettivo dell’angiogenesi neoplastica per la cura dei tumori avanzati del colon-retto. Il principale fattore angiogenico è il vascular endothelian grown factor (VEGF) che funziona stimolando la crescita delle cellule endoteliali (ovvero quelle cellule che formano i vasi sanguigni), collaborando con specifici recettori. Il farmaco approvato è un anticorpo monoclonale umanizzato che disattiva l’attività biologica dei recettori del VEGF, ai quali si lega al posto del fattore di crescita angiogenico. L’abbinamento di bevacizumab con la chemioterapia, paragonata con la sola chemioterapia, in pazienti affetti da neoplasie colorettali metastatici, ha migliorato sia la percentuale di regressione della malattia sia la durata delle risposta terapeutica che la sopravvivenza mediana dei pazienti (ha superato i 2 anni). Una recente pubblicazione ha, inoltre, evidenziato l’efficacia del bevacizumab anche per la cura dei tumori del rene metastatici in pazienti resistenti ai trattamenti immunoterapici. “La nostra oncologia, all’avanguardia in Europa, ha trattato il primo paziente con bevacizumab che è efficace e poco tossico”, ha sottolineato il professor Giampietro Gasparini, responsabile dell’Oncologia Medica al S. Filippo Neri di Roma. “Sono in corso di valutazione alcuni farmaci come: PTK787, antiangiogenico capace di bloccare le attività dei recettori VEGF (colon-retto); due inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (antiCOX-2) in associazione con la chemioterapia polmone e colon-retto; un farmaco anti-VEGF attivo per via orale (tumori mammari)”.

Tumori distrutti da scariche elettriche
Una buona notizia dagli Stati Uniti. Un gruppo di ricercatori del Center of Bioelectrics di Norfolk, Virginia, Usa, avrebbe scoperto su un modello animale che brevissimi impulsi elettrici distruggono le cellule cancerose. Finora le scariche elettriche sono state utilizzate dai neurologi per curare alcune patologie del sistema cerebrale. Ora, invece, si è visto che scariche intense, ma di breve durata ovvero di miliardesimi di secondo, possono provocare un danno all’interno delle cellule neoplastiche. È però ancora sconosciuto il motivo che induce una precoce morte di tali cellule. Con questa tecnica i ricercatori americani sono riusciti a dimezzare masse tumorali nei topi ma, prima di passare alla sperimentazione umana, si vuole capire meglio il meccanismo che consente a specifiche scariche elettriche, appunto, di annientare il cancro.

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