Quale futuro per l'oncologia

Cristina Mazzantini, N. 12 dicembre 2004

Inaugurando il Congresso della SIC, alla presenza del ministro della Salute Sirchia, il professor Achille L. Gaspari, presidente del Congresso, ha ripercorso le tappe fondamentali della scienza chirurgica. Gli anni ‘50 sono stati ricordati per la diffusione della chirurgia toracica; gli anni ‘60 per quella vascolare e cardiaca; i ‘70 per i trapianti e l’endoscopia digestiva; gli ‘80 e i ‘90 per la microchirurgia e quella mini-invasiva. “Se oggi siamo già nell’era della comunicazione globale, della telemedicina e della teletecnologia, cosa accadrà domani?”, si è chiesto il professor Gaspari nella sua lectio magistralis. “È sempre difficile fare previsioni. Ormai siamo incalzati dall’ingegneria genetica, dalle nanotecnologie, dalla realtà virtuale. E cominciano a esserci, in sala operatoria, veri e propri robot chirurgici. Comunque sono certo”, ha concluso il presidente, “che i chirurghi italiani sapranno essere protagonisti del cambiamento e del progresso”.
Agli specialisti e ai giornalisti presenti è stato quindi illustrato un programma scientifico ricco di novità sia in ambito diagnostico e terapeutico, sia chirurgico, con particolare attenzione alle procedure meno invasive soprattutto nel trattamento delle neoplasie.
Chirurgia meno invasiva
A tale proposito, abbiamo interrogato il professor Enrico Croce, presidente della SIC, che ha spiegato: “La medicina moderna, sia nel campo della diagnostica sia in quello della terapia, specialmente chirurgica, tende a essere meno invasiva e sempre più personalizzata. La riduzione del trauma chirurgico, e più in generale di ogni “stress”, non deriva solo da un generico senso di preservazione della integrità fisica ma ha, di per sé, un significato curativo”. Più precisamente cosa s’intende? “È ormai dimostrato: ogni tipo di stress violento agisce in modo negativo sull’integrità dell’assetto immunitario del paziente. Inoltre, si ritiene che la mini-invasività delle procedure possa diminuire il numero delle complicanze a esse legato”. Ma in che modo? “Così, alle endoscopie operative e alle angiografie invasive si vanno sostituendo le endoscopie virtuali e le angioscopie per ricostruzione elettronica di immagini radiografiche. Come si può intuire, le nuove tecnologie contribuiscono in modo sostanziale sia alla mini-invasività sia alla diagnosi precoce, così importante soprattutto in campo oncologico”. Potrebbe fare qualche esempio? “Basti pensare alla realizzazione di esami con valenza morfologico-funzionale come la Tac-Pet, così utile nello scoprire le iniziali riprese o le recidive di malattia nei tumori maligni. In campo chirurgico esistono numerosi interventi, anche assai diversi tra loro, per trattare la medesima malattia. Vi sono poi numerose terapie complementari, soprattutto in campo oncologico, che possono essere più o meno associate alla chirurgia”. Il professor Croce ha poi precisato: “Ciò non avviene per arbitrio o preferenza del medico curante, ma serve al paziente che si deve vedere assegnata, dopo un’informazione condivisa, la migliore terapia nel suo specifico e, per certi versi, “unico” caso. La scelta dell’intervento più adatto al singolo paziente vale per tutta la chirurgia, sia per malattie benigne o funzionali, sia per quelle di sostituzione protesica come la chirurgia oncologica”. Così ha concluso il nostro esperto: “Nel trattamento dei tumori maligni occorre, poi, scegliere accuratamente per chi e quando associare la chemioterapia, piuttosto che l’ormonoterapia o la radioterapia. Gli interessanti studi sulla biologia molecolare stanno aprendo il campo a nuove e sofisticate terapie, ormai conosciute con il termine di terapia genica. Queste ricerche permetteranno, senza dubbio, una più precisa classificazione dei tumori e una migliore identificazione del rischio di comparsa con evidenti implicazioni nella prevenzione. Esse, inoltre, faranno sì che la terapia, proprio perché basata sullo studio del patrimonio genetico del paziente, sia sempre più personalizzata”.
Chirurgia e tumore gastrico
La tesi del professor Croce, sulla necessità di una medicina sempre meno invasiva e più personalizzata, è stato ripresa dal professor Eugenio Santoro. Lo specialista, primario della Divisione di Chirurgia Generale all’Ospedale S. Raffaele di Roma, ha illustrato ai colleghi i risultati di 25 anni di attività nella cura del tumore gastrico. “La chirurgia conservativa del cancro dello stomaco rappresenta una nuova prospettiva di trattamento”, ha ricordato il professor Santoro. “Sino alla fine del secolo scorso, le resezioni estese erano considerate il miglior trattamento per il cancro gastrico. I nostri pazienti erano curati con procedure altamente invasive, come la gastrectomia totale con asportazione completa dei linfonodi, della milza e del pancreas. Ma non solo. Spesso si toglieva anche il peritoneo e si effettuava una chemioterapia intraperitoneale”. Dunque, fino a pochi anni fa, i malati di cancro allo stomaco subivano interventi altamente demolitivi? “Direi di sì. Oggi però non è più così. A dimostrarlo è la maggiore letteratura internazionale che riconosce come la gastrectomia totale, l’asportazione dello stomaco e degli organi annessi, finora applicata, non porta alcun beneficio al paziente, rispetto alle attuali resezioni parziali per la neoplasia distale. Ma non solo. La maggior parte dei chirurghi oggi preferisce la linfoadenectomia limitata, nel caso in cui la diffusione linfatica della malattia non superi i linfonodi perigastrici”, ha chiarito il professor Santoro. E ancora. “L’approccio tradizionale laparotomico (l’incisione della parete addominale, ndr) mostra alcuni svantaggi rispetto alla chirurgia laparoscopica (la tecnica dei forellini, ndr). Questa è stata resa più efficace e sicura con l’introduzione di strumenti tecnologicamente avanzati, come il dissettore a ultrasuoni e a radiofrequenza”.
Nuove tecniche chirurgiche
Il professor Santoro, dopo aver sottolineato la sua preferenza per un approccio meno invasivo, ha poi descritto accuratamente la sua lunga esperienza: “Dal 1976 al 2004 abbiamo operato 905 pazienti, la maggior parte dei quali sono stati sottoposti a interventi demolitivi. Ma, dopo il 1990, anno dopo anno, è aumentato il numero di casi sottoposti a trattamenti conservativi, quali le resezioni gastriche limitate ovvero l’asportazione unicamente del tessuto neoplastico, la dissezione linfonodale con conservazione della milza e del pancreas, l’approccio laparoscopico nei casi con linfonodi extragastrici negativi, le resezioni palliative in caso di malattia estesa”. Quindi, soprattutto a partire dal 2000, i malati possono usufruire di un approccio meno invasivo e spesso più efficace, grazie a tecniche chirurgiche sempre più precise e meno aggressive, a nuove conoscenze sulla malattia oncologica e ad avanzati trattamenti post-operatori. Tutto ciò è confermato dal professor Santoro: “I risultati ottenuti sembrano essere incoraggianti, poiché rileviamo una diminuzione della morbilità e della mortalità post-operatoria, senza differenze nella sopravvivenza a lungo termine. Per il prossimo futuro dobbiamo aspettarci un utilizzo sempre maggiore della chirurgia conservativa per il trattamento del cancro dello stomaco con le resezioni parziali, con la tecnica del linfonodo sentinella e le procedure per la conservazione della milza e del pancreas, pur in casi selezionati”.
EIO
All’appuntamento romano è intervenuto anche il professor Guido Torzilli, responsabile dell’Unità di Chirurgia Ecoguidata dell’Humanitas di Milano sull’argomento della diffusione dell’Ecografia IntraOperatoria. “L’EIO è indispensabile nella terapia chirurgica dei tumori del fegato, siano essi primitivi o secondari (metastasi, ndr).
Questa procedura diagnostica permette di identificare noduli epatici millimetrici con un’accuratezza ancora non raggiungibile dalle metodiche per immagini eseguibili preoperatoriamente. Ma non solo. Infatti essa è anche in grado di guidare la mano del chirurgo nella completa rimozione dei noduli neoplastici”.
Di recente, alcuni gruppi di radiologi hanno dimostrato come l’ecografia tradizionale eseguita con iniezione endovenosa di un particolare mezzo di contrasto, costituito da una miscela fosfolipidica, contenente un gas inerte (esafloururo di zolfo) permette di aumentare il potere di detenzione dei piccoli noduli metastatici. Ormai si è in grado di studiare la vascolarizzazione dei tumori primitivi che solitamente insorgono nel fegato cirrotico. Professor Torzilli, qual è la sua posizione a riguardo? “Direi assolutamente favorevole, visto che, insieme alla mia équipe, ci siamo ispirati a queste esperienze preliminari dei colleghi radiologi. Infatti, per primi abbiamo dimostrato la fattibilità dell’ecografia con mezzo di contrasto eseguita intraoperatoriamente in chirurgia epatica” In che modo? “Ad oggi, grazie all’esame di 52 pazienti operati per tumori primitivi o secondari del fegato, abbiamo verificato come l’ecografia intraoperatoria con mezzo di contrasto sia in grado di differenziare i nuovi noduli. Questi sono localizzati nel fegato cerrotico. Siamo inoltre capaci di identificare noduli aggiuntivi nei malati operati per metastasi epatiche da neoplasie del grosso intestino. L’incremento di sensibilità e di specificità rispetto all’EIO basale della metodica con mezzo di contrasto è stato tale da modificare, nel senso di una maggior radicalità, quindi di un’efficacia terapeutica,
il 36,5 percento delle procedure chirurgiche”.
Inoltre l’ecografia intraoperatoria con mezzo di contrasto ha permesso, nei pazienti operati per metastasi epatiche da colon e sottoposti preoperatoriamente a chemioterapia, di visualizzare meglio i margini delle lesioni che, dopo terapia medica, risultano all’ecografia basale meno distinguibili. Ciò ha contribuito a esaltare la capacità della metodica, tanto da consentire la rimozione del tessuto neoplastico nel rispetto di quello epatico funzionante, limitando ulteriormente il ricorso a resezioni del fegato maggiori. E ancora. Con l’ecografia intraoperatoria con mezzo di contrasto si può realizzare in chirurgia epatica quella rivoluzione concettuale che, per esempio, nella terapia del cancro della mammella, ha consentito ai chirurghi di passare dalla tradizionale mastectomia radicale a interventi meno demolitivi ma altrettanto efficaci.

Dna artificiale e liposomi in campo contro i tumori
Immettendo Dna artificiale portato da speciali vettori, i liposomi, all’interno di cellule tumorali del neuroblastoma, si può bloccare la replicazione delle cellule cancerose e indurre una forte risposta immunitaria da parte dell’organismo. È questo il risultato di uno studio pubblicato sul «Journal of the National Cancer Institute», frutto della collaborazione tra i ricercatori dell’Istituto Giannina Gaslini, della Fondazione Italiana per la lotta al Neuroblastoma e dell’Università canadese di Alberta.
La ricerca è stata coordinata da Mirco Ponzoni del Laboratorio di Oncologia dell’Istituto Gaslini, diretto dal professor Vito Pistoia. “Il Dna artificiale utilizzato ha due diversi obiettivi”, spiega l’esperto. “Da un lato è in grado di bloccare il gene C-Myb, responsabile della replicazione cellulare, dall’altro contiene sequenze definite CpG, simili a quelle del patrimonio genetico batterico. Grazie a queste sequenze, si è potuto aggiungere all’azione sul gene anche un’attività immunostimolante nei confronti dell’organismo, aumentando quindi l’attività antitumorale del trattamento”. Lo studio è stato condotto in laboratorio sui topi e sfrutta le competenze di Ponzoni nell’impiego dei liposomi come vettori di farmaci. Nei mesi scorsi, su «Cancer Research» è apparsa una ricerca del gruppo di Ponzoni sulla capacità dei liposomi di “condurre” doxorubicina all’interno delle cellule di neuroblastoma, permettendo un innalzamento del dosaggio dell’antitumorale e la riduzione degli effetti indesiderati. Ora c’è la prova che anche il Dna artificiale può essere veicolato con successo.

Prostata: biopsia addio?
Oggi, per diagnosticare precocemente un tumore prostatico, è stata messa a punto una tecnologia d’avanguardia. La bella notizia, per milioni di uomini in tutto il mondo, è stata data in occasione di un simposio bolognese al quale hanno partecipato urologi e radiologi, anche stranieri. Si può dunque dire addio alla biopsia per la diagnosi di certezza? Gli esperti hanno risposto ancora in modo cauto: “Per il momento, no”. Il motivo? È stato ricordato che la metodica è attualmente in sperimentazione ed è eseguita solo in pochi centri al mondo, tra i quali il S. Orsola Malpighi di Bologna. Di che si tratta? Si utilizza la Spettroscopia di Risonanza Magnetica (SRM) con l’associazione Pet e Tac. La prima permette agli specialisti di effettuare un esame dei tessuti umani in vivo e di scoprire, contemporaneamente, la neoplasia nella fase iniziale (stadio I e II per intenderci). In più, non sono necessari i “fastidiosi” prelievi bioptici. La combinazione della Pet e la Tac, con la Colina (sostanza radiomarcata), sarebbe capace di localizzare il tumore in qualsiasi punto del corpo, rivelando la presenza di metastasi. “Se è vero che oggi, grazie al PSA, individuiamo più neoplasie allo stadio iniziale, sono ancora moltissime le biopsie ‘inutili’. Queste sono regolarmente eseguite mentre potrebbero essere evitate. Perciò siano benvenute le tecniche alternative di diagnosi non invasive”, ammette Giuseppe Martorana, direttore della Clinica Urologica del S. Orsola Malpighi di Bologna. Che puntualizza: “L’utilizzo della SRM nell’esperienza bolognese, fatta in collaborazione con i radiologi Romeo Chianini e Nino Moretti e il biochimico clinico Bruno Barbiroli, sino a oggi ha permesso di analizzare 120 soggetti con risultati interessanti. Nell’82 percento dei casi la metodica ha mostrato un’elevata sensibilità, individuando il tumore, mentre nel 73 percento ha rivelato una spiccata specificità, escludendo la malattia”.
Sull’associazione di Pet e Tac, la dottoressa Maria Picchio dell’Istituto S. Raffaele di Milano aggiunge: “Questa tecnica ci permette di scoprire i linfonodi coinvolti dalla malattia prima dell’intervento. Non solo. Possiamo anche localizzare una neoformazione cancerosa in caso di ripresa della malattia”. Così conclude il professor Martorana: “Anche nell’ambito della chirurgia del tumore prostatico, oggi è possibile il cosiddetto intervento “senza taglio” mediante la videolaparoscopia. I risultati sono assolutamente identici a quelli ottenuti con la più invasiva tecnica tradizionale”.

Per saperne di più
www.sichirurgia.org è il sito internet della S.I.C. Contiene un importante link a tutte le società chirurgiche regionali. Per avere maggiori informazioni
SIC Società italiana di Chirurgia
Viale Tiziano, 19 - 00196 Roma
Tel. 06.3221867 Fax 06.3220676
sic@sichirurgia.org

Torna ai risultati della ricerca