La terapia ormonale

Annalisa Cretella, N. 12 dicembre 2004

Considerata l’ampiezza dell’argomento abbiamo deciso di suddividerlo in più puntate (i 2 numeri successivi di «Prevenzione Tumori» riguarderanno la seconda parte dell’ormonoterapia per i tumori al seno e il capitolo relativo alla terapia ormonale per il carcinoma della prostata). Ne parliamo insieme alla dottoressa Elena Piazza, responsabile del Dipartimento di Oncologia dell’Ospedale Luigi Sacco di Milano, che ci aiuterà a fare una fotografia, quanto più realistica possibile, riguardo la terapia ormonale per il carcinoma mammario. Nel prossimo numero completeremo la panoramica dei farmaci utilizzati per questo tipo di terapia con gli Inibitori dell’Aromatasi, una nuova classe di farmaci che agiscono inibendo il processo di aromatizzazione e, quindi, la conversione chimica degli androgeni in estrogeni. Ciò determina, a sua volta, un abbassamento del livello degli estrogeni in circolo nell’organismo.
In oncologia, per terapia endocrina o ormonoterapia si intende la somministrazione di farmaci endocrinologici in tumori ormonodipendenti o ormonosensibili, come il carcinoma della mammella e della prostata.
Tamoxifene
Per quale tipo di tumore è adatto
Il tamoxifene è senza dubbio il farmaco più diffuso nell’ormonoterapia del tumore mammario. Ma si può anche prescrivere per trattamenti a breve termine per la fertilità.
Si tratta di un antiestrogeno, ossia un medicinale di sintesi che contrasta gli effetti dell’ormone estrogeno. Da decenni è il più utilizzato nella terapia adiuvante in pazienti con recettori ormonali positivi (estrogeno e progesterone). Per terapia ormonale adiuvante si intende la somministrazione del farmaco dopo intervento chirurgico sia in pazienti in post-menopausa che in pre-menopausa con recettori positivi.
I suoi benefici sono riconosciuti in numerosi trial clinici che hanno dimostrato un miglioramento assoluto della sopravvivenza. Sono attualmente in corso degli studi miranti a verificare la possibilità di somministrare il tamoxifene anche per altri tipi di tumore ormonodipendenti. Può dare giovamento nel trattamento del carcinoma endometriale. In questo caso, il trattamento si attua dopo l’intervento di asportazione dell’utero oppure in caso di recidiva o di presenza di metastasi. In questo caso il farmaco serve per tenere sotto controllo la crescita delle cellule neoplastiche.
È molto usato per il trattamento del carcinoma mammario, sia dopo l’intervento chirurgico di prima istanza, sia dopo l’eventuale recidiva. È usato, inoltre, per il trattamento di numerose altre forme patologiche. Nella terapia adiuvante, il tamoxifene si somministra dopo il trattamento chirurgico per cancro del seno in pazienti in età post-menopausale, per ridurre il rischio di recidiva. Molti studi clinici hanno evidenziato che è più utile iniziare il trattamento con tamoxifene dopo la conclusione della chemioterapia. Nelle pazienti in età avanzata, il tamoxifene può essere somministrato anche prima della chirurgia, allo scopo di ridurre le dimensioni del tumore, affinché sia possibile limitare l’asportazione al solo nodulo anziché a tutta la ghiandola. In questo caso si parla di terapia neoadiuvante.
A volte questo farmaco è usato anche per tenere sotto controllo e ridurre le dimensioni di un tumore che è recidivato dopo il trattamento di prima istanza.
Qual è il meccanismo di azione
Il principio di azione del tamoxifene è piuttosto complesso e non del tutto chiaro. Tuttavia la sua funzione principale rimane quella di antiestrogeno, cioè antagonista dei recettori estrogeni.
Molte forme di carcinoma mammario sono ormonodipendenti, cioè hanno bisogno della presenza degli ormoni, in particolare dell’estrogeno, per crescere. Quando sulla superficie delle cellule tumorali sono presenti delle proteine che si chiamano recettori, si parla di tumori ER-positivi, ossia positivi ai recettori per l’estrogeno. Questi tumori rispondono bene al trattamento con tamoxifene. Il tamoxifene, simulando l’azione dell’estrogeno, è assorbito nei recettori. Gli estrogeni non hanno la possibilità di raggiungere le cellule neoplastiche, che, di conseguenza, crescono più lentamente o non crescono più.
Il tamoxifene è in grado di ridurre notevolmente la possibilità che i tumori positivi ai recettori per l’estrogeno si ripresentino dopo l’intervento chirurgico. Come già ricordato, nella terapia neoadiuvante il tamoxifene può anche essere usato per ridurre le dimensioni dei tumori prima dell’intervento chirurgico per facilitarne l’asportazione.
Come si somministra e quanto dura il trattamento
Per via orale, in compresse da 10 mg e 20 mg. E anche sotto forma di sciroppo senza zucchero. Il tamoxifene si prescrive usualmente come dose unica giornaliera da assumere sempre alla stessa ora. Alcune pazienti preferiscono prendere il farmaco quando mangiano, perché può causare senso di nausea. Il trattamento con tamoxifene, dopo l’intervento per un tumore mammario, dura in media cinque anni.
Effetti collaterali e qualche rimedio
Gli effetti collaterali più percepiti dalle pazienti, e che comportano la sospensione spontanea del trattamento nel 10 – 15 % dei casi sono perdite vaginali, vampate di calore, ansia e irritabilità. Bisogna sottolineare che le conseguenze negative sono più comuni nelle pazienti in premenopausa, che possono sviluppare dei disturbi tipici della menopausa in seguito alla diminuzione dei livelli di estrogeno. Anche se può avere effetti sul ciclo mestruale, facendolo diventare irregolare, il tamoxifene non è un anticoncezionale. Contro le vampate e il sudore è consigliabile ridurre il consumo di tè, caffè, tabacco e alcool, anche se in alcuni casi le vampate non spariscono neanche dopo la sospensione del trattamento con tamoxifene. Sintomi abbastanza comuni, come nausea e pesantezza di stomaco (senso di ripienezza), possono essere risolti in molti casi assumendo le compresse a stomaco pieno, con il latte oppure la sera prima di andare a letto. Altre conseguenze sono l’aumento di peso, dovuto alla ritenzione di liquidi, lievi reazioni allergiche, compresa la comparsa di rash cutaneo e, raramente, la parziale e temporanea caduta dei capelli. Depressione, cefalea, stanchezza e vertigini sono stati segnalati ma sono reazioni meno usuali. Gli effetti più gravi e meno frequenti sono le malattie tromboemboliche, quale incremento di ictus e trombosi (1 - 2 /1000 anno). Non si rilevano alterazioni del metabolismo osseo particolari.
Effetti collaterali a lungo termine
Alcuni studi sul tamoxifene hanno dimostrato che le pazienti che lo assumono in dosi elevate per un lungo periodo hanno un rischio leggermente accresciuto di sviluppare un carcinoma dell’endometrio, la mucosa che riveste l’utero.
Tuttavia, questo rischio deve essere valutato rispetto ai benefici che il trattamento può comportare. Se diagnosticato in stadio iniziale, il carcinoma dell’endometrio può essere curato con successo.

Il tamoxifene protegge il cuore e le ossa
È stato dimostrato che durante il trattamento con tamoxifene il livello del colesterolo diminuisce, ed è noto che un elevato tasso di colesterolo nel sangue contribuisce all’insorgenza di problemi cardiovascolari. Si ritiene inoltre che il tamoxifene possa prevenire la perdita ossea, riducendo il rischio di osteoporosi in alcune pazienti.

Un tempo curavano il carcinoma mammario, oggi invece…
Alcune terapie ormonali molto usate in passato per il carcinoma mammario, come il Medrossiprogesterone acetato e il Megestrolo acetato, oggi sono utilizzate con buoni risultati per la cura di altri tipi di tumori. Nel caso del tumore al seno, infatti, sono state letteralmente superate dal Tamoxifene.
Il medrossiprogesterone acetato è una terapia ormonale che attualmente viene utilizzata principalmente per la cachessia neoplastica. Tuttavia si usa anche per il trattamento del carcinoma dell’utero e, a volte, anche per quello della prostata e del rene. In presenza di tumore della mammella si usa poco il medrossiprogesterone acetato e, soprattutto, nei casi in cui il tumore è recidivato dopo un periodo in cui era stato ben controllato con altre terapie ormonali quali il tamoxifene. Il medrossiprogesterone acetato è indicato anche nel trattamento delle pazienti che non hanno risposto ad altre terapie ormonali, ma in cui è stata riscontrata la presenza di recettori per l’estrogeno sulla superficie delle cellule tumorali. Non si sa molto sul principio d’azione di questo farmaco, ma si pensa che in qualche modo interferisca con l’azione dell’estrogeno. Il trattamento è semplice in quanto l’assunzione avviene per via orale. Il farmaco è disponibile in compresse da 100 mg, 200 mg e 400 mg. In genere, la dose è di una compressa al giorno, ma in alcuni casi può essere ripartita in dosi più piccole distribuite nell’arco della giornata. A seconda dello specifico caso, la cura può durare pochi mesi o addirittura anni. Tra gli effetti collaterali, il più diffuso è sicuramente l’aumento dell’appetito. Possono comparire anche una certa nausea e indigestione. Alcuni pazienti poi hanno manifestato gonfiore alle caviglie, dovuto alla ritenzione di liquidi, e la comparsa di un leggero sanguinamento vaginale. Sono stati segnalati crampi muscolari, eruzioni cutanee e dolori al seno. Il medrossiprogesterone acetato può causare nervosismo, insonnia, vertigini, stanchezza, sbalzi d’umore e cefalea, ma si tratta di eventi rari. Non è consigliabile, infine, a tutti coloro che hanno avuto problemi di embolia, giacché in casi rari potrebbe causare la formazione di emboli.
Il megestrolo acetato, così come il medrossiprogesterone, in passato era usato principalmente per l’ormonoterapia nel carcinoma mammario, oggi invece da buoni risultati nella cura di altri tumori, in particolare nei casi di epatocarcinoma. Il megestrolo acetato a volte viene prescritto anche per il trattamento del cancro dell’utero e meno frequentemente per quello della prostata. Può essere indicato anche per il trattamento delle vampate sia nelle pazienti in menopausa sia negli uomini che riportano questo fenomeno a seguito del trattamento di un tumore prostatico.
Non si sa bene quale sia il principio d’azione del megestrolo acetato, ma si pensa che in qualche modo interferisca con l’azione degli ormoni femminili.
Si assume per bocca, in compresse da 40 mg e 160 mg. Da prendere quotidianamente, in un’unica somministrazione, anche se in alcuni casi la dose può essere ripartita nell’arco della giornata. Nel caso di una dose giornaliera unica, la compressa dovrebbe essere assunta ogni giorno più o meno alla stessa ora; se, invece, il trattamento prevede più dosi nell’arco della giornata, le compresse vanno prese a intervalli regolari.
Gli effetti collaterali del megestrolo acetato sono pochi e lievi. Quelli segnalati riguardano soprattutto l’aumento dell’appetito, che fa ingrassare diversi pazienti (è sufficiente adottare un regime dietetico appropriato, su indicazione del medico, per limitarne le conseguenze). Il fatto che questo farmaco stimoli l’appetito, in alcuni casi si rivela utile nel trattamento di pazienti che hanno perso peso e sono diventati inappetenti per le conseguenze di una malattia neoplastica.Un altro fenomeno che si verifica abbastanza spesso è la ritenzione di liquidi che comporta gonfiore alle caviglie e la comparsa di nausea. Questa può comparire nel corso delle prime settimane di trattamento con megestrolo acetato. Se non scompare e persiste per tutta la durata del trattamento, chiedete all’oncologo un rimedio. In casi rari si lamentano reazioni allergiche, ittero e innalzamento della pressione. A volte si verificano delle irregolarità nel ciclo mestruale. Attenzione, perché anche se il ciclo mestruale scompare durante il trattamento, il megestrolo acetato non è un anticoncezionale.

Per saperne di più
Dipartimento Oncologico Ospedale Luigi Sacco
Via Grassi Giovanni Battista, 74 - 20157 Milano
Tel. 02.3904 /2492 /2493

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