Tumori epatici: non solo chirurgia

Maela Officio, N. 1/2 gennaio/febbraio 2005

Il Policlinico San Matteo di Pavia sale ancora una volta agli onori della cronaca. Già nel 2001 ci eravamo occupati di un intervento unico fino a quel momento condotto dall’équipe dell’allora direttore della Divisione di Chirurgia Epato-pancreatica, professor Aris Zonta, su un paziente affetto da neoplasia epatica. Si trattava dell’autotrapianto di fegato trattato ex-situ.
Oggi, a pochi anni di distanza, torniamo nella stessa clinica per un altro importante risultato, firmato questa volta dall’équipe del nuovo direttore, il professor Paolo Dionigi, in collaborazione con il reparto di Medicina VI diretto dal professor Sandro Rossi.
I medici del nosocomio pavese hanno infatti promosso un nuovo tipo di intervento per la cura del tumore del fegato: si chiama termoablazione con radiofrequenza e si presenta come una valida alternativa alla chirurgia epatica tradizionale.
Come nasce e come si arriva a questo importante traguardo ce lo spiegano direttamente gli esperti.
Un po’ di storia
L’intervento di termoablazione con radiofrequenza nasce in Italia non molti anni fa. Il professor Sandro Rossi è stato il primo al mondo a ideare questa tecnica verso la fine degli anni Ottanta, quando ancora operava presso l’Ospedale Civile di Piacenza.
Nel 1986 sono iniziati i primi esperimenti sui suini e, nel 1988, si è arrivati al primo intervento sull’uomo. La tecnica è rimasta sperimentale per altri 4 o 5 anni, prima di essere sviluppata grazie al contributo di finanziatori americani che, venendo a conoscenza degli studi italiani, hanno permesso di creare apparecchiature davvero efficaci per l’esecuzione dell’intervento.
«Si tratta di un intervento che è possibile effettuare su tumori primitivi e secondari del fegato» spiega il professor Sandro Rossi. «ll tumore del fegato si forma inizialmente come un nodulo, il quale poi dà origine ad altri noduli, soprattutto nel fegato con cirrosi.
All’epoca, l’intervento chirurgico radicale era la tecnica privilegiata: asportare una parte del fegato malato significava rimuovere il tumore, asportare tutto l’organo significava curare anche la cirrosi. Da qui il ricorso al trapianto. Quando, però, si doveva optare per questa scelta, si incorreva nel problema della limitatissima disponibilità di donatori d’organo. Il trapianto di fegato si è rivelato un intervento purtroppo molto selettivo, in quanto era possibile applicarlo solo a un ristretto numero di pazienti, che corrispondeva a circa l’1-2% dei casi.
L’alternativa a disposizione era allora la chirurgia resettiva, cioè l’intervento con cui si andava ad asportare il nodulo tumorale; anche in questo caso, le possibilità di applicazione erano scarse, meno del 20% dei pazienti.
Si sentiva quindi la necessità di terapie alternative alla chirurgia o comunque di trattamenti da combinare con la stessa, che permettessero di eradicare i noduli in una sola seduta, per non sottoporre il paziente a interventi che gli avrebbero causato maggiori sofferenze.
La termoablazione si è rivelata efficace nell’eradicazione dei noduli nell’80% dei casi, con un numero molto esiguo di complicanze».
I limiti della chirurgia tradizionale
Il professor Dionigi ci illustra i problemi che hanno incontrato i chirurghi con le tecniche tradizionali e la chiara evoluzione delle terapie per la cura delle neoplasie epatiche.
«Con il professor Zonta e, prima ancora, con il professor Campani, abbiamo iniziato a praticare la chirurgia sul fegato, intervenendo sui tumori primitivi e anche su quelli secondari» spiega il professor Paolo Dionigi. «I tumori primitivi traggono l’origine da una malattia del fegato, la cirrosi, che diminuisce la funzionalità epatica. Effettuare un intervento chirurgico su un organo che ha una funzionalità ridotta, può comprometterlo ulteriormente. Bisogna quindi stare attenti che la resezione del fegato non impedisca all’organo di riprendere una funzionalità sufficiente.
Nei tumori secondari, invece, il fegato dei pazienti, che è funzionalmente integro e “normale”, viene colpito da metastasi provenienti da altri organi. In questi pazienti il tipo di aggressività chirurgica può essere maggiore, ma non per questo i risultati sono migliori. Anche per i tumori metastatici si interviene chirurgicamente in casi selezionati.
Prima di conoscere il professor Rossi, abbiamo condotto interventi, come l’autotrapianto di fegato, che si sono rivelati molto pesanti per il paziente», continua il chirurgo. «Attraverso l’autotrapianto si asportava tutto il fegato dall’organismo e su banco lo si “puliva” con la resezione chirurgica. Si trattava quindi di interventi ex-situ, che permettevano la resezione di alcune sedi colpite da neoplasia, non trattabili altrimenti con il fegato in-situ. Naturalmente questi erano interventi estremamente rischiosi per il paziente, che richiedevano la circolazione extracorporea e presentavano un decorso post-operatorio molto complicato; erano anche impegnativi e costosi per la struttura ospedaliera, magari con esiti finali non particolarmente brillanti, visto che a distanza di pochi mesi il paziente poteva ripresentare delle metastasi oppure un nuovo nodulo espressione di un altro tumore primitivo. Tutto questo ci ha portato a essere selettivi nella scelta dei pazienti, proprio per i rischi che l’intervento comporta. Ora si rimuovono le metastasi che vediamo nell’organo, in parte con la chirurgia, in parte con la radiofrequenza, e ciò permette di non eccedere nell’asportazione di tessuto epatico.»
Una combinazione non casuale
L’esperienza accumulata negli anni dal professor Rossi è stata utile per identificare i limiti della nuova tecnica effettuata per via percutanea, cioè dall’esterno attraverso piccoli fori praticati nell’addome. La collaborazione fra il professor Rossi e il professor Dionigi ha successivamente permesso di capire quali siano invece i vantaggi derivanti dalla combinazione della radiofrequenza con la chirurgia.
«La termoablazione con radiofrequenza può essere condotta per via percutanea oppure in associazione alla chirurgia laparoscopica o tradizionale» racconta il professor Rossi. «Prima di tutto abbiamo selezionato i casi in cui era necessaria la sola resezione chirurgica e i casi in cui era necessaria la sola radiofrequenza.
Quando si esegue l’intervento per via percutanea, si inserisce un ago elettrodo nella sede della lesione tumorale, previa anestesia della cute. Questo ago è in grado di creare un campo elettrico intorno alla sua punta. Il campo elettrico determina nel tessuto epatico un aumento di temperatura che, producendo energia direttamente trasmessa all’interno del tumore, causa la morte delle cellule che costituiscono il tumore stesso».
E prosegue: «Poi abbiamo allargato il campo della radiofrequenza all’intraoperatorio, combinando la radiofrequenza con la chirurgia. Siamo riusciti così a recuperare una parte dei pazienti prima non trattabili: l’intervento a cielo aperto, infatti, permette di raggiungere con la radiofrequenza il tumore anche quando si trova in quelle sedi che la chirurgia da sola non consente di asportare se non a costo di elevati rischi. Questa combinazione è in sostanza un’evoluzione delle tecniche chirurgiche. La critica che la termoablazione è meno radicale della chirurgia, dal momento che quest’ultima permette di resecare anche il tessuto circostante, non è vera. La nuova tecnica, infatti, si può effettuare più volte nella stessa seduta sino a ottenere la distruzione completa non solo del tumore ma anche di una parte del tessuto limitrofo. Non solo: se la radiofrequenza è percutanea il paziente può essere trattato in anestesia locale e ambulatorialmente, con una degenza praticamente nulla. Infine, poiché il rischio associato alla radiofrequenza è minore di quello legato alla resezione chirurgica del fegato, anche la mortalità legata a questa tecnica è ridotta».
Il professor Dionigi conferma: «Da quando è iniziata questa collaborazione con il professor Rossi, non abbiamo più effettuato autotrapianti di fegato poiché non abbiamo più voluto far correre rischi eccessivi al paziente con un intervento così invasivo, visto che con la semplice introduzione di un ago, per via percutanea, o durante l’intervento a cielo aperto si può ottenere l’ablazione completa del tumore anche nelle sedi della malattia più difficili da raggiungere. Mi sembra perciò molto più vantaggioso per il paziente ricorrere alla termoablazione percutanea o intraoperatoria piuttosto che all’autotrapianto.
Ciò che ci ha convinto a cambiare strada è stata l’evidenziazione del numero estremamente basso di complicanze che abbiamo osservato nel post-operatorio nei pazienti termoablati rispetto a quelli resecati. Con il professor Rossi abbiamo selezionato i pazienti da trattare chirurgicamente e i pazienti invece che necessitano di abbinare la radiofrequenza alla chirurgia. Abbiamo così esteso il numero di pazienti da trattare terapeuticamente e con minori rischi, e abbiamo inoltre ottenuto risultati migliori.» Il professor Dionigi sottolinea inoltre che «in questo tipo di intervento è molto importante il ruolo dell’operatore che lo esegue, e la precisione e la pazienza che mette in opera. Poiché la termolesione prodotta dall’ago è sferica, la parte “bruciata” può non riprodurre la forma del nodulo e qualche propaggine può rimanere attiva: da una propaggine non trattata deriverà sicuramente un secondo tumore. Chi conosce la morfologia del nodulo sa che per termoablarlo completamente può essere necessario aggredire il nodulo da diversi angoli di visuale e quindi effettuare una termoablazione più estesa, ripetuta nella stessa seduta».
Tuttavia, entrambi gli specialisti sono concordi nell’affermare che questa nuova opzione terapeutica non è l’ultimo miracoloso ritrovato della scienza medica in grado di debellare un tumore e di garantire con certezza la completa guarigione del paziente. E a questo proposito il professor Dionigi puntualizza: «Questo trattamento ci permette di inseguire la malattia, ossia di tenerla sotto controllo. Non è un trattamento che ci pone al riparo dalle recidive, sia nel caso dei tumori primitivi che secondari. È un trattamento delle lesioni espressione della malattia, che vengono trattate e distrutte, ma ciò non esclude purtroppo che la malattia intrinseca nel fegato, come nel caso della cirrosi, dia origine a nuove forme di neoplasia. Quindi non esclude la possibilità di nuove formazioni di noduli nel fegato o in altre sedi, nel caso di tumori secondari». Non è un caso, per esempio, che la termoablazione con radiofrequenza trovi applicazione anche in pazienti candidati al trapianto di fegato, nei quali permette di diminuire il numero dei noduli tumorali presenti. Il controllo della malattia consente al paziente di arrivare al trapianto in condizioni ottimali, senza che la malattia sia progredita.
«Perché il risultato sia ottimo ci deve essere la massima collaborazione tra il chirurgo e l’internista, o radiologo interventista, e ci vuole una valutazione collegiale dei malati» conclude il professor Rossi. «Il nostro obiettivo è di ottenere un buon controllo loco-regionale della malattia e di salvaguardare la salute del paziente. Questa metodica, la cui efficacia è ormai dimostrata da sola o in associazione alla chirurgia, permette, infatti, di prolungare la sopravvivenza del paziente».

Indirizzi utili

Pavia

• IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia
  Istituto di Chirurgia Epato-pancreatica
  Direttore: professor Paolo Dionigi
  P.le Golgi, 27100 Pavia
  tel. 0382.5011/5021/5031 (centralino) 0382.502530-526214 (segreteria)
• Fondazione Salvatore Maugeri - Clinica del Lavoro
  V. Ferrata, 8, 27100 Pavia
  tel. 0382.5921

Milano

• Ospedale Maggiore Riguarda
  tel. 02.64441
• Ospedale Sacco
  tel. 02.357991
• Ospedale San Raffaele
  tel. 02.26431-26432661

Torino

• Ospedale Mauriziano Umberto I
  tel. 011.50801
• Ospedale San Giovanni, Antica Sede, Divisione di Chirurgia Oncologica
  tel. 011.5754866-5754860

Padova

• Università – Clinica Chirurgica
  tel. 049.8212210-8212250-82122560

Bologna

• Università Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Clinica Chirurgica
  tel. 051.341541-341700
• Ancona
• Ospedale Regionale di Torrette
  tel. 071.5961-5964271

Roma

• Associazione Italiana per lo Studio del Fegato
  tel. 06.3720557
  e-mail: A.I.S.F.IT@agora.stm.it
• Università La Sapienza II, Patologia Speciale Chirurgica
  tel. 06.4450741-4450742
• Università Cattolica, Policlinico Gemelli
  tel. 06.30151-30155187
• Azienda Ospedaliera, San Camillo-Forlanini
  Unità Operativa di Radiologia Vascolare Interventistica
  tel. 06.58704474-5

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