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Il consenso informato

Minnie Luongo, N. 1/2 gennaio/febbraio 2005

Nei film americani si vede spesso, come sanno bene anche gli appassionati della serie televisiva E.R.: ai pazienti ricoverati in ospedale, spesso in situazioni disperate o sofferenti di una patologia importante, viene chiesto di dare o meno l’assenso su un intervento, ma solo dopo averlo informato correttamente. Ma quale è la situazione reale e, soprattutto, che cosa prevede la legge?
Per mettere a fuoco
In Italia il consenso informato è una “dottrina” ancora sostanzialmente estranea alla realtà della relazione medico-paziente. In concreto, non esiste una normativa univoca ed esauriente sul consenso informato, per cui la materia si presta ad alcune ambiguità. I principi cui è necessario far riferimento quando si parla di questo strumento etico-deontologico sono dettati in primo luogo dalla Costituzione. Infatti, l’art. 13 sancisce l’inviolabilità della libertà personale, e l’art. 32 parla del consenso alle cure, ma non esiste una legge ad hoc. Le norme più esplicite e complete si ritrovano nel Codice deontologico del medico, la disciplina cui ogni professionista si deve attenere nell’esercizio della professione.
Nella Convenzione del Consiglio d’Europa la materia è molto più dettagliata. In particolare, il testo afferma che: «i desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione» (art. 9); e ancora: «ogni persona ha il diritto di conoscere ogni informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona di non essere informata deve essere rispettata» (art. 10).
Negli Stati Uniti, invece, il consenso informato s’impone per legge nel 1991. Con la legge dell’autodeterminazione (Self-determination Act) vi è il riconoscimento ai massimi livelli legislativi del diritto all’autodeterminazione del paziente. La legge americana stabilisce che ogni istituzione sanitaria è tenuta a rendere edotti i pazienti circa i loro diritti legali, che prevedono la facoltà di accettare o rifiutare il trattamento medico.
Un libro ad hoc
È forse il primo libro chiaro e completo sull’argomento. Promosso dalla Fondazione Pfizer per FrancoAngeli editore, è scritto da Giovanni Giacomo Pasinelli e s’intitola per l’appunto Il consenso informato. Una svolta nell’etica medica. L’autore ha promosso un punto di vista nuovo sul consenso informato, quale “formidabile atto etico” - il primo in bioetica - finalizzato alla tutela dei bisogni e dei diritti dell’assistito, non all’autotutela di una medicina corporativa preoccupata dell’eventuale contenzioso giuridico, invitando a ripensare radicalmente il dialogo tra medico e paziente.
«Questo volume- illustra Pasinelli- è destinato a tutti coloro che intendono fare delle domande e dare delle risposte al proprio medico e anche a tutti quei medici che desiderano dare delle risposte e fare delle domande al proprio paziente».
Muovendo dal mondo del malato e dalla fenomenologia della malattia, il libro di Pasinelli (laureato in Filosofia della scienza presso la Statale di Milano dove, allievo di Felice Mondella, si è occupato di storia ed etica della medicina) indica un possibile sviluppo positivo dell’applicazione del consenso informato e una direzione sulla quale riflettere: insomma, un progetto di nuova etica medica.
Dopo aver ricostruito un quadro storico generale del dibattito sulla “questione” del consenso informato attraverso i numerosi interventi che si sono succeduti nella letteratura medica dagli anni Cinquanta a oggi, il libro esplora e affronta alcuni nodi cruciali. Fra questi:

la contrapposizione fra i due principi etici del paternalismo medico e dell’autonomia del paziente;
i non facili temi dell’informazione e della comunicazione tra medico e paziente (motivi per i quali il consenso informato);
gli ostacoli che si oppongono alla realizzazione della causa del consenso informato, o meglio della necessità che medico e paziente giungano a una conversazione continua e significativa.

L’importanza del consenso informato
Nel nostro Paese per il “consenso informato” il cammino si presenta ancora lungo e spinoso. Gli addetti ai lavori
su questo punto concordano in pieno.
Sottolinea il professor Angelo Capparoni, storico della Medicina: «L’America, molto pragmatica come sempre, ha fatto da battistrada in questo campo. Il consenso informato è quello che dobbiamo dare ai malati gravi, ossia a quelli terminali. Purtroppo all’Università nessuno insegna come comportarsi in alcune situazioni estremamente delicate. Ecco perché occorre una preparazione specifica per la classe medica, che non può pensare di risolvere tutto con la firma di un modulo».
Stefano A. Inglese, responsabile nazionale del Tribunale per i diritti del malato per “Cittadinanzattiva”, sull’argomento tiene a ricordare tre importanti fattori: «È necessario offrire ai cittadini una corretta informazione, in maniera che sappiano fare le domande giuste ai medici; bisogna lavorare sugli operatori, affinché si convincano che ciò non potrà che migliorare la loro efficacia professionale; in sanità è indispensabile un approccio sistemico».
«In Italia non esiste ancora una legge ad hoc sul consenso informato- osserva Maria Pia Ruffilli, presidente della Fondazione Pfizer (nonché medico).
Invece esso dovrebbe diventare uno strumento importante della comunicazione fra medico e paziente. Bisogna rimettere l’uomo al centro della cura, dello stare bene. Considerata l’importanza dell’argomento, la Fondazione Pfizer s’impegna ad organizzare, già dal 2005, più incontri sul rapporto medico-paziente».

Le tappe fondamentali del consenso informato

1772 Con gli scritti di J. Gregory e del suo allievo B. Rush si comincia a prospettare l’opportunità di informare il paziente, al fine di trarne un “beneficio terapeutico”.
1803 Con lo scritto “Medical Ethics”, T. Percival parla per la prima volta di “diritto” del paziente all’informazione, quantunque questo diritto si assoggetti all’inganno benevolo (o benevolent deception) per la salvaguardia della salute del malato. Affiora anche la questione del “dire la verità”.
1847 Il Code of Medical Ethics dell’American Medical Association continua a sostenere il principio di benevolent deception: il codice rimane sostanzialmente invariato anche nel 1903 e nel 1912.
1914 Nel caso Schloendorff il giudice B. Cardozo enuncia per la prima volta il principio etico-giuridico del consenso.
1947 Come condizioni necessarie per giustificare moralmente un esperimento con esseri umani, il Codice di Norimberga prevede, oltre all’utilità e all’innocuità dell’esperimento stesso, il consenso del soggetto sottoposto a sperimentazione.
1957 Con il caso Salgo, nel quale è in discussione l’informazione sul rischio di paralisi per effetto dell’esecuzione di un’aortografia translombare, “informato” viene aggiunto a “consenso”. La corte commenta che il dovere di svelare i rischi e le alternative di trattamento non è un obbligo nuovo, ma una logica estensione del già istituito e affermato obbligo di svelare la natura del trattamento e le sue conseguenze.
1960 Nel caso Natason la Corte, oltre a ribadire il dovere dei medici di mettere al corrente i pazienti dei rischi importanti e delle alternative possibili, stabilisce il primo standard legale (lo standard professionale) relativo al contenuto dell’informazione da dare al paziente.
1972 In tre importanti casi legali, Canterbury, Cobbs e Wilkinson, le Corti si indirizzano verso uno standard di informazione orientato verso il paziente: l’informazione deve essere quella di cui un “paziente ragionevole” (standard soggettivo) avrebbe bisogno per decidere sulle cure.
1974 La U.S. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research inizia la discussione di una varietà di problemi relativi al consenso informato. La commissione, dopo un lavoro di quattro anni, sviluppa uno schema astratto di principi basilari che conferiscono al consenso informato una funzione più importante: non la protezione dai rischi, ma piuttosto la protezione dell’autonomia e della dignità personale.
1980 Nel Regno Unito, ed è la prima volta in Europa, nel caso legale Sidaway viene affermato, anche se alla fine non prevale, lo standard di informazione soggettivo.
1981 La dichiarazione del Consiglio Giudiziario dell’Associazione Medica Americana (Ama) è una testimonianza dell’impatto che la legge del consenso informato ha sull’etica medica: la posizione dell’Ama segue attentamente il linguaggio del caso Canterbury.
1982 Il presidente americano della Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, arricchisce di ulteriori elementi lo status, raggiunto negli anni ‘80, del consenso informato. Nel rapporto redatto dalla commissione, viene spostato il centro d’interesse relativo al consenso informato, dagli aspetti giuridici agli aspetti politici ed etici; viene affermato che un consenso valido deve, per definizione, scaturire necessariamente da un processo decisionale condiviso ed attivo.
1984 Per l’American College of Physicians, il concetto di autodeterminazione rappresenta il complemento legale del rispetto dell’autonomia del singolo, un principio etico fondamentale per ogni relazione umana.
1991 Negli Stati Uniti si impone il consenso informato per legge. Con la legge dell’autodeterminazione (o Self-Determination Act) vi è il riconoscimento, ai massimi livelli legislativi, del diritto all’autodeterminazione del paziente. La legge americana stabilisce che ogni istituzione sanitaria è tenuta a rendere edotti i pazienti dei loro diritti legali, che prevedono la facoltà di accettare o rifiutare il trattamento medico.
1990 Il consenso informato entra esplicitamente nella legislazione italiana con la legge sulle trasfusioni di sangue. Per la prima volta nelle norme che disciplinano le trasfusioni di sangue umano viene previsto il consenso informato.
1992 Il Comitato Nazionale per la Bioetica, istituito presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri nel 1990, con funzione consultiva e composto da medici, scienziati, giuristi, filosofi e medici legali, produce un documento dedicato a informazione e consenso all’atto medico, che contiene importanti affermazioni su quali debbano essere le regole giuridiche della relazione medico-paziente.

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