La luce rossa che vince i tumori

Valentina Ardia, N. 3 marzo 2005

Ogni anno si osservano circa 135 nuovi casi ogni 100.000 abitanti, complessivamente oltre 65.000 nuovi potenziali malati.
In passato, mentre un neo rappresentava un vezzo tale che le donne se non lo avevano se lo disegnavano sulla pelle, oggi il così detto neo può essere causa di brutte sorprese se non controllato regolarmente. Anche Pirandello, con il monologo teatrale “L’uomo dal fiore in bocca”, parlava dell’epitelioma, quel piccolo neo maligno che lo avrebbe portato via per sempre, come di uno scherzo del destino. Ma la verità è che oggi si può fare molto per prevenire e curare in fase acuta questo tipo di tumori. La cute, infatti, può essere sede di numerosi tipi di neoplasie maligne.
La ricerca scientifica ha permesso di riconoscere le principali cause delle origini di tali neoplasie, per cui oggi è possibile prevenirle efficacemente. Oltre alla farmacoterapia locale la ricerca ha realizzato nuove metodiche, non solo altamente efficaci, ma anche selettive per la terapia dei carcinomi cutanei.
Una di queste è costituita dalla terapia fotodinamica (Photo Dynamic Therapy - PDT) che può potenzialmente distruggere il tessuto malato risparmiando quelli sani.
Questa nuova tecnica per il trattamento dei tumori cutanei è stata l’oggetto di interesse che ha riunito specialisti di fama internazionale per il primo convegno italiano sulla terapia fotodinamica, tenutosi il 4 dicembre 2004 presso l’Istituto Clinico Humanitas di Milano. Per illustrare i benefici, le applicazioni e l’importanza di tale metodica abbiamo intervistato il professor Marcello Monti, che dirige l’unità operativa di dermatologia dell’Humanitas. «L’obiettivo del congresso era poter finalmente conclamare il successo di questa terapia per niente invasiva e che si spera possa divenire un servizio ambulatoriale gratuito per tutti i pazienti. Per questo motivo era necessario stilare un protocollo che regolamentasse il trattamento fotodinamico dei tumori cutanei non pigmentati come gli epiteliomi basocellulari, gli squamocellulari e la cheratosi attinica. È necessario segnalare inoltre che questi tumori sono tra i più frequenti e che la loro incidenza cresce con l’avanzare dell’età. Presso il nostro istituto, il primo ad applicare la PDT in Italia, abbiamo seguito più di 400 nuovi pazienti l’anno, ognuno dei quali ha effettuato in media 2-3 trattamenti per raggiungere la piena guarigione», spiega il professor Monti.
Ma prima di tutto è doveroso illustrare cosa si intende per PDT, in cosa consiste e quali dinamiche fisiche sfrutta.
La PDT è una forma speciale di fototerapia che comporta l’applicazione successiva di due componenti: il farmaco e la luce attivante per cui le combinazioni terapeutiche sono numerose.
La metodica comporta l’applicazione locale di creme o unguenti o la somministrazione sistemica, per via endovenosa, di un farmaco. Questo, chiamato fotosensibilizzante, ha la capacità di localizzarsi con elevata selettività nei tessuti malati ed è privo di tossicità sia per i tessuti sani che per quelli patologici. Tuttavia, quando una luce lo illumina, il fotosensibilizzante viene attivato e il tessuto rapidamente distrutto.
Come funziona
La terapia fotodinamica sfrutta una reazione fotochimica che produce un danno nel tessuto che contiene il farmaco fotosensibilizzante quando viene esposto alla luce in presenza di ossigeno. In pratica, viene applicata sulla lesione cutanea da trattare una sostanza non farmacologia, per esempio l’acido 5–aminoLevulinico; in seguito si effettua una medicazione in occlusione, con una pellicola di polietilene, che impedisce l’interazione con luci esterne. Una volta che la sostanza è penetrata completamente, più o meno occorrono due ore, si verifica che sia avvenuta la trasformazione fotoattiva grazie a una lampada a luce di Wood. In caso di successo appare un colore rosso scuro. È importante verificare che non vi sia più emissione di fluorescenza nell’area trattata ogni qualvolta questa venga esposta alla luce di Wood.
Le sostanze biologicamente fotoattive possono essere distinte in:

• fluorocromi naturali, come le porfirine;
• fluorocromi esogeni, come l’arancio acridina, la fluorescina e la rodamina;
• fluorocromi endogeni, come le flavoproteine e la cheratina.

La maggior parte degli studi riguarda il primo gruppo di fluorocromi naturali e loro derivati, poiché essi vengono attivati con la lunghezza d’onda (600-690nm) che penetra nei tessuti biologici più in profondità di lunghezze d’onda minori, necessarie per attivare altri fluorocromi. La cute inoltre, proprio per la sua facilità di accesso dall’esterno, da diverso tempo si giova dell’uso del laser e, in particolare, in dermatologia oncologica ha trovato vasto consenso il laser CO2. Questo ha una lunghezza d’onda di 10600 nm ed emette un raggio continuo che viene assorbito dalla cute in quanto il target con cui interagisce è l’acqua. Questo tipo di laser distrugge il tessuto bersaglio vaporizzando l’acqua intracellulare. Esistono diverse possibilità di ottenere una radiazione luminosa con lunghezza d’onda penetrante in quantità sufficiente per la PDT. La strumentazione più utilizzata per trattamenti superficiali è costituita da lampade a largo spettro filtrate, mentre quando è necessario trattare un tumore endocavitario per via endoscopica e la luce deve essere trasmessa su fibre ottiche, sono indispensabili specifiche caratteristiche della radiazione quali l’intensità, la coerenza e la monocromaticità che si ritrovano nelle sorgenti laser.
L’irradiazione dei tumori può essere ottenuta mantenendo la fibra a distanza o a contatto con il tessuto. Tra l’estremità della fibra e il tessuto possono essere utilizzati differenti sistemi per la diffusione della luce, come punte di zaffiro o microlenti.
I campi di applicazione
I campi di applicazione della PDT sono molteplici e non riguardano solamente il trattamento di tumori quali l’epitelioma. Ecco una sintesi delle possibilità applicative della terapia fotodinamica:
Cute
Particolarmente indicati per la PDT sono i tumori primitivi estesi, multicentrici o localizzati in sedi critiche, per i quali le metodiche tradizionali di trattamento sono considerate inappropriate. Sono state trattate in questo modo anche metastasi cutanee e sottocutanee di neoplasie della mammella.
Tumori ginecologici
Il carcinoma primitivo della vagina, specialmente quando localizzato nel terzo superiore, è difficile da trattare con modalità convenzionali poiché, in seguito ai rapporti anatomici con il retto e la vescica è possibile la comparsa di fistole.
Ulcere neoplastiche della vulva con infiltrazione superficiale, anche se molto estese.
Carcinoma intraepiteliale della cervice uterina. Il possibile coinvolgimento della porzione profonda delle ghiandole della cervice, da parte del processo neoplastico, fa sì che l’impiego della PDT in questo distretto sia ancora in corso di valutazione. L’efficacia della PDT nella completa distruzione delle ghiandole della cervice deve essere ancora dimostrata.
Testa e collo
Tumori cutanei e mucosi di questi distretti, specialmente quando localizzati in posizioni critiche. È stato dimostrato che carcinomi del volto, della lingua, del rinofaringe, della laringe e delle corde vocali rispondono alla PDT.
Occhio
Sono state proposte diverse interessanti applicazioni della PDT in oftalmologia: melanomi maligni della coroide e retinoblastomi hanno risposto alla terapia. Nei casi di melanomi altamente pigmentati, si ritiene che un effetto termico dovuto all’elevata quantità di energia utilizzata sia un fattore terapeutico molto importante nel trattamento di queste lesioni. Recentemente sono state proposte particolari indicazioni come il controllo della proliferazione epiteliale del cristallino secondaria all’intervento chirurgico di cataratta.
Cervello
Sono stati riportati studi clinici su pazienti con tumore cerebrale irradiato in superficie o per infissione di fibra ottica sia con tecnica stereotassica sia chirurgica, tuttavia è ancora troppo presto per valutare i risultati. Il farmaco sensibilizzante può essere somministrato sia per via topica sia sistemica.
Sistema vascolare
È stato dimostrato con metodiche di fluorescenza, per mezzo di illuminazione con luce violetta, che le placche ateromatose sono in grado di captare porfirine. Ciò è probabilmente dovuto alla ricca vascolarizzazione che consente alle porfirine di raggiungere le placche, anche se si ritiene che altri meccanismi possono essere coinvolti in questo processo.
Su queste basi è possibile utilizzare la PDT in arterie occluse da ateromi, per rimuovere o ridurre placche ateromatose con metodiche di trattamento sovrapponibili a quelle utilizzate per la PDT in altri distretti corporei.
Trattamenti endoscopici
La PDT si è dimostrata particolarmente efficace nel trattamento di piccoli tumori con margini macroscopicamente indefiniti, o in casi di tumori multicentrici. Queste condizioni si presentano soprattutto nel tratto digestivo superiore e inferiore, nella trachea, nei bronchi e nella vescica.
I vantaggi della PDT
«Sono numerosi i benefici e i vantaggi riscontrati dall’applicazione della PDT:

• la sostanza fotosensibile è assolutamente innocua;
• questa terapia è altamente selettiva e va a incidere solo sulle cellule tumorali,
• non lascia cicatrici a differenza dell’esportazione tramite intervento chirurgico;
• non prevede l’utilizzo di alcuna anestesia;
• a fine trattamento le medicazioni sono limitate e non dolorose;
• rappresenta una cura definitiva se il tumore è preso nel momento giusto;
• non prevede ricovero ospedaliero, è sufficiente una seduta, o poco più, dall’internista (si spera, inoltre che tra qualche anno possa essere addirittura un servizio ambulatoriale);
• il costo per la struttura ospedaliera non è proibitivo, anzi alleggerisce molto la lunga burocrazia sanitaria poichè non prevede ricovero.

Per questo il mio auspicio è che dopo Milano, Napoli, Brescia e Roma, dove già si pratica con successo la terapia fotodinamica, il sistema sanitario fornisca i mezzi a tutti gli ospedali della penisola entro pochi anni. Il futuro della dermatologia, e della medicina in assoluto, va sostenuto sia dalla ricerca sia dagli enti interessati», conclude lo specialista Marcello Monti.

Per saperne di più
Per avere maggiori informazioni sul centro di dermatologia dell’Humanitas è possibile consultare il sito www.humanitas.it, oppure chiamare lo 02.82242451.
Per la PDT, photodinamic therapy segnaliamo i seguenti siti:
www.fotodinamica.it
www.laserforum.it
Per approfondimenti dei tumori della pelle si segnala
www.dermatologia.unina.it, sito dell’istituto napoletano
www.lapelle.it

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