La nuova diagnostica

Cristina Mazzantini, N. 3 marzo 2005

Oggi è possibile guidare, attraverso le immagini, radiologiche o ad ultrasuoni, gli interventi delicatissimi da cui spesso dipende la vita del paziente. Perfino pilotare gli aggiustamenti più conformi delle terapie. Il tutto in una logica di prevenzione che, da un paio di decenni, conta numeri sempre maggiori di vite salvate attraverso la diagnosi precoce e che, in alcuni settori, sta diventando addirittura precocissima.
È ormai noto agli addetti ai lavori che il grande vantaggio della diagnostica per immagini, un comparto della medicina in continua crescita, è di favorire la qualità della vita dei malati grazie ad apparecchiature sempre più sofisticate, guidate da software “dedicati”. Questi apparecchi consentono diagnosi sempre più precise, con la minima invasività per il paziente. Un successo decretato anche dalle cifre. Basti pensare al Policlinico di Roma che conta 70.000 pazienti l’anno e dove si fanno 200.000 esami di diagnostica per immagini. Sono mediamente tre per malato, a cui vanno aggiunti oltre 150.000 esami ambulatoriali.
«Medici curanti e pazienti sono sempre più esigenti nel prescrivere, i primi, e nel pretendere, i secondi, esami radiologici, ecografie, scintigrafie, tomografie computerizzate e risonanze magnetiche», dichiara il professor Roberto Passariello, direttore del dipartimento di Radiologia dell’Università di Roma La Sapienza. «Perché tali esami non servono solo a sapere cosa ha il paziente. Non si tratta più solo di un’esigenza clinica per diagnosi precoci statisticamente dimostrate. Si pensi, per esempio, alla mammografia per il tumore del seno, alla Tac per il tumore polmonare e per quello del colon nonché per la patologia coronarica causa dell’infarto cardiaco. E ancora all’ecografia per i tumori tiroidei, ginecologici e prostatici, oppure alla mineralometria ossea computerizzata per diagnosticare il rischio di fratture delle vertebre e del femore», continua Passariello. «La diagnostica per immagini serve anche a dare quella consapevolezza di benessere fisico, a cui aspira una popolazione sempre più anziana preoccupata della propria salute. Per questo, oltre un terzo degli esami dimostra condizioni di normalità, in una logica di perseguimento di quella prevenzione secondaria delle malattie che è la diagnosi precoce».
Lo confermano anche le “meta-analisi” statistiche, il cui uso sistematico porta a un anticipo diagnostico e consente di salvare vite umane secondo valori diversi per differenti patologie. «Tale fattore», aggiunge il professor Passariello, «unitamente alla riduzione delle complicanze e alla possibilità di utilizzare terapie miniinvasive, riduce la durata della degenza ospedaliera e, conseguentemente, i costi, quando la dotazione tecnologica sia in grado di far fronte tempestivamente alle richieste dei reparti. Cosa che, però, oggi avviene solo in pochi ospedali».
Ora i riflettori si accendono sull’altra faccia del pianeta: la diagnostica per immagini. Il settore risente fortemente del fatto che nel nostro Paese si spenda poco più dell’8 percento del Pil della sanità contro il 9-13 percento dei Paesi dell’Europa Occidentale, di Usa e Giappone. Infatti, in Italia, l’investimento pubblico nelle tecnologie radiologiche è l’1,8 percento della spesa sanitaria, rispetto al 2,2-3 percento degli altri Paesi. Non solo. Per colmare le carenze del sistema sanitario nazionale intervengono le strutture private, convenzionate e non. Sono queste a erogare circa il 50 percento dei 60 milioni di prestazioni radiologiche fatte annualmente in Italia. Il motivo è semplice: le patologie che più spesso portano in ospedale richiedono, quasi sempre, il ricorso alla diagnostica per immagini. Infatti le malattie sono cardio-vascolari (26 percento), digestive (18 percento), neoplastiche, reumatiche e dell’apparato respiratorio (con il 13-14 percento).
Inoltre l’Italia risulta perdente nel confronto con l’estero per il numero di apparecchiature. Possediamo, per esempio, circa 1.500 impianti di Tac (contro più di 2.000 in Germania), oltre 500 di risonanza, più di 600 angiografi. Altrettanti sono gli apparecchi di scintigrafia, più di 1.200 i mammografi (rispetto ai 2.500 della Francia) e più di 6.000 sono gli impianti per radiografie (contro i 12.000 della Francia o, peggio, dei 18.000 della Germania). Non solo. Si stima che il 30-50 percento degli impianti si trovi in strutture private.
«Escluse Tac e RM, la gran parte delle apparecchiature di imaging diagnostico hanno più di 8-10 anni, obsolescenza che ne riduce notevolmente le prestazioni», chiarisce il professor Passariello. Inoltre, sul territorio, la distribuzione delle apparecchiature è molto disomogenea. A parte i poli di eccellenza, essa è più proporzionata al numero di abitanti nel Nord che nel Sud. La carenza costringe i malati a lunghi “viaggi della speranza”.
Questa è la situazione generale, in Italia, della diagnostica per immagini, con problemi e pregi delle nuove tecnologie. Ora analizziamo le diverse apparecchiature singolarmente.
La Tomografia computerizzata (Tac)
I progressi della Tomografia computerizzata hanno visto negli ultimi anni un’accelerazione vorticosa. Si è passati, nel giro di poco tempo, dalla Tac convenzionale alla Tac spirale, a quella multistrato di ultima generazione.
La tecnologia consente di ottenere 64 strati per singola rotazione. Si distingue dalla precedente per la capacità di vedere il corpo del paziente in meno di 10 secondi. Tutto ciò grazie a una barra di materiale ceramico che trasforma i raggi X in milioni di informazioni binarie, che un potente computer converte, poi, in immagini del corpo di spessore inferiore al millimetro. Così, è possibile studiare i soggetti in maniera non invasiva in pochi minuti. I vantaggi hanno portato a un ampliamento delle possibilità diagnostiche e a un impatto della tecnologia sulla prevenzione delle malattie neoplastiche.
L’unica controindicazione sta nelle radiazioni. Perciò, come riconoscono gli esperti, l’utilizzo della Tac spirale deve essere valutato caso per caso.
L’ecografia
Ancora oggi, l’ecografia è la più utilizzata fra le tecniche di diagnostica. Il motivo? La sua caratteristica principale: la mininvasività. Ma è anche una delle tecniche di diagnostica in cui è più vivace il progresso tecnologico. Si va, infatti, verso una sempre migliore definizione delle immagini e una maggiore sensibilità nella dimostrazione del flusso ematico.
Il tutto è possibile grazie alla miniaturizzazione delle apparecchiature e alla produzione di strumenti portatili a elevate prestazioni, nonché alla creazione di sonde intracavitarie e allo sviluppo dei mezzi di contrasto.
Quindi l’ecografia si sta sempre di più indirizzando verso nuovi orizzonti. Sono allo studio, per esempio, nuove forme di terapia che utilizzano fasci di ultrasuoni focalizzati ad alta intensità, che stanno trovando le prime applicazioni nell’ablazione di neoplasie prostatiche localizzate. Inoltre si stanno valutando applicazioni terapeutiche delle microbolle di contrasto. Queste, infatti, possono essere costruite in modo tale da contenere farmaci che, sotto l’azione di fasci ultrasonori ad alta intensità, possono essere rilasciate nella zona desiderata, interna al corpo.
La Pet
La Pet è la tecnica d’eccellenza, soprattutto nella versione più recente, abbinata alla Tac per la cosiddetta “stadiazione” dei tumori. È ancora accoppiata alla Tac spirale per la diagnosi del tumore polmonare. Per la sua versatilità, la Pet è quanto di meglio ci sia nel campo della diagnostica per immagini. Come si è visto, è indicata soprattutto per la diagnosi tumorale. Infatti, se si pensa agli esami effettuati nel 2003, suddivisi per patologia, si nota che gli oncologici sono stati il 95,3 percento, i neurologici il 4,08 percento, mentre quelli cardiologici solo lo 0,67 percento. Utilizzata in Italia fin dagli anni Ottanta a scopo di pura ricerca, l’utilità clinica della Pet è stata riconosciuta dal ministero della Sanità nel 1996, con il suo inserimento tra le cosiddette “prestazioni d’assistenza specialistica ambulatoriale erogabili dal Servizio sanitario nazionale”.
Sulla scorta dell’esperienza maturata nei primi centri Pet, nel 2001 la commissione Pet dell’Associazione Italiana di Medicina Nucleare ha valutato che il fabbisogno di questo tipo di esame in Italia, solo per i pazienti neoplastici, è di circa 180.000 l’anno. Da queste valutazioni è stata pianificata una programmazione sul territorio di circa 120 tomografi Pet solo per studi oncologici. In Italia, purtroppo siamo ancora molto lontani dal raggiungere tale numero. Per cui molti pazienti, per usufruire di tale diagnostica, sono costretti a muoversi da una regione all’altra.
L’enteroscopia
L’ultima novità è una telecamera inserita dentro una pillola. Da qualche anno è disponibile una nuova metodica diagnostica per l’intestino tenue: l’enteroscopia con-videocapsula. Serve allo studio di alcune patologie e non sostituisce l’esofogastro-duodenoscopia. Per seguire l’enteroscopia con videocapsula ci si avvale di un sistema costituito da tre parti: la videocapsula, un registratore esterno e un computer con software dedicato. La videocapsula è un involucro di plastica al cui interno ci sono una telecamera, una fonte luminosa, una batteria e un’antenna.
È lunga 26 mm, ha un diametro di 11 mm, è ingeribile e percorre tutto il tratto gastro-intestinale registrando e inviando 2 immagini al secondo a un registratore esterno, attraverso sensori posizionati sulla parete addominale, per una durata complessiva dell’esame di circa 8 ore. La videocapsula non è più riutilizzabile perché viene dispersa con le feci. E ancora. Le indicazioni per l’enteroscopia con videocamera sono: emorragie gastrointestinali di origine sconosciuta; morbo di Crohn; poliposi; neoplasie del piccolo intestino; sindromi da malassorbimento (malattia celiaca) e follow-up di trapianto intestinale.

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