Le nuove frontiere della chirurgia laparoscopica

Monica Melotti, N. 6/7 giugno/luglio 2005

I progressi della chirurgia generale, in questi ultimi vent'anni, sono stati impressionanti. Questo è stato possibile grazie all'approfondimento delle conoscenze fisiopatologiche delle malattie trattate, delle tecniche anestesiologiche e di quelle postoperatorie. Un evento entrerà certamente nella storia della chirurgia: la chirurgia laparoscopica o mininvasiva. La conferma dei suoi innegabili vantaggi viene anche dal recente congresso Sages, la Società Americana dei Chirurghi Gastrointestinali ed Endoscopici, svoltosi dal 13 al 16 aprile 2005 in Florida, al quale hanno partecipato migliaia di chirurghi da tutto il mondo, tra cui quattro europei e un solo italiano, il professor Cristiano Hüscher, Direttore dell'Unità Operativa Divisionale di Chirurgia dell'Ospedale San Giovanni Addolorata di Roma, uno dei tredici ospedali italiani che vanta una grande esperienza negli interventi di chirurgia laparoscopica, in particolare del colon. Nel nostro Paese, lo scorso anno, su circa 40.000 interventi al colon, oltre 9.000 sono stati eseguiti con la procedura mininvasiva. Oltre il 22% del totale e più del doppio rispetto al 2001: allora le operazioni con la nuova tecnica erano circa il 10% del totale, cioè circa 4.000.

I vantaggi per il paziente
La laparoscopia è indicata in molti tipi di intervento, anche in quelli complessi al colon e al retto, sia per i tumori benigni che maligni. Questa tecnica videochirurgica si avvale di una telecamera e di strumenti miniaturizzati che vengono inseriti attraverso quattro piccolissimi tagli (11 millimetri) sulla parete addominale. Rispetto alla chirurgia tradizionale, detta "open", si evita l'ampia incisione dell'addome (2530 centimetri), il relativo trauma e dolore, ma anche l'inestetica cicatrice, importante soprattutto per le donne. Non solo. La degenza viene ridotta da due a una settimana, così come la convalescenza, che scende da un mese a due settimane. La velocità nel riprendere l'alimentazione è più che raddoppiata: dopo tre giorni è possibile ricominciare a mangiare e non più dopo otto come nella chirurgia tradizionale. «Le complicanze postoperatorie polmonari e di pleurite risultano diminuite di cinque volte e scendono sotto l'uno per cento, così come le infiammazioni e le infezioni alle ferite, mentre la presenza di fistole è molto più rara e l'utilizzo del "sacchetto" è limitato a pochissimi casi», spiega il professor Cristiano Hüscher. «In caso di tumore si riducono le possibilità che si impiantino nuove cellule tumorali a seguito dell'intervento. Inoltre, grazie a nuovi strumenti chirurgici, come il bisturi a ultrasuoni o la suturatrice meccanica si evitano perdite di sangue, trasfusioni e lesioni interne». Non solo: l'uso della tecnica laparoscopica in questi interventi migliora la prognosi del paziente.
«Anche in caso di patologia oncologica le tecniche mininvasive possono essere determinanti nel salvargli la vita. La non esposizione all'ambiente esterno (contaminato da germi e batteri) della cavità addominale riduce infatti le possibilità che si impiantino nuove cellule tumorali a seguito dell'intervento» precisa il professor Pier Cristoforo Giulianotti, direttore dell'Unità Operativa di Chirurgia Generale dell'Ospedale Misericordia di Grosseto.

Tumore del colon, donne protette dagli estrogeni
Negli ultimi vent'anni l'incidenza di tumore del colon nella popolazione femminile è diminuito di circa il dieci per cento, mentre in quella maschile è rimasta invariata. Questo per due motivi: le donne sono da sempre più attente all'alimentazione e, in secondo luogo, godono degli effetti protettivi degli estrogeni, sia quelli sintetici contenuti nella pillola anticoncezionale, sia quelli assunti nella terapia sostituiva ormonale per la menopausa, come sembrano suggerire alcuni recenti studi. Ogni anno in Italia ci sono circa 30.000 nuovi casi di tumore, con 17.500 decessi all'anno. L'incidenza più alta si registra per gli uomini a Trieste (49,5 casi ogni 100.000 abitanti), mentre per le donne è a Firenze (29,7 casi). E proprio a proposito del gentil sesso uno studio pubblicato sulla prestigiosa rivista scientifica internazionale New England Journal of Medicine ha fatto maggiore chiarezza sui fattori protettivi di questa neoplasia. Lo studio pubblicato di recente ha analizzato i risultati sui casi di tumore colorettale nelle donne partecipanti al trial americano WHI, Women's Health Initiative. Promossa su iniziativa dell'Istituto Nazionale di Sanità (NIH), la ricerca ha coinvolto più di 160.000 donne in post menopausa dai 50 ai 79 anni di età ed è una delle sperimentazioni sulla salute delle donne più autorevoli e di lunga portata mai intraprese negli Stati Uniti. Nella sperimentazione WHI, alle donne che avevano conservato l'utero intatto, era stata assegnata a caso una combinazione di estrogeni più progestinici o un placebo. Dai risultati è emerso che l'utilizzo di estrogeni più progestinici ha permesso una significativa diminuzione del rischio di cancro colorettale. Si sono infatti verificati 43 tumori colorettali invasivi nel gruppo di donne che avevano assunto gli ormoni (8.506 donne) e 72 nel gruppo con il placebo (8.102 donne). Nel complesso, è emersa una diminuzione del 44% del rischio di un tumore colorettale grazie all'assunzione della terapia ormonale sostitutiva di estrogeni più progestinici. Il risultato non è del tutto nuovo; ricercatori italiani, francesi e spagnoli, hanno dimostrato già alcuni anni fa che esiste un legame inverso tra l'assunzione della pillola anticoncezionale e l'insorgenza della neoplasia del tratto digerente. Da uno studio eseguito nel 2001 su 3.500 donne e pubblicato sul British Journal of Cancer, è emersa una riduzione di oltre il venti per cento del rischio di tumore del colon nei soggetti che erano ricorsi agli anticoncezionali orali rispetto alle altre donne. L'ormone sessuale femminile contenuto nella pillola, infatti, sarebbe in grado di produrre variazioni nella composizione e nella secrezione della bile, portando a una minore concentrazione degli acidi biliari nel colon. Sembra, inoltre, che l'effetto protettivo sia più marcato nelle donne che fanno uso di contraccettivi di ultima generazione. Infine, è ormai dimostrato che gli estrogeni riducono in vitro la crescita di cellule tumorali del colon: questo effetto dipende dalla presenza di recettori per gli estrogeni sulle cellule epiteliali di questo tratto intestinale. Per alcuni versi però, la popolazione femminile è comunque più a rischio di contrarre un tumore del colon retto: in caso di storia personale di tumore dell'endometrio, dell'ovaio o della mammella, oltre che di polipi adenomatosi e di pancolite ulcerosa da lunga data. Si tratta di casi non rari, dato che questi gruppi rappresentano il 23% di tutti i cancri del colonretto.

Il futuro della chirurgia laparoscopica
Per la prima volta al mondo all'Ospedale San Giovanni Addolorata di Roma è stato eseguito un intervento multiorgano di stomaco e colon in laparoscopia su una donna romana di 73 anni. La donna era affetta da un tumore allo stomaco e contemporaneamente da un secondo tumore al colon destro; si trattava, quindi, di una paziente con difese immunitarie veramente ridotte. «Quello che abbiamo realizzato è una sezione laparoscopica dello stomaco e del colon in contemporanea» , ha detto il professor Hüscher. «L'intervento è stato realizzato in meno di 4 ore ed è perfettamente riuscito. Sono stati eseguiti unicamente 4 fori da 9 mm ciascuno. Non c'è stata in pratica alcuna perdita di sangue e, quindi, non è stata necessaria alcuna trasfusione. La signora si è alzata il giorno dopo l'intervento e ha fatto cyclette per 20 minuti circa». Il centro del San Giovanni è oggi l'unico del mondo a praticare questo tipo di resezione multiorgano su stomaco e colon in laparoscopia. Il professor Hüscher ha già realizzato in passato sei interventi multiorgano per fegato e colon, di cui cinque proprio presso il San Giovanni Addolorata. Nel mondo non sono più di 20 i centri in cui vengono effettuati interventi in laparoscopia avanzata per la resezione dello stomaco (gastrectomia subtotale). Ma la chirurgia laparoscopica sta già sperimentando nuove strade per eliminare i quattro piccolissimi tagli e non usare più l'accesso per via addominale. Adesso sono già in corso delle sperimentazioni con l'accesso per via transvaginale, mentre in Giappone si utilizza la via endoluminale, utilizzando per l'accesso il lume stesso dell'arteria, raggiunto attraverso l'incannulamento di un'arteria periferica, accessibile in anestesia locale, con una puntura transcutanea o con una minincisione (arteria femorale o ascellare), attraverso la quale vengono inseriti i cateteri, le guide, gli strumenti, fino a raggiungere appunto dall'interno del vaso, la sede della malattia.

I Centri di eccellenza italiani nella chirurgia laparoscopica del colon

Valle d'Aosta
Ospedale Regionale della Valle d'Aosta, Aosta
Dottor Umberto Parini
Dal 1994 al 2004: 452 interventi al colon effettuati in laparoscopia.

Piemonte
A.O. Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria
Dottor Giuseppe Spinoglio
Circa 450 interventi negli ultimi 5 anni.

Lombardia
A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda, Milano
Professor Raffaele Pugliese
Dal 1996 ad oggi sono più di 800 gli interventi.

Veneto
Ospedale Civile Pietro Cosma, Camposampiero (AL)
Dottor Annibale D'Annibale
Dal 1998 sono stati eseguiti circa 550 interventi.

Ospedale San Giacomo, Castelfranco Veneto (TV)
Dottor Carlo Sartori
Dal 1994 sono 710 gli interventi al colon eseguiti in laparoscopia.

Friuli Venezia Giulia
Ospedale San Polo, Monfalcone (GO)
Dottor Giusto Pignata
Più di 500 interventi negli ultimi 5 anni.

Emilia Romagna
Ospedale Maggiore di Bologna
Dottor Elio Jovine
Gli interventi di chirurgia laparoscopica al colon sono iniziati meno di due anni fa e già si è giunti ad eseguirne circa 100 all'anno.

Ospedale Sant'Agostino, Modena
Professor Gianluigi Melotti
Sono più di 70 gli interventi eseguiti ogni anno.

Toscana
Ospedale Della Misericordia, Grosseto
Professor Pier Cristoforo Giulianotti
Negli ultimi 5 anni sono stati eseguiti più di 500 interventi.

Lazio
Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata, Roma
Professor Cristiano Hüscher
Eseguiti circa 1.500 interventi.

Policlinico Umberto I Università "La Sapienza", Roma
Professor Giorgio Palazzini
Più di 60 interventi in laparoscopia al colon a partire dal 2002.

Marche
Casa di Cura Sanatrix Villa dei Pini, Civitanova Marche (MC)
Dottor Giorgio Cutini
Dal 2001 più di 360 interventi in laparoscopia al colon.

Campania
A.O.R.N. Monaldi, Napoli
Professor Francesco Concione
Un totale di 426 interventi.

Puglia
Policlinico Consorziale di Bari
Professor Fernando Prete

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