Nuove frontiere contro l'epatite C

Minnie Luongo, N. 6/7 giugno/luglio 2005

La situazione attuale
Sintetizza Antonio Craxì, professore ordinario di Gastroenterologia e direttore dell'Unità operativa di Gastroenterologia all'Università degli Studi di Palermo: «L'epatite C ha una cronicità pari all'80%. E, se la guarigione spontanea è oggi possibile nel 20% dei casi, fortunatamente anche nei rimanenti casi l'approccio terapeutico sta notevolmente migliorando».
«Il trattamento più indicato per l'epatite C - spiega Craxì - oggi è quello combinato, costituito dalla somministrazione (fino a un anno) di peginterferone e ribavirina. In questa maniera abbiamo constatato che le possibilità di guarigione aumentano di molto, nonostante quasi la metà dei casi affetti da epatite cronica incontri gravi difficoltà ad eliminare il virus. È questo il caso dei "non responder", nei quali l'eliminazione della malattia appare ancora lontana, anche se i risultati di recenti studi sono abbastanza positivi e inducono alla speranza».

Il problema dei "non responder"
Potrebbero rispondere bene a questa strategia terapeutica anche i pazienti che non hanno tratto beneficio da precedenti trattamenti: i cosiddetti "non responder". Spiega sempre il professor Craxì: «Il ritrattamento dei malati che non hanno risposto a precedenti terapie con solo interferone, produce una risposta virologica sostenuta (SVR) nel 13-15% se si impiega un'associazione interferone/ribavirina, e nel 25-40% con peginterferone/ribavirina. Nei primi trial il trattamento con peginterferone/ ribavirina dei non responder all'associazione interferone/ribavirina, registra livelli di SVR pari a circa il 10%. Dei pazienti "relapser" a una precedente terapia con interferone, il 47% conseguirà una SVR a seguito di ritrattamento con interferone associato a ribavirina».

Lo studio "COMPARE"
Il polietilenglicole (peg) è una molecola costituita da unità di ossido di etilene, legate tra loro a formare strutture concatenate; le catene di peg possono avere differenti pesi molecolari e presentarsi in forma lineare o ramificata. Quando il peg è legato all'interferone, ne modifica la farmacocinetica, aumentandone la biodisponibilità (eliminazione rallentata) e la diffusione nell'organismo, permettendo così di utilizzare intervalli di trattamento più favorevoli (una sola volta la settimana), e consentendo di migliorare in maniera significativa l'adesione dei pazienti alla terapia dell'epatite C cronica, che è alquanto prolungata (6-12 mesi). Attualmente sono disponibili due diverse forme di peginterferone: alfa-2a e alfa-2b. Entrambe più efficaci dell'interferone tradizionale, esse hanno caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche che possono comportare differenti tassi di risposta all'infezione virale, e di conseguenza una differente efficacia antivirale. Le conseguenze "in vivo" di tali differenze sono state esaminate nello studio "Compare" (un trial randomizzato, in doppio cieco, per gruppi paralleli).
I risultati dello studio (che corrispondono a quelli ottenuti da un gruppo di ricercatori di Padova, che hanno confrontato il profilo di risposta virologica ai due diversi peginterferoni in terapia di combinazione con ribavirina) hanno portato a non osservare alcuna reazione avversa nuova o inattesa al trattamento. Tuttavia tra i pazienti trattati con peginterferone alfa-2a più ribavirina, si è osservata una percentuale d'interruzione del trattamento superiore rispetto a quella rilevata nei malati trattati con peginterferone alfa- 2b più ribavirina (17% contro 8%).
Per comprendere quale molecola sia più valida (o almeno sapere quando è il caso di ricorrere a un peginterferone piuttosto che all'altro) in un centinaio di centri degli Usa è stato avviato uno studio di confronto chiamato "Ideal".

Lo studio "IDEAL"
Acronimo di "Individualized Dosing Efficacy vs. fl at dosingt to Asses optimaL pegylated interferon therapy", lo studio "IDEAL", sponsorizzato da Schering- Plough e approvato dalla Food and Drug Administration (FDA), una volta ultimato, rappresenterà uno degli studi dal più elevato livello qualitativo. Condotto secondo le linee-guida di "good clinical practice", lo studio prevede che i suoi risultati siano sottoposti alla rigorosa FDA: questi importanti parametri - assicurano gli esperti - permetteranno di ottenere dei risultati più che validi, soprattutto comparabili e imparziali. Nel corso dello studio circa 3.000 pazienti americani con HCV di genotipo 1 verranno randomizzati in tre bracci per valutare l'efficacia e la tollerabilità di due diversi dosaggi di peginterferone alfa-b, rispetto a peginterferone alfa- 2a. Lo studio si propone di rispondere a importanti quesiti clinici in relazione a malati particolarmente difficili da trattare.
Pertanto, anche se sono senza dubbio ingenti i costi e i rischi associati a tale studio, sponsor, ricercatori e associazioni dei malati di epatite C - congiuntamente - ripongono la medesima fiducia in questo progetto. Sembra infatti che "IDEAL" sarà in grado, una volta per tutte, di fornire le più esaurienti informazioni ai tanti malati: riguardo alla loro probabilità di risposta, agli effetti collaterali cui andranno incontro e, soprattutto, alla possibilità di stabilire qual è il peginterferone maggiormente efficace.

Un' infezione subdola
L'agente infettivo, il virus HCV (Hepacavirus) fa parte della famiglia delle "Flaviviridae". Sono stati identificati 6 diversi genotipi e oltre 90 sottotipi. Ancora non è chiaro se ci sono differenze nel decorso clinico della malattia per i diversi genotipi, ma senz'altro ci sono differenze nella risposta dei diversi genotipi alle terapie antivirali.
L'infezione acuta da HCV è molto spesso asintomatica e anitterica (in più dei due terzi dei casi). Quando sono presenti, i sintomi sono caratterizzati da dolori muscolari, nausea, vomito, febbre, dolori addominali e ittero. Un decorso fulminante, fatale si osserva assai raramente (solo nello 0,1%). L'infezione acuta diventa cronica in un'elevatissima percentuale di casi (anche fino all'85%). Il 2030% dei pazienti con epatite cronica C sviluppa, nell'arco di 1020 anni, una cirrosi, e l'epatocarcinoma può evolvere da una preesistente cirrosi da HCV, in quasi l'14% dei pazienti per anno. L'infezione colpisce circa il 3% della popolazione mondiale. I soggetti infettati da HCV sono circa 200 milioni, di cui 4 milioni negli Stati Uniti (una frequenza particolarmente elevata dell'infezione si riscontra in alcuni Paesi africani, come ad esempio l'Egitto e il Camerun). In Italia la percentuale di persone infette oscilla dal 3 al 12% della popolazione generale. Il periodo di incubazione va da due settimane a sei mesi, ma in genere rientra nell'ambito di 69 settimane.

La trasmissione avviene principalmente a causa di importanti fattori di rischio come: la tossicodipendenza con scambio di aghi contaminati; la trasfusione di sangue o di emoderivati infetti (oggi, tuttavia, i controlli a questo riguardo sono molto accurati, grazie anche al test per la ricerca degli anticorpi antiHCV); i contatti sessuali; la trasmissione da madre a figlio (in meno del 5% dei casi). Inoltre, l'infezione si può prendere anche per cure dentarie, manicure, tatuaggi, piercing, se effettuati con strumenti non sterili.
Ancora non esiste un vaccino per l'epatite C (e l'uso di immunoglobine non si è rivelato efficace). Le uniche misure realmente e ffi caci sono rappresentate dalla scrupolosa osservazione delle norme igieniche generali. Dalla sterilizzazione degli strumenti usati per gli interventi chirurgici sia nelle cure odontoiatriche, sia nei trattamenti estetici all'uso di materiali monouso, alla protezione dei rapporti sessuali "a rischio".

Diagnosi

• Il virus dell'epatite C (HCV) è stato scoperto negli Stati Uniti dai ricercatori clinici dei "Centers for Disease Control and Prevention" di Atlanta solo nel 1989. Il virus, inizialmente identificato come virus di tipo nonA e nonB, fu successivamente identificato come il virus di origine ematica dell'epatite C.
• Gli esperti considerano l'epatite C cronica un problema di sanità pubblica in crescita. Secondo gli ultimi dati, infatti, nel mondo le persone infettate dal virus dell'epatite C sarebbero ormai quasi 200 milioni, con 34 milioni di nuovi casi ogni anno.
• Purtroppo la diagnosi dell'infezione arriva quasi sempre quando già iniziano a presentarsi dei problemi al fegato. Non a caso l'epatite C è spesso definita "epidemia silenziosa" proprio perché i sintomi si sviluppano in meno della metà delle persone infette, e meno del 30 percento dei pazienti HCV positivi sa di essere un portatore del virus. I soggetti HCV positivi possono addirittura non essere diagnosticati per molti anni, se non per decenni, poiché i sintomi non sono chiaramente identificabili.
• Come si trova la malattia? L'epatite C si può diagnosticare con un semplice esame del sangue prescritto da un medico. I test immunoenziematici ("ELISA") rilevano la presenza di anticorpi diretti contro il virus dell'epatite C nel sangue, evidenziando l'avvenuto contatto dell'organismo con il patogeno. Per verificare l'eventuale permanenza del virus nel sangue è possibile eseguire dei test sull'HCVRNA per individuare direttamente le particelle virali presenti nel sangue. Nell'insieme questi test permettono di stabilire se il paziente è ancora infetto, potenzialmente infettivo per gli altri, o da inviare ad un medico per sottoporsi alle cure necessarie a gestire la malattia.
• Dopo l'infezione solo un quinto dei malati guarisce, mentre i rimanenti evolvono verso l'epatite cronica. E, nel giro di 10-30 anni, il 20-35 percento dei pazienti con epatite cronica progredisce verso la cirrosi epatica; mentre, ogni anno, il 46 percento dei malati cirrotici arriva a sviluppare il carcinoma epatico.

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