Tumori e popolazioni migranti

Paola Sarno, N. 6/7 giugno/luglio 2005

Il tumore è una patologia della civiltà del benessere? Si tratta di un luogo comune che il dottor Aldo Morrone, direttore della Struttura Complessa di Medicina Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia Tropicale dell'Istituto Scientifico San Gallicano (Irccs) di Roma, che da decenni si occupa dell'assistenza socio sanitaria delle persone a rischio di emarginazione, immigrate e nomadi, si a ff retta a sfatare. «Abbiamo l'idea che il tumore così come l'obesità sia un prodotto del benessere. Ma non è così. Oggi osserviamo queste due patologie, addirittura nei Paesi in Via di Sviluppo. E se prima non si osservavano casi di tumore nella popolazione immigrata era solo per il semplice fatto, che non venivano cercati. Si partiva, infatti, dal presupposto che quella dei migranti fosse essenzialmente una popolazione giovane, forte, sana, robusta, la quale al massimo poteva presentare problemi o rischi di malattie infettive, che potevano essere trasmesse alla popolazione italiana.

Il modello San Gallicano
«A causa di questo erroneo approccio», spiega il dottor Morrone, «l'immigrazione è diventata un'emergenza di esclusivo interesse del Ministero degli Interni e non si è mai riusciti a trasformarla veramente in un progetto elaborato di salute pubblica, condiviso da più ministeri, ognuno secondo la sua area di competenza. Per anni solo noi a Roma abbiamo rappresentato l'unico punto di riferimento per l'assistenza, la cura e la ricerca clinicoscientificoepidemiologica, sociale, antropologica sugli immigrati, i nomadi, i tossicodipendenti, i senza fissa dimora, persone che altrimenti non si sarebbero rivolte agli ospedali, nel timore di essere espulsi dall'Italia o di avere problemi con la legge. La nostra opera professionale si è sempre basata su un approccio rispettoso e accogliente, volto alla promozione dell'educazione alla salute», spiega il dottor Morrone. «All'inizio, anche le nostre erano consulenze, soprattutto nel campo delle malattie infettive, delle malattie sessualmente trasmissibili, dell'Aids. Poi abbiamo aperto servizi di medicina preventiva, ginecologia, odontoiatria sociale, psicologia, psichiatria, medicina del turismo, di un turismo etico e responsabile. Contemporaneamente abbiamo cominciato a lavorare nei Paesi in Via di Sviluppo, per cercare di investire in loco, sulla formazione del personale», racconta Aldo Morrone. E piano piano si andava delineando quello che oggi, a livello internazionale, è conosciuto come "il modello San Gallicano": un modello basato sull'ascolto e sull'accoglienza globale della persona e della sua complessità, più che sull'erogazione di prestazioni, a fronte di un sintomo diagnosticato frettolosamente. Raccogliere la sfida degli immigrati significa, insomma secondo Morrone, «rimodulare i modelli di cura e di ricerca, ripensare a un Servizio Sanitario Nazionale per far sì che risponda alla nuova domanda di salute, che i cambiamenti demografici impongono da tempo». E nel 2002 l'Oms ha proposto questo modello di lavoro come case study per l'Italia, proponendo al San Gallicano di svolgere le funzioni di Centro A ffi liato per le tematiche inerenti "Salute e Povertà". «In pratica un centro di riferimento mondiale», dice Aldo Morrone.

I tumori femminili: "l'ultima frontiera"
Sei mesi fa, in sordina, al San Gallicano è partito un vero e proprio programma di screening per i tumori femminili, rivolto proprio alle donne immigrate. "L'ultima frontiera", la definisce il dottor Morrone, anche perché, questa nuova campagna di prevenzione secondaria è nata poichè con il tempo «ci siamo accorti che, in particolare nelle donne provenienti dall'America Latina, il cervicocarcinoma era assolutamente sottostimato, così come il carcinoma della mammella. Era necessario, quindi, coinvolgere le donne straniere (così come quelle italiane a basso livello socioeconomico) che sfuggono dalle campagne ufficiali di diagnosi precoce e che finora non ricevevano alcun tipo di controllo preventivo. A questo problema si aggiunge quello dei ricongiungimenti familiari: quello cioè degli anziani che vengono "a morire" nel nostro Paese, a "invecchiare senza radici". Per loro non esiste più il problema di acquisire la nostra cultura sanitaria, ma solo quello dell'accesso alle strutture mediche per la diagnosi precoce (come peraltro sarebbe previsto già dall'universalità del nostro Servizio Sanitario Nazionale), perché anche in queste fasce di popolazione si riscontra un alto numero di neoplasie, come nelle popolazioni occidentali». Si tratta di un discorso che investe innanzi tutto l'aspetto umano, ma anche quello scientifico e quello economico. È evidente, infatti, che se a livello epidemiologico mancano dati relativi alle popolazioni di interi continenti, la medicina stessa finisce per essere una medicina "dell'Occidente" di alcuni e solo per alcuni (il 97% degli articoli scientifici pubblicati sulle riviste più prestigiose riguarda studi effettuati in Occidente). Allo stesso modo, se la diagnosi precoce permette di salvare delle vite, contemporaneamente incide anche in modo positivo sui costi sanitari.

Cervicocarcinoma e HPV nei paesi terzi
Ma torniamo a concentrarci su quella che può essere considerata una pietra miliare: il primo programma strutturato di prevenzione dei tumori femminili del San Gallicano, che dovrebbe riuscire a raggiungere 500 donne l'anno solo nella capitale. Ideatore e coordinatore del programma di prevenzione del cervicocarcinoma, che prevede anche l'accertamento della prevalenza dell'HPV (Human Papilloma Virus) nella popolazione migrante nella città di Roma, è, insieme a Aldo Morrone, il dottor Luciano Mariani, responsabile dell'ambulatorio di ginecologia oncologica dell'Istituto Regina Elena di Roma.
È proprio lui, a introdurci più specificamente nell'argomento. «Il cervicocarcinoma rappresenta un importante e irrisolto problema di valenza socio-sanitaria di portata mondiale. Le straordinarie dimensioni numeriche di questa neoplasia ne fanno, allo stato delle cose, un obiettivo di intervento di salute pubblica. Secondo stime probabilmente in difetto, l'incidenza globale del cervicocarcinoma è di circa 500.000 donne l'anno, con una mortalità approssimativamente pari a 300.000 l'anno e una distribuzione geografica direttamente correlata al tenore socioeconomico ». Ma qual è la situazione nei Paesi più poveri?
«Secondo l'OMS», spiega ancora il dottor Mariani, «l'80% circa dell'incidenza complessiva di cervicocarcinoma è a carico dei Paesi in Via di Sviluppo, dove viene per lo più diagnosticato in fase avanzata, risultando quindi altamente infausto. In quelle aree geografiche (il Centro e Sud-America, l'intera Africa, la quasi totalità delle regioni asiatiche e le regioni del profondo Est europeo) ci sono grandi difficoltà nella pianificazione di screening citologici preventivi: per problemi logistici, territoriali e finanziari. Queste ragioni di tipo geopolitico, unitamente alla scarsa percezione di un valido modello preventivo, pongono di fatto queste popolazioni femminili ad elevato rischio di sviluppare la neoplasia. Queste stesse donne, una volta migrate in Paesi a più elevato tenore socio-culturale, sono spesso escluse (se non di fatto emarginate) da progetti di prevenzione dei tumori genitali femminili, e assorbono solo marginalmente la consapevolezza di una costante pratica preventiva: di fatto, rimangono ad altissimo rischio di sviluppo della neoplasia come nel Paese di provenienza».

Prevenzione e fattori di rischio
Quindi, nonostante la neoplasia si sviluppi in un'area facilmente esplorabile, sia preceduta da una lunga e diagnosticabile fase pre-invasiva, che a sua volta è facilmente identificabile mediante un semplice esame citologico (Pap-test), essa può essere ancora fatale.
«A questi elementi», aggiunge il dottor Mariani, «grazie alle moderne acquisizioni in tema di carcinogenesi, un altrettanto semplice e innocuo test cito-immunologico è in grado di identificare quelle donne che hanno contratto l'HPV (Human Papilloma Virus) a rischio per trasformazione neoplastica, prima ancora (e in modo più sensibile) che possa dare manifestazioni cliniche di qualsiasi tipo». Di fatto, quindi, con il nuovo Programma di Prevenzione neoplastica recentemente partito al San Gallicano di Roma, l'uso combinato delle metodiche (Pap-test e HPV-testing) è in grado di coprire in modo straordinariamente efficiente le necessità preventive delle donne immigrate, consentendo inoltre un allungamento dell'intervallo di prevenzione (cosa di cui tenere conto in questa popolazione con incostante disponibilità al followup). Inoltre, dalla collaborazione della Struttura Complessa di Ginecologia dell'Istituto Regina Elena (che opera quotidianamente presso la struttura storica dell'Istituto San Gallicano), con quella della Patologia dei Flussi Migratori dell'Istituto San Gallicano (con un vastissimo bacino d'utenza extracomunitaria) e del Servizio di Cito- Patologia del Regina Elena, è scaturita l'opportunità di disegnare un progetto d'intervento preventivo su questa popolazione, dando la possibilità di fornire un servizio a questa comunità e offrendo elementi di sicuro interesse scientifico.
Un approfondimento al riguardo merita il ruolo dell'HPV nella cancerogenesi. «La relazione causale tra HPV e cancro della cervice uterina è ormai definita in modo inequivocabile e rappresenta, di fatto, uno straordinario modello di carcinogenesi virale», spiega il dottor Mariani. «Insomma, è del tutto consolidato che il cervico-carcinoma non può svilupparsi senza la presenza-persistenza di sequenze di HPV-DNA integrate nel genoma dell'ospite. Solo alcuni tipi virali, definiti ad "alto-rischio" (circa una quindicina), sono responsabili di questo link, mentre per i rimanenti tipi (diverse decine) l'evento trasformante è estremamente raro o del tutto impossibile. Pur entrando anche in gioco altri cofattori (fumo di sigaretta, immunità locale…) le evidenze epidemiologiche che legano l'HPV con il cancro della portio, sono così ampie e schiaccianti da essere superiori alla correlazione fumo-cancro del polmone o HBVepatocarcinoma », tiene a precisare il responsabile dell'ambulatorio di ginecologia oncologica dell'Istituto Regina Elena.
Le implicazioni in termini preventivi (per lo meno nella popolazione femminile con età inferiore ai 30 anni) sono pertanto chiare: solo le donne in cui venga accertata la presenza e persistenza di HPV-DNA ad "alto-rischio" devono essere sottoposte ad un adeguato e mirato follow-up; viceversa, in presenza di HPV a "basso-rischio" (così come in totale assenza di HPV) è ragionevole ridurre l'intensità e l'intervallo dell'atto preventivo.
«A questa fondamentale premessa, deve pertanto far seguito una ricaduta nella tipologia e nel timing della strategia preventiva del cervico-carcinoma», continua il dottor Mariani nella sua spiegazione. «Questo, infatti, è quanto si sta verificando in alcuni dei più autorevoli Centri di riferimento oncologico di tutto il mondo, sotto l'egida di Associazioni Mediche (American Cancer Society, Association Scientific Medical Society in Germany, US Preventive Services Task Force, MD Anderson, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,...). La determinazione del tipo virale (Tipizzazione HPV-DNA), infatti, sta diventato parte importante nell'iter routinario diagnostico-terapeutico delle lesioni preinvasive cervicali a complemento del Pap-test e della colposcopia».
Date queste premesse, la popolazione femminile migrata in Italia, e a Roma in particolare, si presta a interessanti spunti di ricerca in tema di prevenzione ginecologica. «Per alcuni versi questa popolazione può essere definita come ad "altissimorischio" non perchè riassuma in sé tutti gli stili di vita sessualmente a rischio (la qual cosa si presterebbe ad una pericolosa lettura d'intolleranza razziale e di ingenerosa generalizzazione), ma piuttosto per la mancanza di strumenti critici o per la difficoltà di superare alcune barriere culturali proprie dello status di migrante. Inoltre se una prima ondata migratoria, quella degli anni Ottanta era caratterizzata da individui fisicamente e psicologicamente "forti", che si spostavano in gruppi, tendevano al radicamento e alla formazione di nuove comunità , le ultime migrazioni degli anni Novanta sono per lo più di soggetti che si muovono da soli, senza punti di riferimento precisi, che tendono alla marginalità, stentano a ritrovare una comunità nel Paese in cui migrano e sono caratterizzate da una maggiore fragilità, anche psicologica, che indubbiamente li espone di più alle malattie», considera il dottor Mariani.

Modelli culturali
«La scarsa o assente familiarità con la lingua italiana, il basso livello d'integrazione con la struttura sociale (comunque il più delle volte negli strati meno protetti), la mancanza di luoghi di raccordo con "la città" e le sue "opportunità"», spiega il dottor Mariani, «incidono significativamente, nella maggiore esposizione di queste donne al rischio di malattia. In questo senso gioca un ruolo fondamentale anche l'assenza (per lo più totale) della cultura e della consapevolezza della prevenzione, intesa come risorsa indispensabile al mantenimento del proprio benessere. Infine, non è da sottovalutare la scarsa disponibilità delle strutture sanitarie nel loro insieme e, talvolta colpevolmente, del personale medico specialistico: poco disponibile a un confronto con questa popolazione. Quali che siano le ragioni, comunque, la popolazione femminile migrante tende ad assumere un modello di comportamento sanitario molto simile a quello del Paese d'origine. E da qui, l'attesa di alte percentuali di patologie neoplastiche francamente e dolorosamente invasive: laddove cioè il circuito preventivo incardinato sulla donnaasintomaticasana viene sostituito da un circuito clinico sulla donnasintomaticaammalata». Vale a dire che la donna immigrata non percepisce tanto la salute come un bene da conservare quando è sana, ma ricorre al medico quando ormai è già ammalata, il più delle volte gravemente.
Uno degli obiettivi del Programma del San Gallicano è dunque anche quello di modificare questo modello culturale, operando le opinion leaders delle associazioni delle donne immigrate in Italia, cercando di far capire l'importanza dei controlli medici anche in donne apparentemente sane, asintomatiche, per aumentare il grado di conoscenza e di consapevolezza del proprio corpo e del valore della prevenzione. In questo senso una gran parte del lavoro viene svolta dalle mediatrici linguisticoculturali, che svolgono un'attività di interpretariato sociale e garantiscono l'accoglienza delle pazienti straniere nelle loro lingue d'origine. O ff rono inoltre una facilitazione culturale ed interpretativa di notevole importanza anche ai fini diagnosticoterapeutici. Il servizio è disponibile in moltissime lingue, fra le quali francese, inglese, spagnolo, portoghese, arabo, kurdo, lingala, swaili, tigrigno, amarico, filippino, tamil, balgladeshi, serbocroato, bulgaro, polacco, russo, rumeno e albanese. «È un lavoro di ffi cile» conclude il dottor Morrone, «nonostante l'impegno di tanti, che lavorano a titolo quasi volontario. Ma non è nulla rispetto a ciò che ci sarebbe da fare in Africa, soprattutto nella zona subsahariana. Purtroppo non c'è solo da cambiare la mentalità degli immigrati verso la salute, ma anche e soprattutto quella delle istituzioni occidentali nei confronti di questi problemi».

Tutti i numeri del San Gallicano
Dal 1 gennaio 1985 al 31 dicembre 2004, nel Servizio di Medicina Preventiva delle Migrazioni, sono stati sottoposti a prima visita 73.203 pazienti immigrati, irregolari, clandestini; 31.791 (il 43,4%) erano di sesso femminile e 41.412 (il 56,6%) di sesso maschile. La percentuale di prestazioni erogate nei confronti di italiani rispetto al passato, è crescente, essendo passata dall'1% dell'inizio degli anni Ottanta al 20% attuale. Questo incremento, secondo gli esperti del San Gallicano è dovuto, oltre all'accresciuta accessibilità al Servizio, anche alla composizione sociale della popolazione italiana, che vede il 13,1% dei cittadini situarsi al di sotto della soglia di povertà. Attualmente, comunque, di coloro che frequentano il Servizio, il 26,3% proviene dall'Africa (tra il 1985 e il 1991 era il 73%; tra il 1992 e il 1994, il 48%), il 14,4% dal continente americano (tra il 1985 e il 1991 era il 7%; tra il 1992 e il 1994, il 22%), il 20,9% dall'Asia (tra il 1985 e il 1991 era l' 8%; tra il 1992 e il 1994, il 19%). In seguito al processo di emersione, conseguente alla legge 189, del 30 luglio 2002 e alla conseguente regolarizzazione nella Regione Lazio di ben 124.000 persone, di cui 107.000 nella provincia di Roma, il numero di utenti stranieri aumenta di circa il 50%. Il 10% appartiene alla fascia di età 012 anni, mentre il 69% fa parte della fascia di età compresa fra i 13 e i 40 anni. Complessivamente il 79% degli immigrati osservati, ha meno di 40 anni. Da notare il lento aumento degli immigrati anziani, ultrasessantunenni, che nella casistica superano l'11%. Per quanto riguarda il livello di istruzione, l'11% possiede un'istruzione elementare, il 23,2% ha frequentato la scuola media inferiore, il 38% quella superiore, il 9,8% è andato all'università e il 18% si è laureato. Sostanzialmente l'immigrato non presenta patologie particolarmente gravi, di natura tropicale o molto diverse rispetto alla popolazione residente, se non per mancanza di tutela sanitaria di base e quindi, della possibilità di tempestive diagnosi e terapie.

Gli stranieri in italia
Gli stranieri con regolare permesso di soggiorno, presenti in Italia, al 1° gennaio 2004, erano 2.193.999, di cui il 51,6% uomini (81.132.281) e il 48,4% donne (1.061.718) così ripartiti:

• 153.469 dell'Ue (7,0%);
• 1.952.655 provenienti dai PVS (cosiddetti paesi extracomunitari) (89%);
• 87.875 immigrati provenienti dai paesi a sviluppo avanzato, non appartenenti all'Ue (PSA) (4%).

Gli stranieri regolarmente presenti in Italia sono pari al 4,5% della popolazione residente. Nell'Unione Europea la media è di 5,1%. L'Italia fa parte dei quattro Stati membri dell'Ue che superano il milione di residenti stranieri (insieme a Gran Bretagna, Francia e Germania, quest'ultima con più di 7 milioni di immigrati). In Italia vi è un immigrato ogni 22 persone, in Francia uno ogni 17, in Germania, Austria e Belgio circa uno ogni 11 persone.
All'inizio del 2004 nel Lazio erano presenti 330.695 stranieri regolari, quasi un settimo del totale nazionale, con un'incidenza sulla popolazione residente, pari al 7,2% di cui l'87,5% nella provincia di Roma. Roma (con 291.012 stranieri) e Milano (con 246.362 stranieri) sono le due città che, da sole, concentrano più di un decimo di tutti gli immigrati soggiornanti nel nostro Paese.

Indirizzi utili
Struttura Complessa di Medicina Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia Tropicale
Istituto S. Gallicano
Via S. Gallicano 25/a- 00153 Roma
sito web http://www.ifo.it/IFO.3b0237e.run
Prof. Aldo Morrone - tel. 06.58543739 - fax 065854.3782
email: morrone@ifo.it

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