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Patologie gastrointestinali
Cristina Mazzantini, N. 8/9 agosto/settembre 2005
Ricovero ospedaliero appropriato, prevenzione primaria, screening precoce
dei tumori digestivi: queste le priorità per i massimi gastroenterologi
italiani riuniti a Roma nel convegno su "Malattie dell'apparato digerente in
costante crescita", organizzato dalla Federazione Italiana Malattie Apparato
Digerente (FIMAD).
Molte le problematiche discusse. In particolare si è sottolineato come
il ruolo della Gastroenterologia, nell'attuale organizzazione sanitaria, sia
di gran lunga inferiore alle necessità del Paese. E come le sue esigenze
non siano coperte in termini numerici dalle altre realtà sanitarie,
quali le divisioni mediche e chirurgiche.
È emerso poi che solo un terzo dei pazienti è ricoverato in
ambiente specifico dove opera uno specialista di emergenza per le patologie
gastroenteriche. Perciò è indispensabile che si effettui una
riorganizzazione nazionale dell'ambiente ospedaliero, con settori dedicati
alla gastroenterologia che negli ultimi trent'anni si è enormemente
evoluta grazie alle nuove metodiche. Queste hanno avuto grande importanza nel
trattamento delle patologie con efficaci programmi di prevenzione e risolutivi
interventi endoscopici d'urgenza (95% dei casi nelle emorragie gastroenteriche).
«Oggi è necessario creare nuove Unità Operative di gastroenterologia
ed endoscopia digestiva e adeguare il numero di queste strutture a quello degli
ammalati», ha dichiarato il professor Alessandro Zambelli, presidente
FIMAD. «La dimensione epidemiologica delle patologie dell'apparato digerente è,
infatti, in forte sviluppo e la ricerca deve poter contare su importanti e
continui programmi di sostegno finanziario (come, per esempio, nella terapia
della malattia ulcerosa, nella conoscenza e nel trattamento della calcolosi,
nella conoscenza dei processi degenerativi del fegato, nella cura precoce di
molte lesioni neoplastiche del tubo digerente, ndr)». L'esperto
ha aggiunto: «Diventa quindi necessario creare, in tempi brevi, una rete
di servizi gastroenterologici ed endoscopici diffusi su tutto il territorio
nazionale, con compiti non solo diagnostico-terapeutici ma anche di prevenzione
primaria e secondaria».
Infatti la diffusione delle malattie dell'apparato
digerente riguarda un numero sempre crescente di italiani. Oggi sono quasi dieci
milioni i connazionali che ne risultano affetti. Non solo. Sul piano epidemiologico
le malattie dell'apparato digerente (comprendendo tutte le patologie, come le
malformazioni, le degenerazioni, le infiammazioni e i tumori interessanti l'apparato
digerente e gli organi annessi, come fegato, vie biliari e pancreas) rappresentano
la seconda causa di morte.
Ogni anno, inoltre, sono 1.604.055 gli italiani ricoverati
per malattie dell'apparato digerente: dato, questo, che colloca tali patologie
al primo posto tra le cause di ricovero nel Paese. «Le malattie gastroenteriche, sebbene siano ai
primi posti in termini di mortalità, incidenza, prevalenza e ospedalizzazione,
rappresentano tuttavia una tipologia di problemi che può essere considerata
ideale per il successo di una lotta basata su interventi preventivi primari
e secondari», ha spiegato il professor Mario Rizzetto, presidente della
Società Italiana di Gastroenterologi e Endoscopisti (SIGE). «Allo
stato attuale, si conoscono infatti quasi tutti i fattori di rischio legati
alla loro insorgenza, in molti casi connessi ad abitudini e stili di vita errati.
Come l'abuso di alcool e di tabacco, le diete ricche di grassi, condizioni
reiterate di stress fisico ed emotivo, e altro ancora. È necessario
quindi, non più differibile, programmare interventi estesi e mirati
al fine di prevenire in maniera efficace e di diagnosticare in modo precoce,
tutte le diverse patologie dell'apparato digerente».
Tra quelle di grande
impatto sociale vi sono sicuramente le neoplasie del colon, i tumori dello
stomaco e dell'esofago, le epatiti croniche, virali, alcoliche e metaboliche.
Ma vi sono anche la cirrosi e l'ulcera gastroduodenale, con le frequenti complicanze
emorragiche, le pancreatiti e le pancreopatie in genere; le calcolosi biliari;
le gastriti croniche e, più in generale,
le malattie infiammatorie croniche intestinali. La sindrome dell'intestino
o colon irritabile è, per esempio, il disordine più frequente
dell'apparato digerente e, in Italia, interessa allo stato attuale, il 25%
circa della popolazione.
Molte di queste patologie sono trattate con l'endoscopia
digestiva terapeutica. La più eseguita è l'asportazione di lesioni polipoidi del retto-colon
(57.888 polipectomie) che, con la nuovissima tecnica della mucosectomia, si
attua anche su tumori superficiali, fino a qualche anno fa operati con interventi
chirurgici demolitivi. E ancora: l'endoscopia bilio-pancreatica più frequentemente
effettuata è quella per la rimozione dei calcoli biliari, in alternativa
o in associazione alla colecistectomia chirurgica, seguita dal posizionamento
di stent biliari o pancreatici con finalità palliativa; anche in questo
caso, più in alternativa che in preparazione a un intervento chirurgico.
L'analisi
della spesa farmacologica pone poi in evidenza, il forte impatto non solo sociale,
ma anche economico, delle malattie dell'apparato digerente. Nel 2003, la percentuale
di persone che ha consumato almeno una confezione di farmaci gastroenterologici
ha raggiunto un valore pari al 16,1% della popolazione totale. «Se consideriamo il numero di pezzi venduti», ha messo
in evidenza il professor Enrico Roda, presidente dell'Associazione Gastropatologia, «il
gruppo di farmaci per le malattie dell'apparato digerente incide per il 7,8%
sulla vendita delle confezioni, preceduto solamente dai farmaci per il sistema
cardiovascolare (40,3%) e dagli antimicrobici a uso sistemico (11,8%)».
Gli
esami ambulatoriali per gli italiani affetti da malattie gastrointestinali
mostrano, infine, valori elevatissimi. Il dato più rilevante riguarda
le endoscopie: oltre 1.600.000 all'anno (di cui 1.444.414 diagnostiche e 156.065
terapeutiche). I pazienti ambulatoriali sottoposti a endoscopia digestiva sono
stati il 61,6% del totale. Proprio per questo, nella maggior parte dei casi, è stato
possibile effettuare diagnosi e terapia senza dover ricorrere a un ricovero
ospedaliero. Le pancolonscopie raggiungono il numero di 320.645 e hanno permesso
il riscontro di tumori in fase iniziale, ma soprattutto il trattamento diretto
di lesioni che, nel giro di qualche anno, sarebbero diventate tumori maligni
invasivi. Seguono le ecografie e le biopsie epatiche, rispettivamente pari
a 90.240 e 30.480 esami effettuati. Le visite ambulatoriali raggiungono il
numero di 426.800 all'anno. La sindrome dell'intestino irritabile, in particolare,
presenta un impatto particolarmente rilevante per quanto riguarda l'attività ambulatoriale
specialistica. Anche se, solo il 20% dei pazienti affetti da colon irritabile
si rivolge al medico di famiglia e una quota ancora più bassa allo
specialista gastroenterologo, l'alta prevalenza e la caratteristica natura
cronica di questo disturbo collocano la patologia al primo posto tra le richieste
di visita specialistica gastroenterologica.
«In base a tali dati», ha sostenuto il presidente FIMAD, «appare
dunque evidente la fortissima pressione in termini di richiesta - ricoveri,
visite ambulatoriali, esami specialistici - che contraddistingue i servizi
di gastroenterologia rispetto agli ambienti non specialistici: allo stato attuale,
i servizi di gastroenterologia ed endoscopia digestiva lavorano tutti al livello
massimo delle possibilità di utilizzo dei letti di ricovero e delle
strutture diagnostico-terapeutiche».
Come già detto, tra gli obiettivi principali della Federazione Italiana
delle Malattie Apparato Digerente vi è quello di mettere in atto strategie
per ridurre la crescente diffusione delle patologie. A tal proposito la FIMAD
chiede un intervento concreto al governo per proporre un piano di azione che
preveda la messa in campo di differenti strumenti, quali la prevenzione primaria,
la diagnosi precoce e l'importanza del ricovero ospedaliero, nel quale trovino
spazio le strutture di assistenza subintensiva indispensabili per ottenere
i risultati potenzialmente raggiungibili.
«La prevenzione primaria si basa su interventi di informazione e di
educazione sanitaria», ha ricordato il professor Zambelli. «Gran
parte delle malattie gastroenterologiche (in particolare il cancro dell'apparato
gastroenterico, ndr ) presentano come principali fattori di rischio
cause di natura ambientale. Proprio per questo, l'incentivazione e il consolidamento
della conoscenza di tali fattori rappresenta lo strumento principe per ridurre
la diffusione delle patologie gastroenteriche, in primo luogo di quelle alimentari
(alcool correlate o virus correlate, ndr )». Zambelli ha poi precisato: «La
prevenzione secondaria passa, invece, attraverso l'organizzazione di programmi
di screening, ai fini di una diagnosi precoce di queste malattie, con conseguente
aumento della possibilità di successo del trattamento. Questi interventi
appaiono del tutto necessari per quanto riguarda, in particolare, le neoplasie
dell'apparato digerente e le grandi malattie sociali gastroenterologiche. I
dati degli ultimi dieci anni dimostrano come la prevenzione secondaria (diagnosi
precoce) sia fattibile. E come, in alcuni settori, possa risultare così importante
da rendere possibile l'eradicazione del tumore da quel contesto sociale dove
si prospetta l'intervento medico».
Infine, il ricovero ospedaliero appropriato
punta allo sviluppo e al miglioramento della gastroenterologia nell'ambito dell'organizzazione
sanitaria attuale, come bleeding unit, terapie intensive, ridisposizione dei
posti letto, riqualificazione delle attività di endoscopia digestiva. Oggi è possibile ridurre
l'incidenza, quindi la mortalità e la morbilità delle malattie
gastroenterologiche modificando errati stili di vita. «La sedentarietà e
l'aumento ponderale», ha concluso il professor Zambelli, «sono
quelli che hanno particolarmente focalizzato l'attenzione degli studiosi negli
ultimi mesi, in quanto è ormai acclarato che l'obesità è il
principale fattore di rischio oltre che delle malattie cardiovascolari, di
quasi tutti i tumori umani, specialmente di quelli del tubo gastroenterico,
il cui costo sociale nei Paesi occidentali è enorme (il cancro dell'apparato
gastroenterico è tra le prime cause di morte nel mondo occidentale, ndr ). È ovvio
pertanto, che un progetto globale di cambiamento degli stili di vita, dei modi
di produrre gli alimenti, dei modelli di diagnosi precoce di massa, dovrà trovare
risorse e sussidiarietà presso tutte le forze sociali ed economiche».
La chirurgia estrema: convegno a Roma
Oggi è disponibile
una nuova metodica per trattare la carcinosi peritoneale che rappresenta il
25-35% delle recidive e la seconda causa di morte per metastasi di carcinoma
del colon retto. Fino a pochi decenni fa, i pazienti erano condannati.
È stato questo il tema centrale del XXIX Congresso Internazionale della
SICO (Società Italiana di Oncologia Medica) su "Chirurgia oncologica
oggi: dalla miniinvasiva alla maxiinvasiva", presieduto dal professor Alfredo
Garofalo, direttore della U.O. di Chirurgia Generale Oncologica presso l'Azienda
Ospedaliera San Camillo Forlanini di Roma. Tra i partecipanti, eccellenti chirurghi
stranieri come Paul Sugarbaker dagli USA, Takeshi Sano, Yutaka Yonemura e Hiroshi
Imamura dal Giappone, Walley Temple dal Canada, Francois Gilly, Olivier Glehen
e Abe Fingerhut dalla Francia, Marvin Rees dall'Inghilterra, e molti altri.
Aprendo
i lavori, il professor Garofalo dichiara: «È necessario
sottolineare come il chirurgo oncologo si relazioni quotidianamente con il
patologo, l'oncologo medico, il radioterapista e il biologo molecolare, nel
continuo sforzo di un fine comune: il controllo della crescita neoplastica».
Poi chiarisce: «Da questo continuo confronto è nata l'esigenza
di un linguaggio condiviso che ha reso possibile, in questi anni, la definizione
degli standard minimi della chirurgia oncologica appropriata».
Al convegno
romano gli esperti si sono confrontati su tematiche come la chirurgia dei tumori
localmente avanzati, le recidive e le metastasi. La ragione? Sono proprio questi
i settori nei quali attualmente ci si interroga, a proposito della valenza delle
demolizioni estese, associate a chemio e radioterapia, sino ad arrivare al trattamento
integrato delle carcinosi peritoneali con interventi chirurgici associati alla
chemio-ipertermia-intraperitoneale intraoperatoria (CIIP). Queste moderne tecniche,
utilizzate per la prima volta nel 1995 dal professor Sugarbaker, hanno portato
la chirurgia oncologica in territori considerati impraticabili fino a pochi anni
fa.
«La metodica della peritonectomia, intesa come procedura chirurgica
tesa a ottenere l'asportazione a intento curativo di una neoplasia viscerale
invadente il peritoneo (ovvero quella struttura anatomica che riveste la parete
dell'addome e gli organi contenuti in essa, ndr ), è oggi pienamente
consolidata», spiega il professor Sugarbaker, che puntua lizza: «Dopo
aver tolto la massa neoplastica, la cavità addominale viene inondata
con una soluzione liquida riscaldata (42°- 45°), contenente una molecola
con azione antitumorale come la mitomicina C o il cisplatino e, recentemente,
l'oxaliplatino. Quindi, durante la CIIP, il chirurgo distribuisce il liquido
in tutta la cavità addominale per permettere al farmaco di raggiungere
tutte le superfici. Nella fase successiva, l'intestino che rimane in cavità viene
ricostruito».
Chiunque può essere trattato con la nuova metodica? «Direi di
no», risponde il professor Sugarbaker, «poiché è fondamentale
fare un'accurata selezione dei pazienti da sottoporre alla procedura che dovrebbe
essere riservata a malati giovani - fino a 65 anni - senza patologie cardiovascolari
o insufficienza renale». Sugarbaker, alla luce di numerosi studi internazionali
che riportano dati come il 5% di mortalità e un 25-30% di gravi effetti
collaterali nei pazienti con carcinosi peritoneale trattati, considera la peritonectomia,
associata alla CIIP, una procedura standard. Per gli italiani e gli europei,
invece, poiché non è stata ancora validata, essa è da
ritenere una metodica sperimentale, soprattutto per le carcinosi peritoneali
originate da tumori del colon retto, dell'ovaio e dello stomaco. Si tenga inoltre
conto che tale tecnica deve essere eseguita in centri ben attrezzati - in Italia
purtroppo sono ancora pochi - e da un'équipe ben preparata.
Aspirina e prevenzione: un futuro promettente
Dopo oltre cento anni di storia la molecola dell'acido acetilsalicilico continua
a essere uno strumento di cura e prevenzione insostituibile: per il dolore,
per le malattie da raffreddamento e l'influenza; per ridurre il rischio di
ictus e infarti.
Ma non solo. Da anni viene esaminata con attenzione anche da
parte degli oncologi per la prevenzione dei tumori. Numerose ricerche indicano,
infatti, che il suo utilizzo costante, anche in basse dosi, riduce il rischio
di sviluppare diverse forme di cancro, in primo luogo quello del colon-retto.
Oggi l'Aspirina è ritenuta
uno dei farmaci più promettenti nella farmacoprevenzione dei tumori. «Il
cancro è una malattia con meccanismi complessi, e di conseguenza complesso è l'argomento
della prevenzione», chiarisce il professor Andrea Decensi, direttore
della Divisione di Farmacoprevenzione dell'Istituto Europeo di Oncologia (IEO)
di Milano. «La farmacoprevenzione di alcuni tumori con Aspirina è una
possibilità molto interessante ma non si sostituisce alla regola di
evitare gli stili di vita scorretti». Perché un farmaco antinfiammatorio
nato per curare febbre, dolore e raffreddori, può avere un effetto di
prevenzione così importante? «Esiste uno stretto legame tra infiammazione
e carcinogenesi», spiega ancora il professor Decensi, «già noto
da tempo agli oncologi. L'Aspirina ha finalmente attirato l'attenzione su questo
legame e ha fornito le prove cliniche della sua importanza: riducendo l'infiammazione,
si diminuisce il rischio di tumore».
Non ci sono più dubbi, dunque, sulle possibilità di prevenire
il cancro dell'intestino (colon-retto) con l'Aspirina a basse dosi. «È stato
dimostrato che l'Aspirina previene la formazione di nuovi polipi», precisa
sempre il professor Decensi, «che a volte possono degenerare in tumore
maligno. Probabilmente entro dieci anni, la prevenzione del cancro del colon
retto con l'Aspirina sarà diventata una prassi abituale, proprio come
quella degli infarti e degli ictus. Sarà riservata alle persone a rischio,
come quelle che hanno già avuto un cancro del colon retto o un polipo,
oppure quelle con precedenti in famiglia. Secondo gli studi già completati,
l'assunzione riduce di almeno il 30% la probabilità che si formino nuovi
polipi».
Per altre forme di cancro, come quello della mammella, della prostata,
dell'esofago e dello stomaco, esistono dati incoraggianti secondo i quali, chi
consuma abitualmente Aspirina (almeno una volta a settimana) è più protetto verso
la malattia. «Ma non ci sono studi così importanti», precisa
ancora il nostro esperto, «come quelli che abbiamo sul colon-retto. Per
dire qualcosa di certo sugli altri tumori ci vorranno almeno altri cinque anni».
Fare
prevenzione dei tumori con l'Aspirina significa assumerla in modo costante per
lunghi periodi, anche anni? «Ci sono tutte le premesse per pensare»,
sostiene Decensi, «che questo sarà possibile in tutta sicurezza,
dal momento che sono sufficienti basse dosi giornaliere. Per i polipi intestinali,
ad esempio, l'effetto di protezione compare a dosi di 80-100 mg al giorno,
come quelle prescritte per la prevenzione cardiovascolare».
Indirizzi utili
POLICLINICO UNIVERSITARIO AGOSTINO GEMELLI - ROMA
Largo A. Gemelli,
8 - 00168 Roma
Tel. 06.35504660 - 06.3551033.0-2
AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI BATTISTA
Corso
Bramante, 88/90 - 10126 Torino
FONDAZIONE SALVATORE
MAUGERI - PAVIA
Via Ferrata, 8 - 27100 Pavia
Tel. 0382.592292
I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - PAVIA
Viale Golgi, 19 - 27100 Pavia
Tel. 0382.502530
ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA - IEO - MILANO
Via Ripamonti, 435 - 20141 Milano
Tel. 02.574891 - 02.5748900.1-2-3
http://www.ieo.it
Per approfondimenti
www.fimad.net
www.sigeitalia.org
www.gastroenterologia.net
www.gastronet.it
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