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Curare il reflusso esofageo per prevenire il tumore

Valentina Ardia, N. 8/9 agosto/settembre 2005

Presenza record all'ultimo convegno internazionale "Diagnosis and therapy of esophageal diseases in the third millennium", riunione biennale della European Society of Esophagology-Group Europeen d'Etude sur le Maladies de l'Oesophage (ESE-GEEMO), la società scientifica europea che si occupa di malattie dell'esofago, tenutosi dal 17 al 19 marzo all'Istituto Humanitas di Milano. Nomi illustri, da ben 17 paesi diversi, hanno dato vita a dibattiti animati sul futuro, ma soprattutto sul presente, del trattamento dei tumori all'esofago. Fra i relatori, alcune fra le maggiori autorità mondiali della chirurgia esofagea: Rudiger Siewert (Munich, D), autore di ricerche sulle micrometastasi; Tom R. Demeester (Los Angeles, USA) uno dei maggiori esperti di fisiopatologia dell'esofago; Guy Bernard Cadiere (Brussels, Belgio), esperto di chirurgia robotica, e via discorrendo. Il dottor Riccardo Rosati, responsabile dell'Unità Operativa di Chirurgia Generale e Mini-Invasiva dello stesso Istituto Humanitas, nonché organizzatore del congresso, ci accompagna in questo viaggio alla scoperta dei vantaggi e dei percorsi della chirurgia mini-invasiva applicata alla casistica del carcinoma esofageo. «Oggi, una delle metodiche più utilizzate per la cura del reflusso esofageo è appunto la chirurgia mini-invasiva», spiega il dottor Riccardo Rosati, «in quanto permette di ripristinare meccanicamente la funzione di valvola del cardias, con ottimi risultati. Questa tecnica si sta applicando con successo anche nel campo della chirurgia resettiva del tumore dell'esofago. Rispetto all'intervento chirurgico tradizionale, l'esofagectomia per via laparoscopica, in pazienti selezionati, permette di ottenere analoghi risultati in termini di efficacia oncologica, riducendo però le complicanze legate all'operazione e il dolore post-operatorio e consentendo al paziente un recupero precoce. Humanitas è uno dei pochi ospedali che utilizza questa particolare metodica, anche se ormai è una tecnica presente in Italia da ben quindici anni».

Prima di tutto è importante spiegare cosa sia il reflusso esofageo
Con il termine di Reflusso Gastro Esofageo si definisce una frequente patologia caratterizzata dal reflusso del contenuto gastrico in esofago.
Fisiologicamente è possibile arrestare tale evento tramite differenti processi meccanici o anatomici, tra cui:

Lo sfintere esofageo inferiore (SEI o LES), posto a 3-4 cm dalla valvola cardiale, il quale è in grado di determinare, grazie al suo tono muscolare, un aumento pressorio (10-17 mmhg) che a sua volta impedisca il reflusso del contenuto gastrico nell'intervallo tra due successive deglutizioni.
L'angolo acuto di His , ovvero angolo di impianto tra estremità distale dell'esofago e stomaco, che ripristina la funzione di chiusura a valvola dell'estremità esofagea nel momento opportuno.
La sciarpa muscolare diaframmatica , cioè il passaggio dell'esofago dalla sede toracica in addome è determinato dallo jato esofageo che, contraendosi, esercita un'azione occludente, detta pinzettamento, dell'estremità inferiore dell'esofago.

Quali sono le cause del reflusso?
«Direi che sono innumerevoli e comprendono: gli sforzi fisici (in grado di determinare, in seguito all'aumento della pressione intraddominale, il superamento della resistenza offerta dai sistemi antireflusso), la ridotta acidità gastrica, il rallentato svuotamento gastrico, alcune sostanze farmacologiche (anticolinergici, benzodiazepine, B2 agonisti, narcotici, teofillina, progestinici e prostaglandine) ed infine le ernie iatali», conclude il dottor Rosati.

Sintomi clinici del reflusso
Dalla pirosi, ovvero bruciore retrosternale da contatto della secrezione acida con la mucosa esofagea, al rigurgito, il quale può presentarsi dopo il pasto oppure la notte.
«Ciò che va sottolineato è come da una noncuranza del reflusso si possa giungere a stadi molto più gravi, fino alla formazione del tumore stesso».

Dal reflusso gastro-esofageo all'Esofago di Barrett
Il reflusso di acido nell'esofago con il tempo ne altera il rivestimento interno (epitelio) causando una flogosi cronica (esofagite) la cui progressione può evolvere verso la metaplasia (trasformazione di un tessuto in un altro). Questa ha dapprima le caratteristiche dell'epitelio gastrico, quindi a lungo andare assume quelle dell'epitelio intestinale (Esofago di Barrett), che può ulteriormente progredire verso una displasia, dapprima a basso quindi ad alto grado, e infine giungere al carcinoma invasivo. Circa il 10-15% dei pazienti con reflusso cronico sviluppa l'Esofago di Barrett, la cui prevalenza aumenta con l'età, interessando l'1% della popolazione con età superiore ai 60 anni.

Farmaci e chirurgia per il reflusso gastro-esofageo
Sono due le terapie di comprovata efficacia per la cura del reflusso gastro-esofageo:

Tramite terapia medica a lungo termine, che si basa sui farmaci che riducono la secrezione acida gastrica normalizzando il pH della sostanza che refluisce nell'esofago.
Grazie alla terapia chirurgica, mirata a ristabilire la competenza della valvola esofago-cardiale. L'intervento viene generalmente eseguito in laparoscopia, meno traumatica per il paziente rispetto all'intervento chirurgico tradizionale.

«Nella nostra esperienza», racconta il dottor Rosati, «l'intervento chirurgico si è dimostrato più efficace rispetto alla terapia farmacologica, perché nel bloccare la progressione dell'esofagite verso l'Esofago di Barrett - e quindi eventualmente verso la displasia o il tumore - è in grado di ripristinare meccanicamente la funzione di valvola del cardias (la struttura di collegamento tra esofago e stomaco) fino a eliminare non solo il reflusso acido, ma anche quello alcalino (biliare), altrettanto dannoso per la mucosa esofagea».

Tipologie di carcinoma
Primo caso di tumore all'esofago è il carcinoma squamo-cellulare, patologia rara che ha spesso come fattore di rischio l'associazione tra fumo e alcool.
Secondo tipo di tumore esofageo è l'adenocarcinoma, in costante aumento di casi, il quale deriva proprio da patologie come l'esofago di Barrett, il reflusso gastroesofageo e l'obesità. Tra i fattori alimentari, un basso consumo di frutta, verdura e fibre cereali sembrano aumentare il rischio. Tabacco e alcool non sembrano invece giocare un ruolo di rilievo nella patogenesi di questo tumore.
L'incidenza del carcinoma dell'esofago è nel nord Italia di 12/100.000 con un tasso di mortalità di 9,1/100.000. Mediamente un solo paziente su 5 sopravvive a 5 anni dalla diagnosi, se si considerano tutti gli stadi di malattia. Oltre un terzo dei pazienti si presenta alla diagnosi con malattia localmente avanzata - con interessamento dell'albero tracheo-bronchiale, dei nervi laringei, delle strutture vascolari mediastiniche o coinvolgimento linfonodale mediastinico - e non è per questo candidabile al trattamento chirurgico. Da qui l'importanza di una diagnosi precoce (l'intervento in stadio precoce ha una sopravvivenza che dal 20% passa al 60% a 5 anni). Altro fattore, che ha molto migliorato la prognosi di questi pazienti, è il trattamento "multimodale" dove chirurgia, chemioterapia e radioterapia concorrono ad aumentare la percentuale di operabilità dei pazienti affetti da questa malattia, e la loro sopravvivenza a distanza.

I vantaggi della chirurgia mini-invasiva
Nel tumore dell'esofago la chirurgia mini-invasiva trova applicazione, oltre che nella stadiazione della neoplasia (laparoscopia diagnostica), anche nella terapia chirurgica. Rispetto all'approccio chirurgico tradizionale, in pazienti selezionati, la tecnica mini-invasiva di asportazione dell'esofago (esofagectomia per via laparoscopica) permette di ottenere analoghi risultati in termini di efficacia oncologica, riducendo però le complicanze legate all'operazione (soprattutto le complicanze respiratorie) ed il dolore postoperatorio, consentendo un recupero precoce del paziente.
«Humanitas», spiega il dottor Rosati, «è uno dei pochi ospedali che utilizza questa particolare metodica chirurgica. L'intervento, che si effettua in anestesia generale, viene eseguito senza aprire né addome, né torace: in parte per via laparoscopica, mediante strumenti introdotti attraverso cinque piccole cannule posizionate nella parete addominale, in parte attraverso un'incisione di 7-8 cm nel lato sinistro del collo. L'intervento consiste nell'asportazione totale dell'esofago e della parte superiore dello stomaco, e nell'asportazione dei linfonodi a livello addominale superiore, toracico e, a volte, del collo. L'esofago asportato viene sostituito con lo stomaco appositamente mobilizzato attraverso l'accesso laparoscopico (sezionando parte delle sue connessioni vascolari) e trasposto in regione cervicale, dove viene anastomizzato all'esofago cervicale, pochi centimetri sotto il faringe.
L'esofagectomia per via laparoscopica associa il vantaggio di un intervento mini-invasivo nella sua parte addominale (in cui si ottiene la mobilizzazione dello stomaco e la linfadenectomia in maniera analoga all'intervento aperto) a quello di una mobilizzazione dell'esofago toracico condotta sotto visione diretta (nell'esofagectomia tradizionale "a torace chiuso", la parte toracica viene invece condotta alla cieca)».

Il convegno in pillole
Il congresso ha previsto tavole rotonde e seminari sugli argomenti più attuali. In particolare, sono state discusse le metodiche endoscopiche di recente introduzione nella pratica clinica, per la diagnosi ed il trattamento delle patologie dell'esofago. Tra queste, la resezione endoscopica della mucosa dell'esofago, tecnica che elimina solo un piccolo segmento di tessuto e che oggi trova applicazione nel trattamento non resettivo dei tumori iniziali dell'esofago e nell'Esofago di Barrett.
Sono inoltre stati discussi i più attuali orientamenti terapeutici per il trattamento medico, endoscopico e/o chirurgico dei disturbi motori dell'esofago (fra cui acalasia e diverticoli). L'acalasia è un raro disturbo gastro-esofageo (incidenza annua di una persona ogni 100.000) caratterizzato da disfagia (impossibilità di mangiare) e rigurgito del cibo.

Per saperne di più sulle metodiche endoscopiche
È stata costituita a Milano, l'Associazione scientifica denominata Società Italiana di Endoscopia (area chirurgica) . ( www.isseweb.org )
Scopo
La Società Italiana di Endoscopia (area chirurgica) è un Forum scientifico e multidisciplinare per quanti, laureati in medicina e chirurgia siano specialisti, o in corso di formazione specialistica, in chirurgia generale o in una branca specialistica chirurgica, e/o pratichino prevalentemente l'endoscopia chirurgica.
Obiettivi

promuovere l'utilizzazione delle metodiche endoscopiche, soprattutto operative, nei vari organi e apparati, sia sul piano clinico che scientifico-sperimentale;
stabilire i criteri informativi generali per la corretta applicazione delle metodiche endoscopiche, sia diagnostiche che operative, in area chirurgica;
tutelare gli aspetti giuridici, normativi e organizzativi della disciplina e di quanti si dedicano a essa;
promuovere l'insegnamento teorico e pratico dell'endoscopia nella fase pre-laurea, nella fase della specializzazione e nell'aggiornamento post-laurea dei medici e degli infermieri;
promuovere, nell'ambito di un programma di qualità, l'accreditamento delle strutture e lo sviluppo dei profili professionali specifici.

Classifica delle ernie iatali

Ernie iatali da brachiesofago (1% dei casi), dovute al mancato sviluppo in lunghezza di tale organo che determina la trazione in torace dello stomaco.
Ernie iatali da rotolamento (9% dei casi), rappresentano una categoria di ernie iatali non determinanti reflusso in quanto il cardias permane in sede sottodiaframmatica. Consistono in un'erniazione di una porzione gastrica che, attraverso una rotazione, migra in sede toracica disponendosi lateralmente all'esofago e formando una sorta di tasca.
Ernie iatali da scivolamento (90% dei casi), dove la lassità dei sistemi di fissaggio esofagei (legamento freno-esofageo) consente, in seguito all'incremento dei valori pressori intraddominali, la risalita dello stomaco in torace.

I numeri del reflusso esofageo
Un italiano su quattro soffre di reflusso esofageo, in particolar modo le donne e in età adulta, anche se sono in aumento i casi giovanili.
Secondo i dati del Ministero della Salute, nel 2001, per reflusso esofageo i ricoveri in Italia sono stati 4.827 in regime ordinario e 2.283 in day hospital. Per quanto riguarda i ricoveri in regime ordinario per reflusso esofageo in Italia, su 4.827 ricoveri, 2.432 hanno riguardato donne (2.395 uomini). La fascia d'età maggiormente interessata è stata quella fino a un anno (1.859 ricoveri: 964 maschietti e 895 femminucce). Segue la fascia 45-64 anni (682 ricoveri: 374 donne e 308 uomini) e infine quella 25-44 anni (647 ricoveri: 326 donne e 321 uomini).
Per quanto riguarda, invece, i ricoveri in day hospital per reflusso esofageo, in Italia nel 2001, su 2.283 ricoveri, 1.156 hanno riguardato donne (1.127 gli uomini). Il maggior numero di ricoveri ha riguardato la fascia 45-64 anni (518 ricoveri: 301 donne e 217 uomini) e 25-44 anni (459 ricoveri: 237 donne e 222 uomini).
Sempre secondo i dati del Ministero della Salute, in Italia nel 2001, si sono avuti 7.287 ricoveri in regime ordinario e 3.435 in day hospital per esofagite da reflusso, cioè quando c'è una complicanza della malattia rappresentata da lesioni. Dei 7.287 ricoveri per esofagite da reflusso in regime ordinario in Italia, 3.837 hanno riguardato uomini (3.450 le donne). Più colpita la fascia 45-64 anni (1.876 ricoveri: 842 donne e 1.034 uomini). Segue quella di 25-44 anni (1.799 ricoveri: 1.042 uomini e 757 donne).
Mentre, per quanto riguarda i ricoveri per esofagite da reflusso in day hospital, in Italia nel 2001, dei 3.435 ricoveri, 1.770 hanno interessato uomini (1.665 le donne). La fascia con più ricoveri è stata quella 25-44 anni (1.135 ricoveri: 597 uomini e 538 donne), seguita da quella 45-64 anni (1.066 ricoveri: 541 uomini e 525 donne).

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