Un’occasione per la prevenzione oncologica

Paola Sarno, N. 11 novembre 2005

Nell’inquadramento programmatico-istituzionale del Piano Nazionale di Prevenzione, varato il 6 aprile del 2004, il legislatore già ricordava come il Piano Sanitario Nazionale, in vari punti, avesse già affrontato il tema della prevenzione: in questo, infatti, un’apposita sezione viene dedicata agli stili di vita salutari e viene posta in evidenza l’importanza di sottoporsi a periodici controlli e test di screening. Si segnalava, inoltre, che il nuovo Programma di Azione Comunitario, nel settore della sanità pubblica 2003-2008, entrato in vigore nel mese di settembre 2002, individuava, tra le aree orizzontali d’azione comunitaria, "la prevenzione sanitaria e la promozione della salute".
Anche a livello dell’attività e degli impegni del Servizio Sanitario, poi, il paragrafo introduttivo del Piano Nazionale di Prevenzione sottolineava la necessità "di muoversi nella direzione dello sviluppo di un sistema di monitoraggio e di comunicazione per tutti gli utenti, effettivi e potenziali, sugli stili di vita sani e la prevenzione sanitaria".
In questo senso, il ruolo delle Regioni era già definito “ centrale”, "nella traduzione degli obiettivi nazionali nei rispettivi contesti", sia dal punto di vista organizzativo, promuovendo la piena operatività dei Dipartimenti di Prevenzione e più in generale di Asl e Aziende Ospedaliere, sia da quello programmatorio, prevedendo obiettivi di prevenzione specifici, per i quali individuare tempi e modi di realizzazione effettiva e indicatori di processo e di risultato.
Tuttavia, fin dalle prime righe introduttive, il Piano Nazionale della prevenzione metteva il dito nella piaga: "Il diritto alla salute e alle cure, indipendentemente dal reddito, costituisce da tempo, parte integrante dei principi che costituiscono l’ossatura del patto sociale, ma non ha trovato fino ad oggi attuazione sufficiente". Poiché questo diritto costituisce un obiettivo prioritario, è indispensabile - si legge nel Piano - "garantire i Livelli Essenziali di Assistenza, concordati fra Stato e Regioni, assicurare un’efficace prevenzione sanitaria e diffondere la cultura della promozione della salute".
Si ricorda infine che, con l’Accordo Stato-Regioni il 24 luglio 2003, erano state individuate 5 linee prioritarie per l’attuazione del Piano Sanitario Nazionale: lo sviluppo della politica dei Livelli Essenziali di Assistenza, le cure primarie, la rete integrata di servizi sanitari e sociali per la non autosufficienza, i Centri di eccellenza, la comunicazione istituzionale.

La prevenzione “attiva”
Con questo documento ci si propone di focalizzare in maniera specifica e diretta l’attenzione su alcuni aspetti, secondo un approccio che verrà qui definito di Prevenzione attiva, dove “prevenzione attiva” significa "un insieme articolato di interventi, offerti attivamente alla popolazione generale o a gruppi a rischio per malattie di rilevanza sociale, che vedono un coinvolgimento integrato dei vari soggetti del Servizio Sanitario Nazionale impegnati nelle attività di prevenzione primaria e secondaria". Inoltre, rispetto ai tradizionali interventi di prevenzione, largamente praticati nel nostro Paese da molti decenni e improntati, in molti casi, all’obbligatorietà e al controllo, "la prevenzione attiva si pone in un’ottica di promozione e adesione consapevole da parte del cittadino: il ruolo attivo, anziché passivo, ha il vantaggio di sollecitare i soggetti interessati così da evitare che essi trascurino, per disattenzione o disaffezione, le azioni necessarie a ottimizzare gli interventi di diagnosi e cura". In tale prospettiva, gli interventi preventivi e di sanità pubblica non attengono in modo esclusivo a singole strutture sanitarie o articolazioni organizzative, ma pervadono l’intero Ssn, pur con diversi livelli di responsabilità e operatività: a partire dai Dipartimenti di prevenzione, sono coinvolti i medici di assistenza primaria, come pure strutture ospedaliere e specialistiche e anche servizi socio-sanitari.
Si tratta quindi di interventi "di natura trasversale", finalizzati a incrementare la diffusione dei programmi e l’adesione degli assistiti arruolabili.

Impianto organizzativo
L’aspetto peculiare dei programmi di prevenzione attiva, consiste nella capacità dei diversi attori del sistema sanitario di operare in modo integrato, mantenendo l’assistito al centro del sistema: si tratta quindi di adottare "un approccio organizzativo basato sul processo (in cui ogni soggetto partecipa alla realizzazione di un comune obiettivo) piuttosto che sulla rigida suddivisione di competenze". L’azione di offerta attiva deve poter contare, infatti, "su solide radici nel tessuto sanitario territoriale in cui si opera". In particolare, tale connotazione richiede la capacità di "interlocuzione anche con gruppi, associazioni, istituzioni educative a vario titolo presenti e operanti nel territorio", nonché la capacità, da parte delle strutture territoriali della prevenzione e dell’assistenza primaria di "stabilire rapporti permanenti con i medici di medicina generale (mmg) e con i pediatri di libera scelta (pls)": ciò al fine di garantire percorsi agevoli e completi, "in special modo a chi si trova in condizioni di svantaggio sociale". Mmg e pls rappresentano il punto di riferimento costante per i loro assistiti nei vari programmi di prevenzione: svolgendo, fra l’altro, un’azione informativa di promozione della salute agli assistiti, fornendo loro, servizi di counseling individuali, seguendo i protocolli previsti dai diversi programmi di prevenzione e garantendo la tempestiva presa in carico dei pazienti, nei casi in cui il programma di prevenzione porti alla diagnosi precoce di una condizione patologica.
Il Piano tiene a mettere in evidenza il fatto che "ogni Regione, tenuto conto del proprio modello organizzativo, prevede che in ogni Azienda sia garantita una funzione di coordinamento delle attività di prevenzione attiva, che garantisca il coinvolgimento di tutti gli attori", compresi i mmg ed i pls.

Modalità attuative
L’attuazione del Piano prevede cinque fasi: la definizione del modello di riferimento per la prevenzione attiva, la definizione di linee guida per lo sviluppo di sistemi informativi adeguati al modello di riferimento, il finanziamento dei progetti, la valutazione dei risultati e il monitoraggio nell’attuazione dei progetti.

Finanziamenti
Il 23 marzo 2005 è stata stipulata l’intesa Stato-Regioni di cui un’importante componente è il Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007, cui le Regioni hanno convenuto di finalizzare 440 milioni di euro l’anno, nel triennio. Il Piano ha quattro finalità generali: la prevenzione del rischio oncologico, di quello cardiovascolare, del rischio infettivo tramite vaccinazioni e degli incidenti. Ciascuna di queste finalità si articola in obiettivi generali. Così la prevenzione del rischio cardiovascolare prevede: l’applicazione della carta del rischio cardiovascolare dell’Istituto superiore di sanità nella medicina generale; il disease management del diabete per la prevenzione delle complicanze; la prevenzione dell’obesità, in particolare di quella infantile e delle donne in età fertile; la prevenzione terziaria.
La prevenzione oncologica, in particolare, mira alla diffusione dei tre screening oncologici di dimostrata efficacia: quello del cancro della cervice uterina, del cancro della mammella e di quello colorettale. L’attuazione del Piano di prevenzione attiva richiede la finalizzazione di specifiche risorse finanziarie nelle aree di intervento relative alla realizzazione e implementazione (compresi gli interventi di supporto alla revisione dell’organizzazione dei dipartimenti e alla formazione del personale) presso ogni dipartimento dei sistemi informativi dedicati alla gestione dei programmi di prevenzione, da integrare con i sistemi informativi già in uso presso le Asl e gli altri soggetti interessati; all’incentivazione dei medici di base e dei pls, affinché partecipino attivamente ai programmi di prevenzione nelle modalità individuate dal Piano; al potenziamento e all’ammodernamento della capacità delle strutture sanitarie di erogare le prestazioni previste dagli screening oncologici. L’Intesa è conseguente alla legge finanziaria (articolo 1, comma 173, legge 30 dicembre 2004, n.311), in base alla quale l’accesso al finanziamento integrativo a carico dello Stato è subordinato alla stipula di una specifica intesa. In caso di mancato adempimento, le Regioni non potranno accedere al maggior finanziamento previsto per gli anni 2005, 2006 e 2007. Il Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007 è uno di questi adempimenti.
Come si è svolta la pianificazione regionale? Il Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie del Ministero della Salute (Ccm) ha coordinato il Piano, trasformando le finalità generali in linee operative. Su questa base ogni Regione ha prodotto piani locali. Questi riguardano nel triennio il territorio regionale, ma sono caratterizzati da un’impostazione graduale. Il Ccm, con i suoi comitati scientifici, fornisce anche assistenza tecnica ed infine dovrà certificare gli adempimenti. Si tratta di compiti estremamente impegnativi, ma anche di una grande opportunità per la prevenzione e la sanità pubblica: quest’intesa pone la sanità pubblica davanti ad alcuni dei più importanti problemi di salute del Paese.

I piani delle regioni sugli screening oncologici
Ad arrivare prima sulla scadenza formale del 30 giugno è stata la Puglia, dove la Giunta regionale ha approvato tre programmi in base ai quali si prevede di consolidare i progetti già in essere per gli screening del carcinoma della cervice uterina, integrandoli con un progetto di ricerca del papilloma virus e di rafforzare quelli per gli screening mammografici estendendoli alla popolazione femminile compresa fra i 40 e i 69 anni. Partiranno, poi, due progetti per il programma di screening del carcinoma del colonretto, il primo dei quali riservato ai soggetti con familiarità e l’altro alla popolazione fra i 50 e 70 anni di età.
Sempre nel Sud, anche la Calabria va al recupero: per gli screening dei tumori femminili, in passato, infatti, dovevano essere stati già attivati programmi specifici, che, a causa dei molteplici cambi dell’assetto politico e organizzativo, nonché dell’impropria utilizzazione dei finanziamenti, sono stati avviati solo in tre aziende. Lo screening mammografico addirittura in nessuna. Con il nuovo Piano, ogni Azienda sanitaria dovrà istituire un "centro di Riferimento Aziendale per gli screening dei Tumori Femminili", coordinato dal Responsabile organizzativo per il Programma, che prevede il coinvolgimento dei mmg e progetti di formazione “a cascata”. Per il colonretto è la prima volta che si avvia un’iniziativa: si punta quindi soprattutto alla qualità, alla semplicità, all’economicità, alla garanzia di minore fastidio possibile per i soggetti sottoposti allo screening al fine di aumentare la compliance.
In Campania verranno strutturati i Registri di Patologia, utili alla programmazione sanitaria, e coordinati con i Registri Tumori di popolazione, già esistenti. Si tratta di strumenti per valutare l’efficacia dei programmi regionali di screening che, per quel che riguarda la sfera genitale femminile, sono già attivi da anni sul territorio regionale, mentre per il programma regionale del colonretto è prevista adesso la partenza. In pratica a circa un milione e quattrocentomila cittadini campani sarà offerta la possibilità di effettuare questo test gratuitamente, ogni due anni.
Nel cuore del Nord, il Piano è solo un’occasione per consolidare itinerari diagnostici già attivati da anni. Per tutti e tre gli screening oncologici, esistevano già, per esempio, esperienze nei precedenti Psr della Lombardia, sia pure con diffusione disomogenea. Il Piano attuale si propone, di costruire una solida rete informativa che consenta di rilevare un preciso set di dati su assistiti, data di prelievo/esame/biopsia, tipo di prelievo ed esito, centri diagnostici, assistiti che non rispondono all’invito o che non proseguono l’iter di accertamento, Sdo, dati dei servizi di anatomia patologica. Situazione simile in Piemonte, dove gli screening per i tumori femminili sono stati attivati da oltre dieci anni e anche per il cancro del colon retto esiste un programma già dal 2003.
Nel Veneto, poi, gli obiettivi per il 2005 per lo screening citologico, riguardano l’aumento dell’estensione degli inviti nelle aree lontane da valori adeguati, la correzione di problemi di qualità nelle diagnosi, attraverso attività formative e l’aggiornamento di alcuni protocolli. Per lo screening dei tumori colorettali, che si sta sviluppando molto velocemente, generando a volte problemi di sovraccarico lavorativo delle Uo deputate agli esami endoscopici di approfondimento, il Piano prevede un sostegno alle Aulss che lo attivano, un potenziamento delle attività di formazione specifiche, l’approfondimento delle attività centrali di monitoraggio e valutazione, lo sviluppo di protocolli per l’approfondimento diagnostico e per il follow up.
In Friuli Venezia Giulia è già attivo, dal 1999, un programma per la cervice uterina, mentre quello per il carcinoma mammario sta partendo adesso. Si prevede, poi, di iniziare con il colon retto nel 2007. Tutti gli screening saranno gestiti a livello centrale attraverso una rete regionale, secondo standard di qualità e precisi requisiti degli operatori.
Nella Provincia di Bolzano gli screening oncologici per i tumori femminili sono già attivi, mentre per quello colorettale, così come per quello prostastico le misure sono ancora piuttosto ristrette, per riserve dell’amministrazione al riguardo, soprattutto in merito alla loro costosa efficacia. A Bolzano, comunque, si fa prevenzione anche sulle persone che hanno un’esposizione particolare e che potrebbero sviluppare tumori della pelle e tumori professionali.
Scendendo lungo la Penisola incontriamo le Regioni del Centro. In Emilia Romagna sono già attivi programmi specifici fin dal 1996-97 e, dal mese di marzo di quest’anno, si è avviato quello del colonretto. Oltre a ciò, sempre per quanto riguarda la diagnosi precoce, il Piano prevede di intervenire sui familiari di primo grado delle persone affette da tumori del colonretto e con una campagna informativa - già iniziata - rivolta anche ai mmg.
Nelle Marche verrà costituito un nuovo Centro Regionale Per la Gestione degli Screening che gestirà i tre programmi previsti dal Ccm, definirà ed aggiornerà gli standard del progetto e le linee operative, affiancato da tre comitati scientifici dello Screening, uno per ognuno dei tre ambiti operativi. Il programma rivolto alle donne, in particolare, intende: potenziare il concetto di promozione della salute nella popolazione marchigiana, sperimentare modalità di coinvolgimento e partecipazione dei mmg nei programmi di prevenzione, mettere in campo interventi di formazione del personale sanitario, creare un riferimento per l’attività epidemiologica. Inoltre si intende raggiungere, entro il 2007, il 60% della popolazione bersaglio e entro il 2010 una percentuale variabile dal 75% all’80%. Ciò significherebbe una riduzione dell’80% dell’incidenza del carcinoma cervicale invasivo e del 30% della mortalità per cancro mammario.
Rispetto agli screening oncologici, in Umbria, è già stato costituito un Gruppo di Coordinamento Regionale composto da delegati aziendali e si intende avviare, a livello regionale, un processo di confronto intraprofessionale fra le varie categorie di operatori sanitari coinvolti, nonché percorsi di progressiva specializzazione ed integrazione alle diverse professionalità cliniche, organizzative ed epidemiologiche. Importanti saranno i collegamenti fra Ao e territorio ed è previsto un rafforzamento del collegamento con il Registro Tumori Umbro. Per la gestione dei programmi di screening colorettale, il cui inizio è previsto per il 1° gennaio 2006, sono state avviate ulteriori misure organizzative e di gestione. In Toscana, anche se l’adesione dei cittadini non è omogenea su tutto il territorio regionale, i tre screening previsti dal Ccm sono, comunque, già stati attivati da tempo. Il Piano - come già avveniva nel progetto di legge regionale 138/2004 - ipotizza diverse azioni di consolidamento, fra cui il counseling, soprattutto per lo screening colorettale e alcuni lavori di strutturazione dei flussi di dati degli screening, su criteri oggettivi e standardizzati.
Partiranno a settembre, in Molise, gli screening per il carcinoma del colonretto. Per quanto riguarda la cervice uterina e il carcinoma mammario, infatti, si tratta solo di attuare programmi di consolidamento di quanto esiste già. Anche in Abruzzo si procede all’attivazione dello screening del colon retto e al consolidamento dei percorsi già esistenti per la prevenzione dei tumori femminili.
Le Regioni sulle quali non ci siamo soffermati hanno presentato Piani o prevedono una programmazione più o meno in linea con le indicazioni del Ccm.

Risultati attesi
I vantaggi che si attendono dall’attuazione del Piano sono soprattutto un miglior risultato di salute per i singoli e per la popolazione, in termini di riduzione di incidenza, prevalenza e di mortalità delle patologie in questione.

Indirizzi utili
Centro Nazionale per la Prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm)
Ministero della Salute
Via della Civiltà Romana, 7
00144 Roma
Tel. 06.59943896; 06.59943866
www.ccm.sanita.it

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