Tumore alla prostata: il futuro è nella distinzione fra “il gatto e la tigre”

Minnie Luongo, N. 12 dicembre 2005

Un’incidenza di 55-300 nuovi casi l’anno, ogni 100.000 uomini, nel mondo occidentale; circa 14.000 i nuovi casi ogni anno solo in Italia. Questi i dati epidemiologici del tumore maschile più diagnosticato: quello alla prostata (dati che, sulla base degli ultimi studi, probabilmente andranno rivisti al netto rialzo per un valore di molte volte superiore). Ma nonostante i dati stupefacenti sulla reale epidemiologia di questo tumore, il tasso di mortalità a esso legato rimane più basso di quello d’incidenza, tanto da poter individuare cancri di specie e caratteristiche diverse, alcuni indolenti, altri più aggressivi, soprannominati “the cat and the tiger”.

Il tumore della prostata
Il carcinoma della prostata rappresenta la più frequente neoplasia nel sesso maschile e ha un’incidenza che aumenta progressivamente con l’età. Si calcola che a 80 anni, fino all’83% degli uomini, ha nella propria ghiandola uno o più focolai di tumore, che però, in buona parte dei casi, non darà manifestazioni cliniche e non influenzerà la spettanza di vita. Il tumore non dà segni della sua presenza nelle fasi iniziali, ma può essere sospettato con il test del Psa e la visita medica; in stadi più avanzati si manifesta con sintomi che ricordano quelli dell’ipertrofia della ghiandola, come alterazioni della minzione, dolore, presenza di sangue nelle urine.
Il Psa è soggetto a variazioni fra i diversi individui, ma anche nello stesso individuo. I valori del Psa crescono, infatti, con l’età per cui se fino ai 49 anni si può accettare un valore di 2,5 nanogrammi per millilitro o inferiore, si sale a 3,5 nella decade successiva, a 4,5 nella fascia 60-69 e addirittura a 6,5 tra i 70 e i 79 anni. Semplicemente considerando la variabile età, secondo molti esperti, si potrebbe rendere questo test più sensibile nei giovani adulti e più specifico negli anziani. Anche in questo caso, tuttavia, il passaggio attraverso un aumento ulteriore delle biopsie alla prostata potrebbe rendersi irrinunciabile. Le proiezioni dicono, infatti, che i valori del Psa aggiustati per età, aumenterebbero del 15% la diagnosi di tumore della prostata soprattutto nei pazienti giovani (cioè prima dei sessant’anni), inducendo però un aumento di almeno il 40% delle biopsie.

In discussione il ruolo del PSA
Anche il ruolo del test più utilizzato per la diagnosi precoce del tumore prostatico, il PSA, dovrà essere ridiscusso sulla base di studi recenti che evidenziano come, in realtà, non esista un valore limite di sicurezza al di sotto del quale si possa ritenere che il tumore prostatico non sia presente. Questi e altri, gli argomenti trattati nel mese di settembre a Milano, durante il “Corso Internazionale PSA: Passato Presente e Futuro”, in occasione della Giornata Europea contro le Malattie della Prostata.
Il corso, organizzato dalla Fondazione per la Ricerca e la Terapia in Urologia RTU - in collaborazione con la Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli, il Regina Elena e l’Università degli Studi di Milano - ha affrontato i punti controversi emersi dalle ultime ricerche, legati soprattutto alla difficoltà di riconoscere in anticipo le forme più aggressive del tumore alla prostata, da quelle destinate a non creare problemi di salute per lungo tempo.
Il Psa, o Antigene Specifico per la Prostata, è una proteina secreta dalla ghiandola prostatica e viene dosata nel sangue circolante. La sua utilità consiste nel fatto che è prodotta quasi esclusivamente dalla prostata, e che i suoi valori correlano con il volume della ghiandola e con la presenza di cellule prostatiche tumorali. L’avvento del Psa ha modificato sia l’approccio diagnostico sia le modalità di controllo a distanza dei pazienti con carcinoma della prostata, in quanto, tramite un semplice prelievo di sangue, l’urologo ha a disposizione un utile indicatore sullo stato di malattia. Inoltre, in presenza di sintomi, il Psa rappresenta un test fondamentale per l’inquadramento diagnostico delle patologie prostatiche, senza contare che è stato anche proposto come marcatore “ideale” per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico, in pazienti del tutto asintomatici, ai fini di effettuare il cosiddetto “screening di popolazione”.
Purtroppo l’utilizzo del Psa per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico, presenta due grossi problemi: la definizione di livello soglia (cut-off) - negli ultimi anni numerosi lavori scientifici hanno riconsiderato il valore limite del Psa al di sotto del quale si può ritenere che il tumore prostatico non sia presente - e l’eccesso di diagnosi e di trattamento.
Precisa il professor Francesco Rocco, direttore dell’Unità Operativa di Urologia del Policlinico e della I Cattedra di Urologia dell’Università degli Studi di Milano: "La scienza sta rivedendo il ruolo del Psa come parametro di screening, sia per ridurre il numero di biopsie all’organo (ogni anno sono più di 100.000 in Italia e dal 15% al 25% consentono di scoprire effettivamente il tumore), sia perché recentemente i valori di cut off, cioè di soglia sopra la quale indagare meglio il paziente, sono stati oggetto di revisione".
"La rivalutazione scientifica del valore diagnostico del Psa è fondamentale", continua il professor Rocco, "fino a qualche tempo fa, infatti, il valore di 4 ng/ml era assunto come limite di normalità, visto che valori superiori suggerivano un rischio progressivamente crescente di cancro prostatico. Tuttavia, negli ultimi anni, numerosi lavori scientifici hanno messo in discussione questo valore limite, essendo stato dimostrato che anche con il Psa di 2,5 ng/ml, il valore predittivo del test resta sostanzialmente immodificato. Non solo. Un lavoro apparso recentemente sul “New England Journal of Medicine” modifica ancora le considerazioni sul valore predittivo del Psa: in uno studio condotto su 2.950 uomini di età compresa tra 62 e 91 anni apparentemente sani e controllati per 7 anni, con Psa inferiore a 4 ng/ml, tutti sottoposti a biopsia della prostata, è stata individuata la presenza di cancro prostatico nel 15,2% dei soggetti, variando dal 10,1% degli uomini che hanno Psa tra 0,6 e 1 ng/ml, fino al 26,9% delle persone con Psa tra 3,1 e 4 ng/ml. Questo lavoro potrebbe dare inizio a una vera e propria rivoluzione: essendo, infatti, basato sul dato di fatto che tutti i pazienti sottoposti ad una biopsia erano individui sani e non sintomatici, dimostra che non esiste un livello di Psa di sicurezza e che di conseguenza sia la diagnostica individuale, sia quella di screening dovranno essere ulteriormente discusse e in qualche modo reimpostate".
"Probabilmente dovremo rivedere i nostri dati epidemiologici - conclude Rocco - visto che le moderne tecniche diagnostiche consentono di trovare un numero di tumori prostatici sempre più alto. Il che significa, tra l’altro, che l’incidenza della malattia è in larga parte dipendente dall’intensità della ricerca. Il nostro obiettivo è di essere in condizione di poter adottare, in ogni singolo paziente, la migliore scelta terapeutica “su misura”, evitando comportamenti troppo standardizzati che possono ingenerare eccessi di aggressività o pericolosi atteggiamenti astensionistici".

Il trattamento del tumore alla prostata
Per trattare il carcinoma prostatico esistono diversi mezzi, che possono essere utilizzati in associazione tra loro oppure in tempi successivi. Queste le strategie terapeutiche più impiegate:

• Chirurgia. L’intervento di asportazione della ghiandola (prostatectomia) viene oggi effettuato in almeno la metà dei casi. In termini generali, è indicato nei casi in cui il tumore è limitato alla ghiandola e il paziente ha un’aspettativa di vita di almeno dieci anni. Nella valutazione pre-operatoria si considera quindi non solo l’età “anagrafica”, ma anche tutte le eventuali malattie concomitanti come patologie cardiovascolari, respiratorie, renali o diabete mellito, che possono influenzare negativamente sia l’aspettativa di vita che il decorso post-operatorio. La prostatectomia radicale, che può essere eseguita sia con la tecnica tradizionale che con quella laparoscopica è, a oggi, la metodica di cura più frequentemente utilizzata e di cui esiste la più lunga e controllata esperienza. Pur essendo gravata da una certa percentuale di effetti indesiderati come l’incontinenza e il deficit erettile, la chirurgia, rimuovendo la prostata tumorale, consente di eseguire l’esame istologico dell’organo malato e di programmare in modo efficace il piano terapeutico di ogni paziente.
• Radioterapia. Si possono utilizzare due tecniche, la “radioterapia conformazionale esterna” e la “brachiterapia” o radioterapia interstiziale.
  La radioterapia esterna viene impiegata sia nelle forme clinicamente localizzate, in cui i risultati a lungo termine sono sovrapponibili a quelli della chirurgia, sia in associazione alla terapia ormonale nel trattamento delle forme localmente avanzate. L’uso della radioterapia “conformazionale” ha migliorato i risultati e ridotto notevolmente l’incidenza delle complicanze soprattutto a carico del tratto intestinale, che gravavano sulla metodica tradizionale.
  La brachiterapia, invece, è una forma di radioterapia che prevede il posizionamento, sotto guida ecografica, di “semi” contenenti sorgenti radioattive. Questa terapia, impiegata quando la prostata è di piccolo volume e il tumore è “organo-confinato”, viene effettuata in un’unica seduta operatoria della durata di circa 1-2 ore in anestesia generale o loco-regionale. I semi radioattivi rilasciano piccole quantità di energia al tessuto prostatico circostante, limitando al minimo gli effetti indesiderati. I risultati a breve termine di questa tecnica sembrano essere paragonabili a quelli della chirurgia e della radioterapia esterna, anche per quanto riguarda l’incontinenza e il deficit erettile. Tuttavia, la brachiterapia è frequentemente responsabile di sintomi irritativi e ostruttivi dell’apparato urinario, che possono durare anche molti mesi. I risultati a distanza sono ancora oggetto di studio.
• Ormonoterapia. È il trattamento di scelta quando il tumore ha già dato metastasi, quando non si possono effettuare gli altri trattamenti e quando c’è una ripresa della malattia dopo l’operazione o la radioterapia. Si possono impiegare farmaci antiandrogeni che bloccano il legame tra testosterone e il suo recettore sulla cellula tumorale, oppure analoghi del LH-RH in grado di impedire la produzione di androgeni. Le due classi di farmaci possono essere utilizzate in monoterapia o in associazione quando si vuole ottenere un blocco androgenico totale. Purtroppo, una buona percentuale di malati sviluppa nel tempo una malattia ormonorefrattaria, che quindi non risponde più a questo trattamento. In questa fase normalmente si comincia la chemioterapia.

Fondazione per la Ricerca e la Terapia in Urologia RTU ONLUS
La Fondazione RTU è un’organizzazione non profit istituita grazie alla generosità di un’importante famiglia milanese. Scopo statutario della Fondazione RTU è lo sviluppo scientifico e clinico dell’urologia, sia promuovendo la ricerca, l’informazione e l’educazione alla salute, sia offrendo un “technically advanced health care system” teso a recepire non solo le necessità di salute fisica, ma anche le istanze psicologiche e umane dei pazienti.
La Fondazione lavora in piena collaborazione con la Fondazione “Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena” per la quale sta realizzando il restauro del Padiglione Cesarina Riva, uno dei più antichi Reparti di Urologia d’Italia, tuttora sede della I Clinica Urologica dell’Università degli Studi di Milano, dove la Fondazione RTU avrà la sua sede operativa. In particolare, con l’Università degli Studi di Milano, la Fondazione - di cui è direttore scientifico il professor Francesco Rocco -supporta attività scientifiche e didattiche della Clinica Urologica.

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Urologia
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