Un team chiamato speranza

Valentina Ardia, N. 3 marzo 2006

Abituati a lottare contro il tempo e contro un male “incurabile”: è il team di professionisti che opera all’Istituto Tumori di Milano nell’Unità Operativa Chirurgia Apparato Digerente e Trapianto di Fegato, diretta dal dottor Vincenzo Mazzaferro, che ha fatto dell’unione interdisciplinare una formula vincente.
Si tratta del gruppo chirurgico con il tasso di complessità medio più elevato dell’Istituto Nazionale Tumori di Milano e del Centro integrato di cura, dove si esegue in assoluto il maggior numero di interventi per tumori del fegato di tutta Italia. La missione dell’Unità Operativa Chirurgia Apparato Digerente e Trapianto di Fegato è la cura e la ricerca contro i tumori del tratto epato-bilio-pancreatico, specializzandosi negli interventi più complessi del “trapianto di fegato”.
"Cerchiamo di mettere in pratica una strategia multidisciplinare, che valuti ogni singolo caso a 360 gradi, soprattutto per quel che riguarda i casi di tumore all’apparato digerente - come al fegato, pancreas, vie biliari e stomaco - per cui siamo specializzati", esordisce così il dottor Vincenzo Mazzaferro, che ha voluto raccontarci quali sono i vantaggi e i risultati concreti di un approccio ad ampio raggio d’azione, che vede solo in ultima istanza la possibilità di un trapianto.

Come siete giunti a un modello interdisciplinare, quali difficoltà avete incontrato?
In Italia questo modello viene molto osannato, ma non sempre perseguito, in quanto in un macrosistema come quello della pubblica sanità è difficile riuscire a spiegare, giustificare, anche a livello economico, un iter ricco di passaggi che possono sembrare complessi e che in realtà richiedono solo una buona organizzazione. Questo sistema alimenta se stesso e avvantaggia anche l’ospedale perché, se il percorso è ben disegnato, il paziente esce prima dalla struttura, magari non dovendo neanche affrontare il trapianto. La struttura ospedaliera può così aumentare i casi trattati e possibilmente le guarigioni, almeno questa è la nostra speranza.

Quali sono gli step fondamentali di questo percorso?
Facciamo riunioni periodiche e sottoponiamo il caso del paziente a tutti gli specialisti interessati, fino a creare una mappa. Disegniamo un percorso personale, ma testato. Le analisi si basano su studi di casi precedenti, su curve di sopravvivenza, pareri di specialisti e devo ammettere che il risultato finale è sempre più che positivo e spesso supera le aspettative iniziali.

Per quali tipologie di tumori avete creato una mappa?
I percorsi già esistenti riguardano i tumori primitivi del fegato, i secondari, quindi con metastasi provenienti da tumori in altre parti dell’organismo, i tumori del pancreas e i tumori dello stomaco. Sempre in questa logica abbiamo anche diverse ricerche in atto di cui alcune di tipo puramente clinico, atte a capire quale operazione sia più idonea, quale farmaco sia meglio impiegare e con quali modalità.

Nel campo della ricerca come vi ponete?
Seguiamo diverse strade parallele: dalla ricerca puramente di base, che facciamo in collaborazione con il laboratorio, agli studi sui nuovi bersagli molecolari del fegato, che portiamo avanti grazie anche ai finanziamenti dell’AIRC. La nostra punta di diamante è poi il trapianto, la realtà più complessa. È lo specchio che mostra quanto sia sofisticata la macchina organizzativa di questo team. Con la sua specifica metodologia clinica e di ricerca, l’Unità Trapianto ha dato un contributo scientifico internazionale di grande rilevanza, elaborando criteri di selezione nei pazienti portatori di tumore che si vogliano candidare a trapianto. Tali criteri sono progressivamente entrati nella pratica clinica dei maggiori Centri Trapianto in Italia e nel mondo e hanno contribuito a un decisivo miglioramento nei parametri di allocazione e distribuzione degli organi disponibili per trapianto, con un tangibile ritorno in termini di efficienza ed economicità per tutta la comunità trapiantologica sia nazionale che internazionale. Denominati “Criteri di Milano”, tale approccio ha ricevuto un grande riconoscimento anche dall’American Liver Tumor Study Group, che li ha inclusi nella nuova classificazione dei tumori primitivi del fegato.

Com’è strutturata la sua équipe?
È composta da una decina di persone e così strutturati siamo in grado di sostenere circa 800 interventi all’anno. Al Direttore dell’Unità Operativa si affiancano altri medici quali il dottor Adelmo Antonucci, il dottor Carlo Battiston, la dottoressa Jorgelina Coppa, il dottor Andrea Pulvirenti, il dottor Enrico Regalia, il dottor Raffaele Romito, il dottor Marcello Schiavo e medici a contratto e/o in formazione provenienti dalle Scuole di Specialità e da Centri Ospedalieri Italiani ed esteri. Il nostro reparto di degenza conta 25 letti, con altrettanti infermieri specializzati.

I vostri punti di forza?
Oltre alla professionalità dei singoli individui abbiamo a disposizione tecnologie d’avanguardia che ci consentono di poter vedere in 3D il punto su cui vogliamo intervenire. Inoltre lavoriamo con sottogruppi di riferimento che ci aiutano, anche psicologi, volontari, esperti radiologi, ecc. Con l’associazione Casa Prometeo (acronimo per Progetto Malattie Epatiche Trapianto ed Oncologia) abbiamo aperto vicino all’Istituto, una Casa-Accoglienza per pazienti del reparto, realizzando il primo esperimento di de-localizzazione dell’assistenza medica e psicologica in Istituto per pazienti dimessi dal reparto a più alta intensità di cura. Con questo supporto possiamo dimettere i pazienti molto prima, monitorarli ugualmente e restituirgli prima possibile la loro vita normale. All’attività assistenziale e di ricerca, il reparto è in grado di affiancare un’Associazione onlus di volontari ed ex-pazienti che lavora sul supporto psicologico, logistico e sociale dei pazienti ricoverati o gestiti ambulatoriamente.

Aspetti organizzativi
Nell’Unità Operativa di Chirurgia Apparato Digerente e Trapianto di Fegato sono degenti (in camere a due letti con bagno) pazienti affetti da varie forme di patologie addominali. L’attività di trapianto è solo una delle tante terapie praticate nella cura dei tumori del fegato. Nel Reparto sono quindi degenti molti altri pazienti sottoposti ad un’ampia gamma di trattamenti medici e/o interventi chirurgici. Dal punto di vista organizzativo, a ciascun medico è affidata la gestione di alcuni pazienti (letti di degenza). La disponibilità al colloquio con i familiari è quotidiana (dal lunedì al venerdì), senza specifico appuntamento, dalle ore 16.30 alle ore 17.30. Il Direttore dell’Unità Operativa è inoltre disponibile, previo appuntamento, per questioni di particolare importanza e per eventuali chiarimenti

Quali sono gli obiettivi di questa squadra speciale?
Noi vogliamo e stiamo rivoluzionando completamente le strategie di trattamento delle metastasi epatiche, attraverso nuovi farmaci, nuove operazioni, nuove associazioni tra farmaci e interventi, verso un futuro fatto dalle terapie integrate. Puntiamo molto anche sulla crescita delle donazioni da viventi, come nel caso del fegato, che moltiplicherebbe il numero di trapianti e dimezzerebbe le liste d’attesa. Ovviamente accanto a questi obiettivi prosegue l’attenzione per la ricerca, in quanto la rimozione chirurgica non cura da sola, è decisiva, ma non risolutiva. Peccato che spesso il supporto che ci viene offerto come struttura pubblica non sia adeguato a ciò che noi investiamo in ricerca e lavoro quotidiano. Il risultato che più gratifica il lavoro dell’attività trapianto di fegato è quello di aver ottenuto, in pazienti portatori di tumore epatico su cirrosi, una sopravvivenza analoga o addirittura superiore a casi trapiantati per sola cirrosi e senza tumore.

Tra le attività prioritarie di cui può beneficiare il paziente troviamo diverse procedure interventistiche (termoablazione ed embolizzazione portale), la chemioterapia locoregionale e sistemica, la radioterapia e soprattutto la chirurgia d’avanguardia sul fegato (resezioni epatiche e trapianto dell’intero organo o di parte di esso, split liver transplantation a volte donato dai familiari del paziente stesso). Stesso discorso vale per le vie biliari e il pancreas, che prevede resezioni parziali o totali in combinazione a chemioterapia, radioterapia, immunoterapia, mentre per lo stomaco e il primo tratto dell’apparato digerente si eseguono resezioni guidate sulla tecnica dei “linfonodi sentinella” e con l’ausilio di tecnologia operatoria mini invasiva e videolaparoscopica.
Ma per capire meglio come si crea la mappa che stabilisce l’iter di ogni singolo caso vi proponiamo due esperienze significative che sono state affrontate in Istituto Tumori:

1. Un italiano che vive in Brasile a cui è stato diagnosticato un cancro al fegato, dopo varie terapie senza successo, si affida alle cure del dottor Vincenzo Mazzaferro e della sua équipe dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, su segnalazione degli stessi medici brasiliani che seguivano il caso. Dalla rassegnazione iniziale si è passati a un cammino verso la guarigione: dopo lunghi consulti tra radiologo, chirurgo, specialisti, si è arrivati alla decisione di effettuare un trapianto, avvenuto con successo. Il paziente è tornato in Italia, con la famiglia (moglie e figlio giovanissimo che per lavoro “si muoveva” tra Milano e il Brasile) e gli sono stati vicino, oltre al padre che vive a Pavia, anche l’Associazione Prometeo, che lavora al fianco dell’Unità Operativa anch’essa con sede presso l’Istituto. La moglie ci racconta che la loro casa in Brasile era un tripudio di colore e gioia, con tutte le luci che decoravano ogni stanza, perché questo per loro è stato un Natale indimenticabile.
2. Una ragazza giovane di Firenze, con una laurea in farmacia, scopre di essere affetta da una malattia rarissima e per molti incurabile.
   Non si è data mai per vinta. Ha peregrinato di ospedale in ospedale, sia in Italia che all’estero, senza ottenere grandi risultati. Dopo aver saputo delle attività dell’Unità Operativa di Chirurgia Apparato Digerente e Trapianto di Fegato ha voluto a tutti i costi intraprendere anche questa strada. Qui si è fermata. Ha conosciuto il dottor Vincenzo Mazzaferro e dopo un’attenta valutazione, condivisa, è stata trapiantata. Un intervento molto complesso andato a buon fine.

Indirizzi utili
U.O. Chirurgia Apparato Digerente e Trapianto di Fegato
Istituto Nazionale per lo Studio e Cura dei Tumori
Via Venezian 1 - 20133 Milano

Direttore: Vincenzo Mazzaferro
Tel: 02/2390.2760
e-mail: vincenzo.mazzaferro@istitutotumori.mi.it

Dirigenti Medici I livello: Adelmo Antonucci, Carlo Battiston, Jorgelina Coppa, Andrea Pulvirenti, Enrico Regalia, Raffaele Romito, Marcello Schiavo

Segreteria organizzativa e di reparto: Chiara Vinuzzi
Tel.02/2390.2338
e-mail: chiara.vinuzzi@istitutotumori.mi.it

Segreteria scientifica e del Direttore: Daniela Guarneri
Tel: 02/2390.2760
e-mail: daniela.guarneri@ istitutotumori.mi.it

Caposala, Coordinamento infermieristico e Trapianto: Paola Serafin
Tel: 02/2390.2617
e-mail: paola.serafin@istitutotumori.mi.it

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