Terapia del dolore, l’importanza della buprenorfina

Minnie Luongo, N. 3 marzo 2006

Terapia del dolore. Non se ne parla mai abbastanza, specie nel nostro Paese. Ecco uno dei motivi per cui vale la pena di segnalare la pubblicazione di un volume in cui, per la prima volta, viene riassunta la gran quantità di informazioni e di dati attualmente disponibili sulla buprenorfina, un analgesico oppiaceo introdotto nella pratica clinica negli anni Settanta. Il libro, presentato di recente ad Amburgo, scritto in inglese e pubblicato dalla casa editrice tedesca Thieme, è opera della collaborazione di più esperti, fra cui l’italiano Sebastiano Mercadante, del Dipartimento Oncologico “ La Maddalena” di Palermo, che ha curato il settimo degli 11 capitoli complessivi.

L’importanza del volume
S’intitola “Buprenorfina, l’analgesico oppiaceo unico” questo libro che da un lato - come si è anticipato - passa in rassegna tutti i dati disponibili su questa sostanza, mentre dall’altro affronta tutti i molteplici miti e malintesi che tuttora circolano sulle modalità d’azione di questo potente oppiaceo.
Edito da Keith Budd e Robert B. Raffa e con un’introduzione di Kathleen Foley, tre rinomati specialisti del dolore, il libro contiene undici ampi capitoli scritti da quattordici specialisti del dolore, che spaziano dalla farmacologia a tutti i possibili impieghi clinici di questo analgesico.
Ma come si spiega questo rinnovato interesse per un analgesico dapprima trascurato? Grazie al lancio di un’innovativa formulazione transdermica di buprenorfina, che rende il suo elevato potenziale analgesico ancora più accessibile per i pazienti sofferenti di dolore neoplastico (e anche non neoplastico).
Ad Amburgo, nel corso della presentazione del volume, il professor Robert B. Raffa della Temple University School of Pharmacy (Philadelphia), coautore e coeditore, ha ricordato come la buprenorfina sia stata sottostimata come analgesico in base ad errate concezioni sui primi dati di laboratorio e clinici. Ecco perché, per esempio, egli ritiene - per quanto riguarda le basi farmacologiche della buprenorfina - che "una terminologia come agonismo parziale è imprecisa nei confronti di un analgesico potente con un utile “effetto tetto” sulla depressione respiratoria, anche se somministrato ad alte dosi".

Una coppia vincente
Dal libro risulta evidente come la combinazione tra la buprenorfina e il rilascio transdermico rappresenta una coppia ottimale. Infatti, la facile maneggevolezza dei cerotti di buprenorfina porta a un’elevata accettazione e a una migliore compliance fra i pazienti.
Ancora: gli studi clinici e gli studi osservazionali post-marketing hanno mostrato che la formulazione transdermica della buprenorfina è in grado di sfruttare in pieno il potenziale analgesico di questa sostanza, mediante un suo lento rilascio, attraverso la cute, nel circolo sistemico, evitando così il passaggio gastrointestinale, che decomporrebbe la maggior parte di una dose orale di buprenorfina, senza gli alti e bassi delle formulazioni orali.

Il dolore da cancro
Naturalmente non potevamo non sentire la voce del dottor Sebastiano Mercadante che, come anticipato, ha scritto il settimo capitolo, intitolato “Buprenorphine and cancer related pain”, il quale ci ha così riassunto il suo intervento nel volume: "In breve, il dolore da cancro è basato principalmente sull’uso sequenziale di farmaci secondo la loro potenza, in accordo alle linee-guida delineate dall’OMS. Mentre queste indicazioni hanno avuto un forte impatto in termini di diffusione, di educazione e naturalmente di efficacia, non esistono molti studi in grado di confermare tale approccio secondo i principi della medicina basata sull’evidenza. La buprenorfina è un farmaco non nuovo, e che per di più non ha riscosso molto successo negli anni precedenti perchè le informazioni esistenti sui preparati sublinguali e parenterali non erano molto favorevoli, principalmente per la comparsa di effetti collaterali (legati soprattutto all’effetto picco associato a tali modalità di somministrazione) e anche per via di conoscenze non approfondite sulle particolarità farmacologiche della sostanza, ritenuta pertanto complicata per l’uso quotidiano".
"Invece, la nuova formulazione, che consente una dismissione lenta nel tempo - continua Mercadante - presenta un profilo di tollerabilità molto più accettabile e la tipologia di somministrazione risulta abbastanza comoda per un uso prolungato. Inoltre, studi più recenti hanno consentito di aumentare le conoscenze sull’attività del farmaco, sconfessando alcune interpretazioni negative che erano state fornite precedentemente. Insomma, la buprenorfina offre un’ulteriore opportunità di trattamento nel dolore da cancro, collocandosi nella fascia compresa tra i farmaci del secondo e del terzo scalino della scala analgesica fissata dall’OMS".
Il dottor Sebastiano Mercadante, che è davvero un autorevole esperto del tema, assieme ad alcuni testi scritti in passato, ha da poco pubblicato un nuovo volume (Casa editrice Masson), dal titolo “ Il dolore: valutazione, diagnosi e trattamento”. Mercadante ha cortesemente permesso a Prevenzione Tumori di riportare la sua presentazione, considerata l’importanza che rappresenta per la nostra rivista tutto ciò che riguarda il dolore in genere e la sua terapia, soprattutto quando si parla di “dolore da cancro” (che pure nel volume non viene trattato in modo specifico, come evidenzia lo stesso autore nella parte che abbiamo evidenziato). Ecco di seguito i passaggi più significativi:

“ La motivazione che mi ha spinto a scrivere questo libro è abbastanza prevedibile. In Italia non esistevano libri che avessero assunto la responsabilità di trattare un argomento così difficile, generalmente allevato dai pochi specialisti esistenti in Italia, appartenenti ad un club virtuale, trasversale a molte società scientifiche. La letteratura anglosassone ha prevalso in questo campo e i migliori libri e riviste sono ovviamente edite in inglese. I progressi sono incalzanti e questo secolo promette ulteriori scoperte inconcepibili sino a qualche anno fa. Di contro, l’evoluzione culturale e demografica della società moderna ha condotto ad un’accentuazione del problema del dolore, che viene maggiormente vissuto come stato di sofferenza, non più oscurabile come accaduto negli anni passati. La necessità di formare un maggior numero di persone per poter accogliere le sempre più pressanti richieste di aiuto della popolazione, e di rendere intelligibili degli aspetti complessi che invadono prepotentemente la realtà quotidiana, è consequenziale. Nell’ambito di tutte le specialità mediche, e a maggior ragione nella medicina generale, non è più ammissibile l’assenza di conoscenza di un problema che si imporrà per la sua drammaticità in questo nuovo millennio.
In Italia, la terapia del dolore ha subito un percorso storico abbastanza travagliato e generalmente ha trovato spazio all’interno delle varie discipline riconosciute come specialistiche.
[…]
In un’epoca dominata dalla medicina dell’evidenza, era importante coniugare la necessità di fornire informazioni derivate dalla letteratura, ancorate a stretti principi scientifici, ad una corretta interpretazione dei dati disponibili che non negasse il valore aggiunto della propria pratica clinica. Ho cercato anche di suggerire un’impostazione costruttiva di tipo metodologico per coloro che volessero avere disponibili strumenti per pianificare ricerche nel campo del dolore.
Ritengo che la ricerca sia il motore differenziale che consente ad un clinico di approfondire le proprie conoscenze, constatare scientificamente il proprio operato, riprodurre la veridicità di alcuni studi, e proporre le proprie idee per il mondo scientifico. In altre parole significa mettersi in gioco ed assumersi maggiori responsabilità nell’affrontare il giudizio altrui. È questo l’invito che porgo alle nuove generazioni.
Si potrebbe pensare che il testo sia monco. Il lettore noterà la mancanza di riferimento al dolore da cancro. In fase di pianificazione mi sono convinto a rimuovere questo aspetto a me particolarmente caro, non certo per sminuirne l’importanza. Avrebbe certamente indebolito il testo per la necessità di spazi più estesi per la trattazione di una fenomenologia abbastanza complessa che non poteva essere trattata in un unico capitolo. Con l’editore è stato pertanto deciso di rimandare ad un’opera invece abbastanza completa, già edita da me con Carla Ripamonti, per la stessa Casa editrice Masson (“Valutazione, diagnosi e trattamento del dolore da cancro”, con la presentazione di Natale Cascinelli, nda).
L’opera è rivolta soprattutto alla nuova generazione di terapisti del dolore che stenta a decollare, probabilmente per le difficoltà storiche legate al mancato riconoscimento della terapia del dolore in Italia, alle prospettive limitate di carriera, allo scarso entusiasmo, alle iniziali delusioni e alla tentazione di facili e rapidi obiettivi, ma soprattutto alla mancanza di mezzi di consultazione di un certo livello, lacuna questa che spero sia colmata dal testo in questione. L’invito è a non demordere e a trovare sufficienti motivazioni per abbracciare questa eccitante branca della medicina, con ripercussioni pratiche quotidiane e soddisfazioni non facilmente riscontrabili in altre specialità.
[...]

Indirizzi utili
La Maddalena Cancer Center, via San Lorenzo Colli 312, 90146 Palermo;
Tel. 091- 68.06.521
terapiadeldolore@la-maddalena.it
www.isolasenzadolore.it (“Island with no pain”)

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