La chirurgia contro il tumore

Melissa Liaci, N. 12 dicembre 2006

L’intervento chirurgico rappresenta ancora oggi l’approccio prevalente per la rimozione delle masse tumorali. A differenza del passato il successo degli interventi chirurgici è sempre più legato alle terapie di preparazione all’intervento e alle terapie postoperatorie, che hanno lo scopo di garantire l’esito positivo dell’intervento stesso.
L’obiettivo dell’approccio chirurgico è prevalentemente quello di rimuovere l’intera massa tumorale visibile. Si tratta comunque di un intervento che può risultare necessario anche per prelevare biopsie di tessuto tumorale o per creare impianti necessari allo svolgimento di altri tipi di terapie (per esempio la chemioterapia in situ). La rimozione chirurgica del tessuto neoplastico, sufficiente nel trattamento dei tumori benigni, deve essere coadiuvata da altri tipi di trattamento, nel caso in cui il tumore risulti maligno.
Il carcinoma mammario rientra tra le neoplasie generalmente affrontate tramite l’intervento chirurgico, col quale è possibile rimuovere il tumore. Tenendo conto delle dimensioni, della posizione del tumore, e della sua eventuale diffusione ad altre parti del torace, il chirurgo suggerisce l’intervento più indicato. Se il tumore è di dimensioni ridotte e non si trova in una posizione molto profonda nel seno, viene eseguita la lumpectumia intervento col quale, insieme al tumore, viene rimossa una parte del tessuto sano circostante. Nei casi in cui il tumore abbia raggiunto dimensioni maggiori può essere, invece, indicata l’exeresi segmentale, un tipo di intervento che prevede la rimozione del tumore insieme a una parte più ampia del seno. Lumpectomia e exeresi segmentale non incidono particolarmente sull’aspetto estetico del seno, che viene invece interamente rimosso con la mastectomia totale, intervento necessario nei casi in cui il tumore abbia raggiunto grandi dimensioni o vengano trovate nel seno altre cellule neoplastiche. Le pazienti sottoposte a lumpectomia o a exeresi segmentale possono generalmente lasciare l’ospedale circa tre giorni dopo l’intervento, mentre chi ha subito una mastectomia totale lo può fare dopo una settimana. Spesso le pazienti sottoposte a mastectomia totale decidono di farsi “ricostruire” il seno. Si tratta di un intervento che oggi, in certi casi, può essere eseguito durante la stessa mastectomia. La chirurgia nel tumore della mammella ha fatto, infatti, progressi notevolissimi, passando dai primi interventi mutilanti a quelli cosiddetti “conservativi” e alla possibilità di sottoporre la paziente a una dose di radioterapia già durante l’intervento chirurgico.
Si interviene chirurgicamente anche per il trattamento del tumore del colon. In questo caso insieme al tumore viene asportata anche una parte dell’intestino, senza intaccarne il regolare funzionamento. Durante l’intervento vengono rimossi anche i linfonodi più vicini al tessuto neoplastico, che costituiscono il primo punto di diffusione del tumore del colon. L’esame al microscopio dei linfonodi permette, inoltre, di determinare la stadiazione del tumore, individuando di conseguenza gli schemi più adatti di chemioterapia o radioterapia. Si parla di colostomia nei casi in cui durante l’intervento si riveli impossibile ripristinare i collegamenti intestinali e sia necessario praticare un’apertura nella parete addominale, alla quale viene poi collegato il colon. Generalmente a distanza di qualche mese, tramite un ulteriore intervento chirurgico, i collegamenti vengono ripristinati.
Nel caso di tumore polmonare, l’intervento di rimozione viene definito lobectomia (poichè viene asportata una parte dell’organo: lobo). Intervento meno frequente è l’escissione a cuneo che consiste nella rimozione di una parte dell’organo a forma di cuneo. In alcuni casi, per eliminare il tumore è necessario rimuovere l’intero polmone. Dopo questi interventi di chirurgia polmonare, i pazienti devono generalmente restare in ospedale dai 5 ai 10 giorni.
Per quanto riguarda il tumore alla prostata, un tipo di intervento chirurgico effettuato è la prostatectomia radicale, che prevede la rimozione totale della ghiandola prostatica e permette di eliminare completamente il cancro della prostata, sempre che il tumore non si sia diffuso ad altri organi. Se, dopo attenta analisi e consultazione del paziente, si opta per questo genere di intervento, il passo che precede la prostatectomia radicale è la rimozione dei linfonodi addominali, in modo da verificare che non contengano cellule neoplastiche. Gli effetti collaterali associati a questo tipo di intervento chirurgico, sono diversi e tra questi i più comuni sono impotenza e incontinenza, che possono durare solo qualche mese o essere permanenti. Si tratta di problemi che in alcuni casi possono essere risolti tramite farmaci specifici o dispositivi meccanici, impiantati tramite intervento chirurgico. Un intervento più semplice è la resezione transuretrale, che rappresenta un’alternativa alla prostatectomia radicale e comporta minori effetti collaterali, non garantendo però l’eliminazione totale del tumore. Recentemente sono state introdotte tecniche alternative di diagnosi non invasive, quali la Spettroscopia di Risonanza Magnetica (SRM) con l’associazione Pet e Tac, che permettono di scoprire i linfonodi coinvolti dalla malattia prima dell’intervento. Sono inoltre possibili interventi “senza taglio” mediante la videolaparoscopia, con risultati uguali a quelli ottenuti con la tecnica tradizionale.
L’intervento chirurgico è naturalmente indicato anche per la terapia di altri tipi di tumore, ed è condizionato da sede, dimensioni, estensione del tumore e condizioni del paziente.
Negli ultimi anni, i trattamenti integrati (radioterapia prima dell’intervento chirurgico) hanno determinato una riduzione degli interventi chirurgici mutilativi a favore di quelli conservativi, con migliori prospettive per i pazienti, anche in termini di qualità di vita. Sono stati possibili approcci progressivamente meno invasivi e spesso più efficaci, grazie a tecniche chirurgiche sempre più precise e meno aggressive, a nuove conoscenze in campo oncologico e ad avanzati trattamenti pre e post-operatori. La radioterapia pre-operatoria può, per esempio, in casi selezionati, ridurre il volume e l’estensione tumorale, permettendo quindi interventi chirurgici meno mutilativi.
Insieme al professor Paolo Dionigi, Ordinario di Chirurgia Generale Epatopancreatica al Policlinico S. Matteo di Pavia, abbiamo approfondito questa tematica.

Terapia medica o chirurgica per i tumori maligni?
I tumori maligni possono colpire tutti i tessuti e gli organi del corpo umano. Per quelli che si presentano più di frequente (organi e visceri addominali, mammella, polmone, cute) la chirurgia può costituire un mezzo efficace o addirittura risolutivo, specialmente se la malattia neoplastica è in uno stadio iniziale. In questi casi la terapia medica (chemioterapia sistemica) o la radioterapia (irradiazione locale) possono essere utili nella preparazione all’intervento chirurgico o per perfezionare e completare l’effetto della chirurgia. Al contrario, nei linfomi o in altri tumori ematologici la chirurgia può essere richiesta solo nella fase diagnostica (biopsia) in quanto il trattamento si basa essenzialmente sulla chemioterapia.
Il compito principale della chirurgia dei tumori maligni è quello di asportare totalmente la massa neoplastica e una congrua porzione di tessuto sano circostante in modo da garantire la radicalità dell’intervento e prevenire l’insorgenza di una recidiva locale. Se consideriamo che i tumori maligni si propagano non solo ai tessuti limitrofi ma anche a organi distanti attraverso il sangue e le vie linfatiche, invadendo progressivamente le stazioni linfonodali regionali, diventa importante garantire il massimo risultato asportando chirurgicamente, oltre al tumore primitivo, anche queste sue vie di diffusione e, qualora possibile, le eventuali localizzazioni secondarie (metastasi) già presenti al momento dell’intervento. I tessuti prelevati vengono accuratamente analizzati al microscopio per identificare il tipo di tumore e la sua estensione. Questa tipizzazione permette di riconoscere il grado di malignità e di aggressività del tumore e di valutare la radicalità dell’intervento. In definitiva alla malattia viene attribuito uno stadio che servirà per impostare la terapia medica o radiante, che potrà iniziare solo dopo la convalescenza.
Purtroppo non sempre è possibile sradicare completamente il tumore chirurgicamente. Nei casi avanzati l’intervento chirurgico può risultare solo parzialmente efficace. Se il tumore o una sua parte non sono asportabili, compito della chirurgia sarà la conservazione palliativa delle funzioni essenziali per la sopravvivenza.
Pensiamo, per esempio, al paziente che giunge d’urgenza in ospedale perché occluso da un tumore molto esteso, che invade l’intestino e gli organi circostanti e ha già dato metastasi a distanza.
Il chirurgo in questi casi, esclusa la possibilità di intervento radicale, si preoccuperà di ripristinare il transito del tratto gastroenterico, mettendo in comunicazione l’ansa intestinale che sta a monte dell’ostruzione con l’ansa a valle. Così facendo non solo risolverà il problema dell’occlusione che avrebbe portato rapidamente a morte il paziente, ma consentirà anche in un secondo tempo di tentare di limitare la progressione della malattia con chemio o radioterapia.

Come si valuta il rischio operatorio di un paziente con tumore maligno?
La fase della valutazione del rischio operatorio è fondamentale. Rappresenta uno dei momenti più importanti e delicati per il chirurgo che, in base alla sua
preparazione ed esperienza, ha la responsabilità di decidere se vi è l’indicazione al trattamento operatorio e se il paziente sarà in grado di sopportarlo. Infatti il giudizio di operabilità e la scelta del tipo di intervento non dipendono solo dagli aspetti tecnici legati alla sede o all’estensione del tumore o all’abilità operatoria del chirurgo, ma devono tener conto delle condizioni del paziente, dei fattori ambientali e delle complicanze che potrebbero svilupparsi nel periodo post-operatorio.
Siccome ogni atto chirurgico è invasivo e anche per quelli più banali esistono potenziali complicanze, è dovere del chirurgo informare il paziente dei rischi cui sarà esposto e ottenere la sua approvazione.
L’età avanzata, la presenza e la gravità di malattie concomitanti (ad esempio cardiopatie, malattie polmonari, diabete, anemia), lo stato di malnutrizione, i farmaci assunti (cortisone, anticoagulanti), la diminuzione delle difese dell’organismo, sono alcuni tra i fattori che aumentano il rischio. Ognuno di essi deve essere accuratamente indagato e per quanto possibile corretto o almeno ridotto in preparazione all’intervento chirurgico, anche se non è sempre possibile modificarli. Per esempio il paziente che deve essere operato d’urgenza affronta un rischio operatorio in generale maggiore rispetto al paziente che subisce lo stesso intervento in elezione.
Quando il rischio anestesiologico e chirurgico sono elevati e non esistono alternative, bisogna che il centro sia in grado di offrire le migliori garanzie. In genere gli interventi di chirurgia maggiore, in pazienti a rischio, sono eseguiti in centri forniti di specifica esperienza che dispongono di un’unità di terapia intensiva capace di garantire un’adeguata assistenza dopo l’intervento.
Al paziente neoplastico va riservata comunque un’attenzione particolare anche dal punto di vista psicologico, soprattutto oggi in quanto tutti vogliono, giustamente, essere informati sulla malattia che devono affrontare. Molti reagiscono bene sapendo di disporre di armi efficaci e di poter contare in questa battaglia su molti alleati. Altri, al contrario, si deprimono e sembrano perdere ogni capacità di reazione: è dimostrato che questo atteggiamento influisce in modo negativo sul processo di guarigione aumentando il rischio di complicanze post-operatorie. Il chirurgo può intervenire positivamente con un’adeguata informazione. Il tumore maligno è oggi diagnosticato più precocemente e negli ultimi anni sono stati compiuti progressi tecnici straordinari (e non solo in chirurgia), tali da modificare in modo sensibile la prognosi della malattia neoplastica.

Cosa offre di più oggi rispetto al passato la chirurgia dei tumori maligni?
Tecnicamente la chirurgia dei tumori negli ultimi 15 anni è profondamente
cambiata e si sta avviando a diventare sempre più specialistica.
Molti considerano negativamente questa evoluzione, perché temono che il medico perda la visione di insieme e non sia più in grado di riconoscere malattie diverse da quelle di cui si occupa. In realtà questo rischio esiste, ma è meno grave di quanto può apparire a prima vista: le università continuano a sfornare studenti con una preparazione teorica persino esagerata, si lavora sempre più in équipe con altri specialisti raggruppati in dipartimenti, mentre nella pratica clinica si sente di più l’esigenza di competenze specifiche che di conoscenze generali.
Bisogna ricordare a questo proposito che i maestri chirurghi di non molti anni fa si occupavano contemporaneamente di chirurgia addominale, neurochirurgia, chirurgia vascolare, chirurgia pediatrica e di ortopedia, branche che oggi sono svolte separatamente e spesso in modo completamente indipendente. La
separazione delle competenze ha portato vantaggi sia al paziente che alla professionalità del medico, per cui si può presumere che la strada intrapresa verso la superspecializzazione in chirurgia non potrà che avere effetti positivi.
Consideriamo quello che sta accadendo per i tumori della mammella. Lo screening effettuato in alcune province ha portato a diagnosi più precoci, aumento del numero delle prestazioni e miglioramento della sopravvivenza. Pertanto i centri di senologia specializzati nella diagnostica, nel trattamento chirurgico e nel follow-up si stanno diffondendo ovunque. Oggi, a chi si dedica alla chirurgia dei tumori della mammella è richiesta una preparazione specifica che comporta un aggiornamento continuo sulle nuove tecniche e sui risultati delle ultime ricerche. È facilmente prevedibile che l’impegno di questi chirurghi sarà, in futuro, sempre maggiore e dovrà essere completamente dedicato allo specifico settore, a garanzia di un continuo miglioramento dei risultati.
I progressi compiuti dalla chirurgia dei tumori negli ultimi anni sono in parte collegati alla diffusione della chirurgia mininvasiva, che utilizza la videolaparoscopia. Questi interventi, basati sull’impiego di una piccola telecamera e di strumenti chirurgici adatti, introdotti in addome attraverso dei piccoli fori, sono preferiti alla chirurgia tradizionale perché provocano un trauma chirurgico minore con complicanze postoperatorie in complesso ridotte, come pure la durata della degenza e i costi. L’estensione della chirurgia laparoscopica ai tumori maligni è stata all’inizio considerata con sospetto o criticata apertamente, nell’ipotesi di una minore radicalità rispetto alla chirurgia tradizionale.
Tuttavia, dopo alcuni anni di esperienze, oggi si sa che quando questa tecnica è applicata in modo corretto, i risultati sono del tutto simili e talvolta anche superiori rispetto alla chirurgia in “open”.
Alcuni centri utilizzano apparecchiature robotizzate che consentono di eseguire interventi in laparoscopia con un solo operatore, sfruttando la maggiore capacità di adattamento della macchina a situazioni particolarmente difficili.
Bisogna, infine, ricordare i progressi compiuti nelle tecniche mininvasive che hanno affiancato validamente la chirurgia per esempio dei tumori del fegato o del polmone.
La termoablazione con radiofrequenza (RFTA) utilizza un piccolo ago che viene introdotto sotto controllo TAC o ecografico: il calore trasmesso direttamente all’interno di un piccolo nodulo tumorale provoca una lesione termica di diametro controllabile.
La procedura viene eseguita a paziente sveglio, in anestesia locale e in regime ambulatoriale. Consente di eliminare piccoli tumori in una o più applicazioni.
La RFTA può essere eseguita anche durante l’intervento chirurgico e, nel nostro centro, si associa di routine alla chirurgia maggiore del fegato in caso di persistenza di piccole lesioni nel fegato residuo dopo resezione. In questo caso la RFTA consente di risparmiare il tessuto sano circostante alla lesione bruciata, il che può permettere di evitare l’insufficienza epatica che deriverebbe se la resezione epatica fosse troppo estesa.

Indirizzi utili
I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo I
Viale Golgi, 19 - 27100 Pavia
Centralino: 0382 5011
Prenotazioni/informazioni: 0382 503.878-879-151
Chirurgia epatopancreatica - Prof. Paolo Dionigi tel. 0382 502.490-530

San Giovanni - Addolorata - Calvary Hospital
Piazza San Giovanni in Laterano, 76 - 00185 Roma
Centralino: 06 77051
Prenotazioni/informazioni: 06 77288500 - 800 213391
www.hsangiovanni.roma.it
Chirurgia generale I e IV - Prof. Cristiano Huscher tel. 06 77055914

Casa di cura Salvatore Maugeri
Via S. Boezio 28 - 27100 Pavia
Centralino: 0382 5921
www.fsm.it
Chirurgia minivasiva – Prof. Antonio Catona – tel. 0382 592292

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