L'identikit genetico dei tumori del sangue

Annalisa Cretella, N. 1/2 gennaio/febbraio 2007

Sono un po’ meno di 300.000 i nuovi casi di cancro ogni anno. E di questi, circa il 60% si verifica nell’età avanzata (oltre i 65 anni), e quasi il 70% delle morti per tumore avviene in questa fascia di età. Si può dire, dunque, che il cancro è una malattia che colpisce prevalentemente le persone anziane. Da questo si capisce che il problema è destinato a crescere ulteriormente nei prossimi anni, a causa dell’aumento dell’età media della popolazione. Una realtà con la quale i medici si stanno confrontando per comprenderne difficoltà e bisogni. In questo, un punto fermo è rappresentato dagli studi del professor Balducci della Tampa University of South Florida (USA), che rappresentano oggi un riferimento per gli oncologi e i geriatri di tutto il mondo. Sua, per esempio, è la classificazione dei livelli di responsività del paziente alle terapie oncologiche, denominati “score di validità”. Da Balducci arrivano alcune indicazioni su come affrontare quella che rappresenta una nuova sfida per la medicina: gli anziani e il cancro. E’ stato questo il tema della lettura magistrale, dal titolo “Oncologia Geriatrica: un ponte tra Oncologia e Medicina Interna”, che Balducci ha tenuto il mese scorso all’Istituto clinico Humanitas di Milano. L’evento è stato coordinato dal dottore Armando Santoro, responsabile del Dipartimento di Scienze Onco-Ematologiche di Humanitas, nell’ambito delle Humanitas Lectures promosse dal Direttore Scientifico di Humanitas e docente di Patologia Generale dell’Università degli Studi di Milano, il professor Alberto Mantovani, e organizzate in collaborazione con Università degli Studi di Milano e Fondazione Humanitas per la ricerca.
Come adattare le terapie all’età e alla risposta del paziente, e in che modo i fattori emotivi e le condizioni socioeconomiche possono influenzare il risultato dei trattamenti, sono alcuni degli interrogativi affrontati da Balducci durante l’incontro. In particolare il professore si è soffermato sulla necessità di integrare le discipline della medicina interna e dell’oncologia, al fine di migliorare le possibilità di convivenza del paziente anziano con il cancro e talvolta con le malattie correlate, tra le quali, per esempio, le malattie cardiovascolari, l’anemia, la depressione, le sindromi geriatriche.
Il dottor Armando Santoro, coordinatore della Lecture ha sottolineato, in sintonia con il dottor
Balducci, l’importanza di avere un approccio globale, non basandosi cioè solo sull’età di questi pazienti, ma cercando di avere un particolare occhio di riguardo all’aspetto di tipo internistico oltre che specialistico, cioè di curare i pazienti attraverso un approccio multidisciplinare.
"La tolleranza del paziente alle terapie oncologiche - ha precisato Santoro - dipende dal suo stato di salute complessivo. In alcuni casi pazienti anziani, se trattati in maniera adeguata, possono reagire ai trattamenti come pazienti più giovani. La scala di validità messa a punto dal professor Balducci è un punto di riferimento fondamentale nel nostro lavoro. Circa un terzo dei pazienti oncologici infatti ha più di 65 anni, una stima destinata a crescere a causa dell’allungamento della vita media fino agli 80 anni nei paesi occidentali. Per questo motivo anche in Humanitas abbiamo attivato alcuni programmi sperimentali (in particolari sui linfomi, i tumori del colon e del polmone) per verificare la responsività di questi pazienti ai farmaci. In questa direzione è molto stretta la collaborazione con il Centro di Riferimento Oncologico di Aviano, per lo sviluppo di appositi schemi di trattamento per anziani. Il nostro obiettivo è trovare farmaci sempre più efficaci e con i
minori effetti collaterali possibili, per salvaguardare una buona qualità della vita".

C’è da dire che il problema della gestione dei malati oncologici anziani assumerà sempre maggiore importanza a causa dell’aumento dell’età media. Tra i malati oncologici una percentuale consistente di pazienti, di sicuro superiore a un terzo è rappresentata da anziani.
Ma questa percentuale è variabile, poiché aumenta ogni anno l’età media. Ma la ricerca si sta muovendo in questa direzione e i risultati non mancano.
"Le novità fondamentali sono due" ha spiegato Santoro. "La prima riguarda un atteggiamento mentale del medico. Mentre fino a dieci anni fa un paziente anziano era quasi escluso a priori da un trattamento chemioterapico, con finalità risolutive o di prolungamento della vita o da un approccio chirurgico intensivo, oggi, un medico, davanti un paziente anziano la prima domanda che si pone è come trattarlo. Inoltre, abbiamo sempre più armi a disposizione, nuove chemioterapie a minore tossicità, c’è tutta la fioritura delle terapie biologiche che sono farmaci spesso meno aggressivi, con la possibilità di utilizzare una varietà di armi terapeutiche nettamente maggiore rispetto al passato. Dunque, non più terapie palliative o di supporto per gli ultra 70 enni, ma una vasta gamma di possibilità. E la contro prova che questo funziona e che cioè il paziente anziano può ricevere una normale terapia è data da un semplice confronto di dati: mentre nelle vecchie casistiche in genere la sopravvivenza di un paziente anziano era minore di quella di un paziente giovane con la stessa patologia, oggi le curve di sopravvivenza per patologia uguale nell’anziano e nel giovane sono fondamentalmente sovrapponibili".

Viene da chiedersi se ci sia una relazione tra l’insorgenza del tumore e l’età avanzata.
"Direi di no. Piuttosto nell’anziano sono più frequenti alcuni tipi di tumore e nel giovane altri tipi. Per esempio, il tumore della prostata è tipicamente una patologia che insorge dopo una certa età. Lo stesso per il tumore del colon che è raro al di sotto dei 50-55 anni. Mentre il linfoma è più frequente nei giovani".

Ci sono delle terapie assolutamente sconsigliate per gli over 60?
"Oggi il problema dell’età è stato in qualche modo messo da parte. E non c’è un farmaco che a priori si esclude perché quel paziente è anziano. Si parla piuttosto di scale di validità, si tende a distinguere il paziente in ‘fragile’ e ‘non fragile’. E in quello fragile, ma direi anche indipendentemente dall’età, bisogna adottare delle armi terapeutiche che sono più limitate perché il paziente ne può risentire maggiormente dal punto di vista della tossicità. Poi, certamente è vero che tanto più andiamo avanti negli anni, tanto più è facile trovare una percentuale più elevata di pazienti fragili rispetto a giovani. La ricerca italiana sul trattamento dei pazienti oncologici anziani è stata una delle migliori in campo internazionale. Il nostro Paese si può considerare tra i pionieri dell’apertura di queste nuove vie terapeutiche".

Negli ultimi decenni
Dai primi anni ‘90, le problematiche del cancro negli anziani sono uscite dalla cerchia degli addetti ai lavori. Infatti, nonostante i pazienti anziani costituiscano la gran parte dei malati di cancro, essi sono ancora scarsamente rappresentati nelle sperimentazioni cliniche a causa della loro età ed è lecito chiedersi se ricevano il miglior trattamento possibile.
Tuttavia le cose stanno cambiando e diversamente che in passato, oggi l’età avanzata non viene più considerata come una barriera al trattamento chirurgico e alla radioterapia. Ovviamente per la somministrazione della chemioterapia l’atteggiamento terapeutico deve tenere in maggiore considerazione le altre malattie di accompagnamento e lo stato generale e funzionale del paziente.
L’approccio seguito quindi nella somministrazione dei farmaci antitumorali per il paziente adulto non può essere a priori identico a quello adatto all’anziano, specie se di età superiore ai 70 anni. Dopo questa età la tolleranza alla chemioterapia è minore, per cui la caduta dei globuli bianchi con conseguenti infezioni febbrili, stomatiti, e una possibile sofferenza cardiaca indotta da alcuni farmaci, sono più frequenti. Queste sono difficoltà oggettive delle quali bisogna tener conto per valutare bene la terapia, e pensare per esempio a una riduzione del dosaggio, e al ricorso a farmaci più facilmente tollerabili e che possono ridurre la portata degli effetti tossici.
Prescrivere farmaci antitumorali nel paziente anziano è un procedimento complesso, bisogna cercare di comprendere i problemi cui si possono trovare di fronte il medico e il paziente. Il fatto che il trattamento chemioterapico nell’anziano abbia un costo-beneficio inferiore a quello dell’adulto non deve indurre ad una selezione dei pazienti in base all’età. Questa discriminazione in passato veniva fatta, ed è proprio per evitarla che in tutte le sperimentazioni terapeutiche è stato tolto il limite dei 70 anni, in precedenza impiegato per non trattare pazienti “a priori” giudicati meno adatti a ricevere la terapia medica.
Per evitare il pericolo di trascurare e non fornire le cure adeguate al paziente anziano, cosa che tra l’altro avveniva in passato, è necessaria l’adozione di protocolli terapeutici specifici, come sollecitano molti primari. Oggi si sono fatti grandi passi avanti verso la consapevolezza, tenendo conto che gli over 65 rappresentano il 19 per cento della popolazione.
Il problema del tumore negli anziani, può essere adeguatamente affrontato con una adeguata formazione degli operatori nel nuovo settore della oncologia geriatrica e con una terapia ottimale anche per i pazienti della terza età.

Cifre
Secondo i dati del Registro Tumori, in Italia, negli ultimi trent'anni il numero di nuovi casi di tumore è andato aumentando. Dallo studio dei dati emerge che questo forte incremento è dovuto principalmente all'invecchiamento della popolazione piuttosto che all'aumento del rischio di ammalarsi negli anni più recenti. Infatti i tassi standardizzati sono in riduzione nell'ultimo decennio, almeno per quanto riguarda la componente maschile. Si stima che in Italia siano diagnosticati circa 270.000 nuovi casi di tumore all’anno: di questi, il 63,7% si verifica in anziani, in particolare il 65,9% negli uomini ed il 61,5% nelle donne. Negli anziani maschi, più del 50% dei tumori si verifica in quattro sedi: polmone (16,8%), prostata (14,5%), colon-retto (11,5%) e vescica (9,7%). Nelle donne, sono sei le sedi più colpite dai tumori che sommano poco più del 50% dei tumori: mammella (17,8%), colon-retto (14,1%), stomaco (6,9%), polmone (5,2%), pancreas (3,7%) e corpo dell’utero (3,6%). In base ai dati, si può notare come, in entrambi i sessi, incidesse la componente geografica, con tassi di incidenza di circa 1,7- 1,6 volte più alti negli uomini e nelle donne del nord, nord-est rispetto agli anziani del meridione.
L’aspetto più peculiare dell’incidenza dei tumori è il forte aumento che si osserva con l’aumentare dell’età. Questo, è costante negli uomini e nelle donne, al nord come al Sud del Paese e tale andamento è osservabile nella gran maggioranza dei tumori di origine epiteliale, come il carcinoma della mammella o del polmone ed è ben riconoscibile anche nell’andamento dei linfomi non-Hogdkin.
Sebbene la maggioranza dei tumori si verifichi nell’età avanzata, la relazione tra cancro ed invecchiamento è molto più complessa di quanto possa apparire. Viene naturale chiedersi se non sia proprio l’invecchiamento a causare il cancro. Ma probabilmente l’invecchiamento non è altro che il periodo in cui si sommano tutte le esposizioni a agenti carcinogenici che un individuo accumula durante la sua esistenza. La maggior parte dei fattori di rischio per il cancro necessita di esposizioni prolungate, determinate da stili di vita che si instaurano all’inizio dell’età adulta (per esempio fumo, scelte riproduttive, esposizioni occupazionali) e che proseguono parallelamente con l’aumentare dell’età. L’invecchiamento, infatti va considerato un indicatore indiretto di rischio, un contenitore dinamico della somma delle esposizioni a carcinogeni rilevanti accumulate durante l’arco di una vita.

Qualche accorgimento
Negli ultimi dieci anni il tasso di sopravvivenza è migliorato anche nelle fasce di età più elevate. E questo grazie a cure più efficaci e anche al superamento graduale del pregiudizio che discriminava gli anziani perché pazienti ‘troppo difficili’. Un ruolo importante lo ha anche il miglioramento della qualità della vita. Tra le cose alle quali l’anziano dovrebbe prestare maggiore attenzione, ci sono infatti una buona dieta alimentare e l’attività fisica. Il fabbisogno calorico diminuisce, mentre diventa fondamentale arricchire la dieta con vitamine, minerali, antiossidanti e tutte le sostanze necessarie a rallentare, per quanto possibile, l’invecchiamento. Attenzione dunque al fabbisogno calorico, che oltre i 40 anni comincia gradualmente a diminuire: dai 60 ai 70 anni il calo è del 10 per cento, e un’altra riduzione del 10 per cento avviene dopo i 70 anni. Ma l’apporto nutrizionale deve rimanere equilibrato: farinacei come pane, pasta o riso, cereali, più ortaggi e frutta restano alla base dell’alimentazione, da integrare con dosi modeste di alimenti proteici (legumi, latticini, uova oppure carne o pesce) e di grassi, preferibilmente sotto forma di olio extravergine di oliva da consumare crudo. A tutto questo va aggiunto un po’ di attività fisica. Il movimento è la medicina preventiva più efficace, secondo uno studio statunitense. L’attività fisica aiuta a mantenere in forma l’apparato cardiovascolare e muscolare, migliora la respirazione, riduce il rischio di osteoporosi e di fratture, aiuta a combattere l’insonnia e a mantenere il peso forma. Sì allora a un po’ di nuoto in piscina, al tennis o al golf. Ma anche al giardinaggio o a una bella passeggiata almeno una volta al giorno. Box - L’età media è in aumento
L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che, nel 2020, l’attesa di vita alla nascita potrebbe aumentare di circa 4 anni nei paesi dell’Europa orientale, di circa 13 anni nell’Africa Sub-Sahariana e di circa 10 anni nei paesi industrializzati. Di conseguenza, questo significa che il problema del trattamento adatto al paziente oncologico anziano non può essere rimandato.
I soggetti in età avanzata rappresentano tra tutti i pazienti neoplastici una quota in crescente e rapido aumento, e sebbene siano stati fatti passi avanti è necessario migliorare le informazioni cliniche riguardanti le modalità di diagnosi e cura dei tumori in età geriatrica. L’associazione con altre patologie croniche concomitanti (comorbidità), disabilità fisiche o mentali e condizioni sociali sfavorevoli è frequente. La gestione del malato oncologico anziano richiede perciò attenzione e conoscenze particolari, a maggior ragione se si considera che l’età media della popolazione nel nostro paese, così come in tutti quelli industrializzati, è in crescente aumento. L’Italia è stata la prima al mondo in cui la proporzione di ultra sessantacinquenni (16%) ha oltrepassato la percentuale di giovani di età inferiore ai 15 anni (secondo i dati dell’ONU del 1995).

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