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Tumori e terapia del dolore

Cristina Mazzantini, N. 1/2 gennaio/febbraio 2007

"La terapia del dolore nel nostro Paese è poco praticata: siamo agli ultimi posti in Europa per il consumo di oppioidi. Sul totale della spesa farmaceutica l'Italia spende solo lo 0,30 per cento per l'acquisto di farmaci a base di morfina, collocandosi, così, al penultimo posto, davanti al Portogallo. Questo spiega perché il nostro Paese si collochi, invece, al primo posto rispetto agli altri Paesi europei per l'elevato numero di persone sofferenti di dolore cronico pari a un quarto della popolazione italiana", dichiara il dottor Domenico Gioffrè, direttore del Centro Regionale toscano "Contro il dolore inutile" del Tribunale per i diritti del malato, nel presentare il III Convegno Nazionale sul dolore, intitolato "Il dolore non necessario", tenutosi a Pisa.
"Ogni anno, nel nostro Paese, muoiono di cancro circa 150.000 persone", puntualizza il dottor Gioffrè. "E circa 30.000 persone al giorno soffrono di dolori correlati al cancro. Tra il 60 e il 95% dei pazienti in stadio avanzato o terminale si registra dolore. Tuttavia la terapia del dolore non è ancora diventata parte integrante dei Livelli Essenziali di Assistenza. La nostra medicina produce ogni sforzo materiale e culturale per la cura e il prolungamento della vita ma dedica scarsa attenzione alla qualità della vita durante l'esperienza della malattia. Troppo spesso viene invocata la stessa morte quale soluzione estrema davanti a insopportabili sofferenze"
Il Convegno toscano, che ha ricevuto l'Alto Patronato del Presidente della Repubblica, si è prefisso di raggiungere le seguenti finalità:

Affrontare la realtà del dolore e della sofferenza nella dimensione medico-sanitaria e culturale, considerando il dolore oltre il suo valore diagnostico, quando esso stesso diviene una malattia da curare.
Eliminare i pregiudizi culturali che concepiscono il dolore come un prezzo da pagare sempre e comunque alla malattia.
Indagare la complessità del dolore e le zone buie della sofferenza intesa come malattia del corpo e della mente.
Individuare gli strumenti necessari per introdurre nel nostro sistema formativo, accanto agli obiettivi della cura e della guarigione, il tema della qualità della vita durante la malattia.
Esplorare le nuove frontiere della medicina del dolore e delle cure di fine vita.

"Nel Convegno nazionale sul dolore dell'ottobre 2004", chiarisce sempre il nostro esperto, "abbiamo chiesto e ottenuto dal Ministero della salute che su tutto il territorio nazionale i farmaci per il dolore fossero collocati in fascia A, ovvero a totale carico del SSN. Questo per sconfiggere quello che in quel Convegno si definì come il "federalismo della sofferenza" ovvero la difformità tra le regioni che erogano i farmaci analgesici gratuitamente e quelle in cui i farmaci bisogna acquistarli. Con questa terza edizione del Convegno abbiamo voluto modificare una mentalità assai diffusa, secondo la quale il dolore è sempre e comunque un prezzo da pagare alla malattia, anche quando da essa non si può più guarire. Lo stesso dolore, quando persiste per lungo tempo, diviene una "malattia da curare" con l'impiego dei farmaci oggi disponibili. Senza banalizzare, bisogna credere ai malati quando essi riferiscono di avere dolore, mettendosi in sintonia con la loro sofferenza, per alleviarla e rendere meno gravosa la patologia di cui soffrono. Parallelamente, bisogna sconfiggere i falsi pregiudizi, anche di tanti operatori, che associano i farmaci oppioidi alle droghe. Quando questi analgesici sono impiegati nella terapia del dolore non creano dipendenza fisica e psichica. Tanti malati, attraversati da un dolore severo, rifiutano loro stessi la morfina ritenendolo un farmaco di fine vita. Ecco che bisogna intervenire sul sistema formativo di base sia nelle Università che nelle strutture sanitarie, insegnando non solo come si cura il dolore ma anche perché esso va curato".
E ancora. Secondo l'indagine "Pain in Europe", circa un quarto della popolazione italiana affetto da patologie croniche soffre un dolore in media da circa 7 anni, con la complicanza che il 22% di queste persone sofferenti si ammala di depressione. E si sa quanto sia difficile curare il dolore in un depresso. Questa stessa patologia diviene difficile da curare quando si è attraversati da esperienze di dolore di lungo periodo. Inoltre quella sofferenza modifica la stessa biochimica dell'organismo, dando luogo a risposte in grado di amplificare uno stimolo, in altre condizioni innocuo, trasformandolo in un dolore intollerabile. Ma il dolore non è adeguatamente controllato e lenito neanche nelle forme acute quando esso ha esaurito la sua funzione diagnostica.
La persona sofferente spesso non viene creduta. Circa il 35% tra medici e infermieri non presta fede ai pazienti che riferiscono di sentire dolore. Circa il 35% degli intervistati ritiene persino utile somministrare un placebo per valutare se il paziente ha veramente dolore. Il 48% sostiene, sbagliando, che un quarto delle persone in cura con farmaci analgesici diventa farmacodipendente. Lo rivela uno studio in corso di pubblicazione condotto due anni fa in Toscana a cura del Coordinamento regionale dei Comitati Ospedale senza dolore.
"Se questi sono i dati, sia pure di due anni fa, di una regione come la Toscana che in questi ultimi anni è ai primi posti nella lotta al dolore anche per la pressione e la collaborazione del Tribunale per i diritti del malato, cosa accade altrove?". Se lo chiede Gioffrè che, proseguendo nel suo articolato e lungo intervento, aggiunge: "Emerge con tutta evidenza che si tratta di un problema culturale da affrontare con la massima urgenza nella formazione universitaria e tra gli operatori sanitari perché la nostra medicina, per lungo tempo e tuttora, ha imbavagliato il dolore come evento inevitabile e non come un male esso stesso da controllare e ridurre. Da addomesticare".
È stato affermato che un'esistenza caratterizzata dal dolore persistente incide pesantemente sulla qualità della vita. Ecco perché questo diritto deve essere riconosciuto a tutti e ovunque, sia nei reparti ospedalieri, nei prontosoccorso, nelle strutture di lungodegenza, sia a casa del malato per evitare che davanti ai dolori atroci e insopportabili "si chieda di morire ancor prima di morire".
"Siamo per la totale eliminazione della ricetta speciale che, benché semplificata, continua a rimanere l'emblema di un'ancestrale associazione tra la morfina e le sostanze stupefacenti anche quando questo oppioide viene impiegato per uso terapeutico", chiede sempre il dottor Gioffrè a nome del Tribunale per i diritti del malato.
Nel corso dell'incontro è stata avanzata la richiesta di un decreto legge che elimini dall'elenco delle sostanze stupefacenti i principi attivi utilizzati nella terapia del dolore. Questo perché ogni legge sulla droga introduce pregiudizi sull'associazione droga-morfina e complicazioni burocratiche nel corrente utilizzo di tale farmaco. È il caso della legge 49 del febbraio 2006 che ha reinserito l'obbligatorietà della certificazione medica come documento di accompagnamento e di possesso dei farmaci oppioidi e simili. Provvedimento, questo, del tutto assente nelle precedenti semplificazioni sull'impiego degli oppioidi.
Gioffrè richiama inoltre l'attenzione per quella che egli definisce la "migrazione della sofferenza", che interessa quei pazienti che cominciano a selezionare gli ospedali dove viene praticata una sedazione prima di eseguire, per esempio, una gastroscopia, una colonscopia o altri accertamenti rifiutati dai malati che non tollerano disagi e ansia, responsabile essa stessa per l'effetto prodotto di esaltazione del dolore.
La relazione del nostro esperto si conclude con un riassunto delle seguenti richieste inoltrate al Ministero della salute e alle istituzioni universitarie:

La terapia del dolore diventi parte dei livelli essenziali di assistenza nella effettività della pratica quotidiana, e non solo sulla carta.
Si abolisca, in tempi stretti, il ricettario speciale per la prescrizione dei farmaci oppiacei. Nel frattempo, le regioni si facciano carico esse stesse di distribuire gli attuali ricettari.
Si adotti in tempi brevi un decreto-legge che elimini dall'elenco delle sostanze stupefacenti i principi attivi impiegati nella terapia del dolore.
Siano rese obbligatorie la misurazione del dolore e la sua registrazione in cartella clinica, in attuazione delle linee guida dell'Ospedale senza dolore.
Siano ampliate le opportunità di cura per i malati con l'accesso, a carico del S SN, ai farmaci derivati dalla cannabis, in allineamento con diversi Paesi europei.
Il Ministero della salute realizzi una campagna nazionale di sensibilizzazione sul tema del dolore.
La presenza di strutture e servizi adeguati di terapia del dolore diventi elemento discriminante per accedere all'accreditamento nel SSN.
Si prevedano centri e servizi per la terapia del dolore in età pediatrica, anche con l'impiego di tecniche non farmacologiche di provata efficacia.
Si individuino e si utilizzino standard e indicatori per misurare e "certificare" il lavoro dei centri e dei servizi di terapia del dolore.
Si riconosca la centralità dell'hospice, in particolare per l'assistenza in ambito oncologico, per quanto attiene espressamente alla presa in carico del paziente e alla sua assistenza, anche al domicilio.
Si ridefinisca il piano nazionale per gli hospice, puntando prioritariamente sul loro potenziamento e sulla multidimensionalità delle Cure Palliative domiciliari secondo il modello olistico già praticato negli hospice.
Si consideri strategica la formazione degli operatori sanitari e, in primo luogo, quella per i medici di medicina generale.
Si renda obbligatorio, all'interno del piano di formazione delle facoltà di Medicina e di Scienze infermieristiche, un corso di terapia del dolore con contenuti di eticità della cura del dolore.
Si istituisca in tempi brevi e in tutte le Facoltà di Medicina del nostro Paese un master in Medicina Palliativa accessibile ai laureati in Medicina e propedeutico, nel medio periodo, a una Scuola di specializzazione come branca a sé stante non riconducibile ad altre specialità.

AIFA: approvati due nuovi farmaci per la terapia dei tumori
L'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha recentemente approvato la commercializzazione e la rimborsabilità di 25 nuove specialità farmaceutiche. Di particolare rilevanza è il provvedimento di rendere disponibili e rimborsabili in Italia due nuovi farmaci antitumorali: si tratta del Sunitinib (Pfizer) e del Sorafenib (Bayer), indicati per il trattamento del carcinoma renale metastatico dopo il fallimento di una terapia di prima linea.
Con tale decisione, l'Italia è tra i primi Paesi europei a garantire nuove opportunità per il trattamento dei tumori che non rispondono alle terapie tradizionali, assicurando nello stesso tempo rimborsabilità e appropriatezza.
Data la particolare criticità di impiego di tali farmaci e il costo assai elevato (oltre 40 mila euro su base annua), l'impiego viene riservato alle strutture specialistiche ospedaliere con scheda di monitoraggio dei pazienti e con un controllo clinico, concordato con gli oncologi. La finalità è quella di verificare, con un follow-up a tre mesi, i pazienti in regressione che traggono beneficio dal nuovo trattamento farmacologico.

“Breast Friends”: la guerra al tumore al seno non si affronta da sole
Un sostegno per affrontare il male che più di tutti fa paura, un aiuto per informarsi sulla malattia, una fonte continua di affetto che dia coraggio: è questo di cui ha bisogno ogni donna colpita da carcinoma mammario per poter affrontare un'esperienza angosciante. E tutto ciò le può essere offerto solo da un amico intimo o un familiare, da un “Breast Friend” che possa rassicurarla e sostenerla nella quotidiana battaglia contro il male, affrontando prove a volte molto difficili.
È questo lo scopo della campagna internazionale di sensibilizzazione sul tumore al seno “Breast Friends”, promossa nel nostro Paese dall’Associazione Salute Donna e sostenuta da Roche, che ha dato vita a una grande mostra fotografica, ospitata alla Galleria Vittorio Emanuele II di Milano. In questa straordinaria raccolta di immagini, Rankin, uno dei più conosciuti e celebrati fotografi a livello internazionale, ha saputo catturare l'eccezionale rapporto di amicizia che unisce una donna colpita da carcinoma mammario e il suo “Breast Friend”.
Il suo obiettivo ha ripreso, quindi, volti di star di tutto il mondo che hanno posato insieme a una loro amica passata attraverso l’esperienza del tumore al seno. Gli occhi di queste donne raccontano una storia di amicizia che la terribile esperienza della malattia ha contribuito a rafforzare, e che è stata molte volte un fattore determinante per arrivare a un traguardo desiderato.
La campagna, patrocinata dal Ministero della salute, ha voluto, dunque, sottolineare l’importanza che ha per ogni donna l’amicizia e la solidarietà per aiutarla a sconfiggere il tumore al seno, l’incoraggiamento che può avere da un’amica o una parente che le possa stare vicino, condividendone i timori, le speranze, nel difficile percorso delle terapie da affrontare. Si tratta di una straordinaria serie di foto di personaggi noti, quali Rosanna Arquette, Jerry Hall e Marcia Cross, che hanno prestato il loro volto alla campagna alla quale, per l’Italia, hanno partecipato Luisa Corna, Romina Power, Paola Saluzzi e Ivana Spagna.
"La nostra associazione", ha dichiarato Annamaria Mancuso, presidente di Salute Donna, "è da anni impegnata nell’informazione e nella prevenzione dei tumori femminili. Abbiamo aderito con entusiasmo a questa campagna perché intendiamo sottolineare quanto sia importante, per le donne colpite da tumore al seno, avere una amica o un amico che le accompagni lungo il percorso della malattia. La partecipazione degli artisti fa sì che questo messaggio sia ancora più incisivo e che raggiunga il maggior numero di persone".
In Italia vivono circa 300.000 donne a cui è stato diagnosticato un tumore al seno e ogni anno si registrano circa 40.000 nuovi casi. Negli ultimi anni, anche a causa dell’allungamento della vita media, è aumentata l’incidenza del carcinoma mammario. Ma grazie alla diagnosi precoce e ai nuovi farmaci sono migliorate, e di molto, le prospettive per le donne colpite da questa malattia.
Le percentuali di guarigione sono raddoppiate e possono raggiungere il 90% se la malattia è diagnosticata per tempo e correttamente tipizzata. Infatti, una delle più importanti scoperte degli ultimi anni, dovuta alle tecniche di biologia molecolare, è che non c’è un unico tipo di carcinoma mammario ma ne esistono diverse forme che evolvono con progressioni più o meno rapide.
"Sono sicuramente presenti diverse forme di tumore al seno, che tradizionalmente si differenziano in base alle caratteristiche biologiche identificabili con un esame dei tessuti", ha sottolineato il professor Luca Gianni, direttore del Centro di Oncologia Medica dell’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano. "I tumori con elevata espressione di recettori per gli estrogeni hanno un andamento, in genere, diverso e meno aggressivo di quelli che non hanno questo tipo di recettore. Al contrario, i tumori con aumentata espressione di recettori per fattori di crescita, come il recettore HER2, tendono ad avere un andamento più aggressivo".
È fondamentale, quindi, individuare il tipo di tumore al seno da cui si è colpite perché oggi esistono farmaci in grado di aggredire in modo specifico e selettivo alcune forme di carcinoma mammario, aumentando le probabilità di successo della terapia. Uno dei più importanti risultati è stato ottenuto contro il tumore ER2 positivo, una forma particolarmente aggressiva, insidiosa e con esordio precoce, che può essere contrastata con un anticorpo monoclonale che blocca e inibisce il recettore HER2, il Trastuzumab. Questo è in grado di ridurre notevolmente il rischio di recidive e di migliorare la qualità di vita delle pazienti, grazie all’assenza degli effetti collaterali più fastidiosi.
Informazione corretta e diagnosi precoce possono, quindi, fare la differenza contro il tumore al seno. Compito del “Breast Friend” è aiutare l’amica colpita da tumore a informarsi, a porre al medico le domande giuste, a cercare la diagnosi più accurata e i migliori trattamenti disponibili.
La guerra al tumore al seno non si affronta da sole è il messaggio chiave di questa campagna che, dopo Milano, è stato rilanciato a Roma dove la mostra fotografica è stata allestita. Con gli scatti di Rankin sarà realizzato un book fotografico, distribuito in Italia attraverso le sezioni locali di Salute Donna, con un duplice scopo: promuovere l’informazione sulla malattia e raccogliere fondi per sostenere un progetto di ricerca sulle “cellule staminali e il tumore alla mammella” sviluppato dalla Divisione di Oncologia Sperimentale e i Laboratori dell’Istituto Nazionale Tumori di Milano.

Dall'esperienza degli oncologi un libro per affrontare il dolore da cancro
Secondo i dati OMS, ne soffrono almeno 4 milioni di persone nel mondo. È il dolore da cancro, un'emergenza sanitaria di grande impatto sociale e con un importante risvolto sul piano medico, etico e umano. Per portare all'attenzione una problematica ancor oggi lontana da una risoluzione, fornendo al tempo stesso un utile strumento di consultazione, è stato realizzato il volume "Il dolore da cancro" che affronta il tema sotto il profilo diagnostico e terapeutico.
Scritto da un gruppo di oncologi di primo piano, impegnati nella lotta al dolore associato al tumore (Francesco Ferraù, Sebastiano Mercadante, Davide Tassinari, Paolo Tralongo, Giorgio Trizzino), il volume costituisce un lavoro aggiornato, esaustivo e approfondito, con il coordinamento del Centro Studio Mundipharma e sotto l'egida del Lions International e del Rotary International.
Il dolore da cancro rappresenta un fenomeno soggettivo complesso, che condiziona in maniera determinante la qualità di vita del 70% dei pazienti con malattia in fase avanzata, interferendo con le relazioni sociali, limitando l'autonomia e alterando l'equilibrio psicologico della persona. Partendo da un'attenta analisi dell'entità del problema che sonda prevalenza, gravità e impatto del dolore sulla vita dei malati di cancro, la pubblicazione prende in esame i principali strumenti di valutazione e misurazione del dolore. Analitica e approfondita la parte che tratta della terapia farmacologica, con una descrizione di antinfiammatori, oppioidi e adiuvanti, che parte dalla scala analgesica dell'OMS. Sfatando vecchi pregiudizi, privi di riscontro scientifico, e seguendo le Linee Guida dell'OMS, l'opera dimostra che è possibile trattare il dolore oncologico in maniera efficace nella maggioranza dei casi. Dopo aver trattato il delicato tema della polifarmacoterapia, la pubblicazione si chiude con un'analisi sul mercato italiano del dolore, che evidenzia le principali criticità e offre un confronto con altre realtà europee di eccellenza, per fornire un utile spunto di riflessione.
"Ancora una volta, il Centro Studi Mundipharma si è fatto promotore di un'iniziativa di alto livello scientifico e culturale", ha commentato il dottor Marco Filippini, direttore del Centro Studi Mundipharma, "a testimonianza dell'impegno che il Centro Studi investe nel fare cultura e chiarezza su una tematica, quella del dolore da cancro, troppo spesso sottostimata, se non addirittura trascurata".

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