IFO: il 2007 secondo Marino Nonis
A roma si festeggiano gli 80 anni degli istituti e si riprogetta il futuro

Paola Sarno, N. 3 marzo 2007

A Roma, il 9 gennaio scorso, grandi festeggiamenti per gli 80 anni di assistenza e cura degli Istititi Fisioterapici Ospitalieri (istituto Regina Elena e Istituto San Gallicano. Molte soprattutto le novità presentate da Marino Nonis, Direttore Generale degli IFO, alla presenza di Augusto Battaglia, assessore alla sanità della Regione Lazio. Tra le novità di rilievo, fra l’altro, i festeggiamenti sono stati anche l’occasione per l’annuncio del reintegro, avvenuto il giorno stesso, della Prof.ssa Paola Muti nella posizione di Direttore Scientifico dell’Istituto Regina Elena.

Un istituto nazionale per la promozione della salute dei migranti
Tra i punti qualificanti del discorso di Marino Nonis le numerose novità introdotte dalla legge finanziaria che ha autorizzato la spesa di complessivi 25 milioni di euro nel triennio 2007-2009 per la promozione da parte del Ministero della Salute e il finanziamento di un progetto di sperimentazione gestionale di concerto con la Regione Lazio e la partecipazione della Regione Puglia e della Regione Sicilia e di altre regioni interessate, finalizzato alla realizzazione, nella città di Roma, di un Istituto nazionale per la promozione della salute delle popolazioni migranti ed il contrasto delle malattie della povertà, dove confluirà con compiti di prevenzione, cura, formazione e ricerca sanitaria, il Centro di Riferimento della Regione Lazio per la promozione della salute, delle popolazioni migranti, senza fissa dimora, nomadi e a rischio di emarginazione, già operante presso gli IFO. In questo Centro, attivo da decenni nell’antica struttura trasteverina del vecchio ospedale S. Maria e S. Gallicano si sono da tempo sperimentati con successo modelli di screening oncologico a basso costo rivolte alle fasce povere della popolazione, proprio per avvicinare e coinvolgere il maggior numero di persone possibile alla prevenzione dei tumori.
“La pluriennale esperienza della struttura, - ha sottolineato il Direttore Generale degli IFO - già da anni centro di riferimento regionale, viene così riconosciuta, nell’ambito di una sperimentazione gestionale degli IFO a livello nazionale. Sarà mia cura e nel più breve tempo possibile verificare ed indicare operativamente gli spazi di pertinenza del Centro, definire, reperire le risorse umane e strumentali assegnate e necessarie per il perseguimento dei fini istituzionali, definire il budget della struttura, il percorso di sviluppo delle attività ed i necessari momenti di verifica del lavoro svolto ed atteso.
Contestualmente, “ha proseguito Nonis, “ sarà necessario proseguire le collaborazioni esistenti o attivarne nuove con Enti esterni (del Servizio sanitario regionale), per garantire la piena funzionalità in termini di ricerca e risposta ai bisogni sanitari attraverso le diverse forme di assistenza (ivi incluso il ricovero ospedaliero), che saranno previste per quanti ricorreranno al centro, secondo il piano della Regione. L’occasione di questa sperimentazione gestionale, costituirà anche momento per verificare e, nel caso, ridefinire l’attuale convenzione, che come è noto, ha concesso in uso gran parte dell’edificio di Trastevere, alla Comunità di S. Egidio. “.
Tra le novità introdotte dalla finanziaria, Nonis ha anche voluto segnalare l’introduzione dei ticket per il pronto soccorso, fatto, che , ha detto, “renderà necessaria una particolare attenzione rispetto alla tutela della fragilità delle persone, insita nella patologia oncologica, cronica ed invalidante”.

Rimodulare l’organizzazione interna all’IRE
Il 2007 degli IFO prevede, inoltre, molte novità organizzative interne, in linea con le disposizioni in materia sanitaria regionale e nazionale, implementazioni tecnologiche, adeguamento e la razionalizzazione degli spazi, delle risorse e degli strumenti.
Per l’Istituto Regina Elena si attuerà la massima integrazione, indipendentemente dall’area funzionale medica o chirurgica, tra le diverse competenze al fine di garantire l’effettiva centralità del paziente; si prevede di completare e verificare l’accorpamento delle attività di ricovero, sempre nell’ottica di razionalizzazione degli spazi che andrà a rimodulare l’offerta assistenziale nel rispetto delle recenti direttive regionali, con l’ottimizzazione delle risorse umane e strumentali disponibili. In generale la riorganizzazione delle prestazioni ambulatoriali e diagnostiche porterà all’attività di ricovero in regime di attività libero-professionale intramoenia all’interno dell’Azienda, attivata già dal prossimo mese di febbraio. “E’ nostro impegno formulare, inoltre, un piano delle priorità in termini di nuovi reclutamenti, trasformazioni e comunque nuova architettura organizzativa, che obbedisca a criteri di razionalità, efficacia ed efficienza, e che risulti soprattutto percorribile in termini di sostenibilità e corretto, nonché condiviso sviluppo dell’istituto”, ha specificato Nonis. E’ ormai imminente anche la nomina del Consiglio di Indirizzo e Verifica, quinto ed ultimo organo dell’Istituto, da cui derivano i Comitati Tecnico-scientifici ISG e IRE, nonché il Comitato di Etica (peraltro definito in via provvisoria qualche mese fa). Si giungerebbe così alla pienezza della gestione ordinaria, con la possibilità di meglio definire le strategie, in una integrata e corretta ripartizione delle funzioni.

Il centro di ricerche sperimentali, i trapianti, la banca dei tessuti
Tra le altre implementazioni quella dei laboratori di ricerca, soprattutto traslazionale, nella sede centrale degli IFO nel quartiere di Mostacciano (Eur), mentre il Centro di Ricerche Sperimentali– fino ad oggi dislocato in una visione periferica nel quartiere di Pietralata - potrebbe divenire(anche utilizzando spazi ancora da destinare) Hub della ricerca di base, prevedendo opportuni investimenti e collaborazione con enti di ricerca quali l’Istituto Superiore di Sanità, il Centro Nazionale Ricerche, Centri nazionali ed internazionali che possano condividere il progetto.
Il lavoro di pianificazione per il 2007 prevede il Pieno sviluppo delle attività di eccellenza già presenti come il centro trapianti dell’ Istituto Regina Elena, la neonata Banca dei Tessuti, che sta passando ora ad una fase operativa; la riorganizzazione del Centro Trasfusionale, che sarà sempre più adeguato ed in linea con le necessità dell’ospedale, nonché del Piano Sangue regionale.

L’attivazione della PET-TC
Infine, altra novità imminente, l’attivazione dei tomografi PET appena installati presso l’Istituto Regina Elena. “Sono degli apparecchi di ultima generazione, - ha specificato il Direttore Generale Marino Nonis - i più moderni disponibili nell’area romana e laziale. Dopo un rilevante investimento iniziale, soprattutto di carattere tecnologico, occorre provvedere alla effettiva erogazione delle prestazioni di cui l’istituto nazionale tumori romano non può essere privo. Per questo l’attivazione del Servizio di TC-PET (Medicina Nucleare IRE) e la definitiva configurazione del Centro Trasfusionale costituioscono due importanti tappe dell’attività del 2007”.

Integrazione massima fra diverse competenze
In pratica le prospettive organizzative descritte da Marino Nonis, tengono presente le novità della legge finanziaria nazionale e regionale per contenimento dei costi e massima efficienza gestionale. Tra gli obiettivi principali si andrà a riformulare e rendere adeguata la dotazione organica, in base all’adozione del nuovo Regolamento di organizzazione e funzionamento (così è definito per gli IRCCS l’Atto Aziendale) già stilato e approvato, per quanto concerne l’articolato, alla fine del 2006, ma che, sinora era privo degli allegati circa la consistenza numerica dei diversi servizi ed il loro livello di aggregazione(per ruolo o funzione, ma anche per singolo settore od area dipartimentale). Si lavora quindi alla definizione del carico assistenziale che per l’assistenza dovrebbe essere analogo a quello di altri ospedali, corretto per la dotazione di servizi e case-mix, rispetto alle attività di ricerca che esulano dalle competenze regionali, in modo da poter avere un modello che descriva il lavoro svolto e possa essere utilizzato per le necessarie verifiche e confronti. Per quanto riguarda invece le linee programmatiche di lavoro Nonis ha detto che “soprattutto per l’IRE, l’approccio sarà quello della massima integrazione, indipendentemente dall’area funzionale medica o chirurgica, tra le diverse competenze al fine di garantire l’effettiva centralità del paziente e, di norma, l’assenza di soluzioni di continuità extra-dipartimentali nell’iter diagnostico-terapeutico per le singole patologie e/o protocolli”.

L’IRE al centro della “rete delle reti”
La specificità degli istituti vedrà inoltre l’IRE-IFO inseriti nella rete oncologica a livello regionale e sovraregionale secondo il cosiddetto modello Hub & Spoke (letteralmente fulcro e raggi, come in una ruota di bicicletta). “Saranno organizzati – ha spiegato Marino Nonis - in modo gerarchico ed operativo i servizi in ambito oncologico, al fine di assicurare, in un contesto di alta specializzazione, la massima efficienza tecnica, un’adeguata concentrazione della casistica e la tempestività dei trattamenti. Vengono così definiti i ruoli di ciascuna struttura regionale oncologica ospedaliera, cui i servizi territoriali sanitari e sociali faranno riferimento, in una organizzazione di tipo dipartimentale. Il modello prevede “la rete delle reti”, formata dai dipartimenti oncologici corrispondenti alle singole ASL e da strutture di eccellenza, e tale rete andrà ad integrarsi con le altre reti specifiche regionali (per esempio: emergenza, patologia cardiovascolare, ecc. ) e con l’intero Sistema Sanitario Nazionale. Il collegamento funzionale porterà quindi a maggior efficacia dei percorsi di prevenzione, maggiore tempestività di assistenza.” In questo caso si tratta di una sperimentazione tutta da giocare in base al Piano Oncologico Regionale, con uno sguardo alle esperienze già maturate, anche in Regioni vicine, come ad esempio la Toscana.

La programmazione sanitaria
“Gli IFO – ha sottolineato Nonis - possono e debbono contribuire attivamente all’elaborazione ed alla conseguente messa in atto di strategie di programmazione sanitaria in ambito oncologico. Oltre al tradizionale ambito, che è già nel nome IRCCS, quali enti di ricerca nazionale e di prevalente assistenza di ambito regionale, rientra nel fine proprio istituzionale l’innovazione ed il trasferimento della stessa, nel contesto del Sistema Sanitario Nazionale. Siamo certi”, ha continuato il direttore generale degli IFO “ che il nostro IRCCS avrà un ruolo essenziale e strategico quale capofila della rete oncologica regionale. Gli IFO possono e debbono, infatti, contribuire attivamente all’elaborazione ed alla conseguente messa in atto di strategie di programmazione sanitaria in ambito oncologico. Oltre al tradizionale settore, che è già nel nome IRCCS, quali enti di ricerca nazionale e di prevalente assistenza di ambito regionale, rientra nel fine proprio istituzionale l’innovazione ed il trasferimento della stessa, nel contesto più ampio del SSN.” In tal senso Nonis ha proposto: interventi per la promozione della consapevolezza dei cittadini, attraverso le possibilità offerte dai sistemi informatiche sono già allo studio con l’Assessorato, Lait e Laziosanità-ASP, un programma che consenta ai medici di famiglia di poter disporre di una second opinion (basata sulle evidenze) per i gli assistiti con sospetto o diagnosi oncologica; la possibilità di erogazione diretta e coinvolgimento della popolazione in specifici programmi di prevenzione, screening ed educazione e promozione della salute; la possibilità, anche ai fini di elaborazione di modelli assistenziali specifici, di erogare in sede prestazioni di riabilitazione oncologica di tipo intensivo ed ospedaliero, prevedendo collegamenti e convenzioni per evitare da un lato soluzioni di continuità, ma anche fornendo risposte sostenibili, accessibili ed eque alle effettive necessità dei pazienti, la revisione e riorganizzazione, che costituiscono un impegno previsto nel patto per la salute della finanziaria regionale, delle azioni atte a contenere le liste di attesa per le diverse prestazioni erogabili.
Infine Nonis ha dichiarato che “alla luce delle recenti vicende, particolare attenzione verrà posta nella vigilanza e condizioni igienico-sanitarie, attraverso gli strumenti disponibili quali il Comitato per il controllo delle infezioni ospedaliere, l’elaborazione e la messa in atto di specifici protocolli, azioni di educazione e promozione di corretti comportamenti, nonché, ove necessario, provvedimenti di controllo”.
Alla relazione programmatica per il 2007 è seguita la messa di inizio anno celebrata dal Cardinale Tarcisio Bertone, segretario di Stato Vaticano. “Sono certo che la novità, - ha concluso Nonis nel suo saluto al Cardinale - così come tutte le diverse e complesse attività di questo istituto ci troverà senz’altro solidali e concordi in un modello di assistenza più giusto ed adeguato, che coniughi la cristiana carità con la moderna ed attuale solidarietà, che caratterizza il nostro sistema di assistenza e cura ad ogni cittadino, in quanto tale.

L’esame PET all’Istituto Regina Elena
I tomografi PET installati presso la Struttura Complessa di Medicina Nucleare dell’Istituto Regina Elena sono dei tomografi PET/TC di ultima generazione, i più moderni disponibili nell’area romana e laziale. L’esame PET si associa nella stessa seduta a una rilevazione TC per ottenere una localizzazione più precisa delle aree di maggior concentrazione del tracciante radioattivo e quindi fornire delle indicazioni più precise.
I tomografi PET installati presentano alcune caratteristiche peculiari che ne aumentano la performance diagnostica. In particolare questi tomografi sono dotati di:

• tecnologia a cristalli di LSO che garantiscono una qualità eccezionale delle immagini nel minor tempo di scansione possibile, così da poter ridurre i tempi di esame a meno di 30 minuti, massimizzando il numero di pazienti studiabili (fino a 13 – 15 al dì, per tomografo)
• elettronica PICO-3D e opzione HI-REZ che consentono di ottenere immagini di migliore qualità e definizione: le risoluzione spaziale si avvicina a 4 mm, di contro ai 6 e più dei sistemi tradizionali

La diagnostica PET impatta anche sulla attività clinica propria della Struttura Complessa di Medicina Nucleare in quanto permette di seguire in maniera più appropriata i pazienti soggetti a terapie Medico-Nucleari ad esempio linfomi trattati con terapia medico-nucleare 90-Y-Zevalin e i pazienti con metastasi epatiche trattati con 90-Y- microsfere, la cui risposta al trattamento deve essere valutata, in accordo a criteri di Evidence Based Medicine con la PET. Inoltre assume un ruolo fondamentale nella gestione dei pazienti con carcinoma della tiroide sia per la possibilità di effettuare stime dosimetriche con 124-I sia per la ri-stadiazione di pazienti con tumori in via di differenziazione e negativi alla scintigrafia con 131-I.
Al fine di garantire la massima accessibilità dell’utenza unita ad una valida verifica dell’appropriatezza e della correttezza della preparazione-paziente, all’IRE è in corso di approntamento una procedura di prenotazione interattiva via internet.

IRE: selezionato un metodo economico per trattare il tumore alla mammella
C’è un farmaco intelligente a disposizione dei pazienti con tumore alla mammella, che è estremamente efficace se le cellule neoplastiche hanno peculiari caratteristiche biologiche. Per individuare tali caratteristiche, gli specialisti del Servizio di Anatomia Patologica dell’Istituto Nazionale Tumori Regina Elena (IRE ) diretto dal Professor Raffaele Perrone Donnorso, hanno verificato l’efficacia di un metodo semplice ed economico basato sull’applicazione della biologia molecolare a campioni istologici e citologici. I risultati del lavoro sono stati pubblicati dalla rivista scientifica The Oncologist nel mese di novembre scorso e il lavoro è stato inserito nei programmi di Educazione Continua in Medicina americani.
Molte tecniche di biologia molecolare si basano sull’ibridazione, metodica che identifica le sequenze di acidi nucleici (DNA/RNA) mediante marcatura o colorazione permettendo di valutare l’amplificazione o il silenziamento di geni specifici.L’amplificazione del gene HER2, uno dei primi eventi nella patogenesi del cancro della mammella, si verifica in circa il 20-30% delle neoplasie maligne e questa alterazione, in genere accompagnata dalla iperespressione della proteina corrispondente, si è rivelata molto importante nella prognosi della malattia.
Il trastuzumab, è un farmaco intelligente di ultima generazione efficace solo nei pazienti con tumore della mammella che abbiano il gene HER-2 amplificato. “Pertanto, è di vitale importanza, - hanno spiegato le dottoresse Amina Vocaturo e Marcella Mottolese del Servizio di Anatomia Patologica dell’IRE e autrici del lavoro, - identificare correttamente le pazienti che possono beneficiare del trastuzumab ed è necessario garantire l’accuratezza della determinazione di HER2 e l’affidabilità dei risultati, sia nei campioni istologici che citologici.
Tra le numerose metodiche disponibili per la valutazione dell’iperespressione e dell’amplificazione del gene HER2, quelle validate da linee guida e più comunemente utilizzate sono l’immunoistochimica e l’ibridazione in situ fluorescente (FISH). Tuttavia i vetrini allestiti mediante FISH hanno una durata limitata nel tempo e la metodica fluorescente non permette un’adeguata valutazione morfologica.
Al fine di superare tali limiti, i ricercatori IRE, per determinare l’amplificazione dell’HER2, hanno utilizzato una nuova tecnica di ibridazione in situ che utilizza un sistema di rivelazione cromogenico (CISH). Il prodotto della reazione diventa così facilmente evidenziabile con un normale microscopio ottico. La CISH permette quindi di analizzare il dato molecolare nel contesto del quadro morfologico. La possibilità di conservare i vetrini in una comune citoteca rappresenta un ulteriore vantaggio di questa metodica che, in questo studio, è stata testata, con ottimi risultati, su oltre 100 campioni istologici.. “In particolare nel nostro studio, - ha aggiunto la Dott. ssa Marcella Mottolese - abbiamo voluto verificare se la CISH potesse essere una tecnica valida nella determinazione dello stato di HER2 su materiale citologico prelevato da neoplasie mammarie mediante agoaspirazione. I risultati che abbiamo ottenuto su una serie prospettica di 53 agoaspirati, hanno evidenziato che anche i preparati citologici, soprattutto se allestiti su strato sottile, rappresentano un substrato cellulare adeguato per la determinazione dell’amplificazione del gene HER2 mediante CISH.” Pertanto, i risultati ottenuti dalle ricercatrici dell’IRE dimostrano che la tecnica di ibridazione in situ cromogenica è una valida e riproducibile alternativa alla FISH che permette una corretta selezione delle pazienti con tumore della mammella candidabili a terapia con trastuzumab.
Il Servizio di Anatomia Patologica dell’IRE è stato tra i primi centri italiani a mettere a punto tale metodica e attualmente sono stati esaminati oltre 1000 preparati istologici e citologici

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