Progetto ematologia dell’IRE

Paola Sarno, N. 6/7 giugno/luglio 2007

È stata proprio lei, la Professoressa Maria Concetta Petti, oggi direttore di Struttura Complessa Ematologia dell’Istituto Regina Elena di Roma a fondare, nel 2001, prima l’ambulatorio e poi, il 3 marzo del 2003, ad aprire il reparto di ematologia all’Ire e ad attivarlo gradualmente. E a lei, che dopo aver studiato Medicina e Chirurgia, e aver seguito uno stage in Francia, si è specializzata all’Università “La Sapienza” di Roma, continuando a lavorare al fianco del Prof. Franco Mandelli, interessandosi soprattutto di leucemie acute e sindromi mieloproliferative, abbiamo chiesto di raccontarci la storia dell’Ematologia del Regina Elena.
«Questo reparto praticamente è stato messo in piedi da me, insieme a un gruppo di colleghi, i Dottori Spadea, Pisani, Mengarelli e la Dott.ssa Romano. Con loro abbiamo cominciato ad operare nel 2002. Certo in un primo momento, e anche con grossa sofferenza personale, le cose sono andate molto a rilento. Solo nella primavera del 2003 è iniziata la vera e propria attività di ricovero e con questa la vera ematologia. Abbiamo proceduto a un’attivazione graduale dei posti letto, perché potevamo disporre solo di personale infermieristico in comune con il reparto di Oncologia C del Prof. Terzoli. Quindi abbiamo aperto prima 2, poi 3 letti, finché siamo arrivati a 8. Oggi siamo un’Ematologia vera e propria: ricoveriamo pazienti con leucemia acuta e pazienti affetti da malattie molto impegnative, che non potrebbero essere trattati se non in ambito di ricovero ordinario. Abbiamo cominciato subito, comunque, con l’autotrapianto, con due casi, nel 2003. Nel 2004 siamo arrivati a 14 casi e grazie a questo risultato abbiamo ottenuto il riconoscimento della struttura dallo European Board of Transplantation. Nel 2005 ne abbiamo fatti 28 e nel 2006, 29. Siamo andati sempre crescendo, considerando anche che un limite alla nostra attività è posto dalla quantità di posti letto a disposizione che, in questo momento, sono 10, due dei quali dedicati alle procedure trapiantologiche. L’attuale amministrazione ha raccolto, inoltre, un nostro desiderio, promettendoci delle camere sterili (attualmente, infatti, abbiamo solo delle stanze in “isolamento”). Questo è l’ultimo passo da compiere per poter svolgere un’attività ematologica completa. Infatti, ora come ora, siamo ancora nell’impossibilità di effettuare trapianti allogenici che richiedono, appunto, la presenza di ambienti adeguati. Speriamo che nell’arco di quest’anno si riesca a realizzare anche quest’ultimo step».

Le leucemie: un universo di patologie neoplastiche dalle molte sfumature…
«Si tratta di patologie diversissime fra loro, con prognosi e trattamenti terapeutici fortemente differenziati. In prima battuta dobbiamo distinguere le leucemie acute dalle leucemie croniche. Nell’ambito delle prime, poi, facciamo ancora distinzione fra mieloidi e linfoidi. Le linfoidi, come prevalenza, colpiscono prevalentemente l’età pediatrica e sono quindi di stretta competenza dell’ematologia pediatrica. La leucemia linfoide acuta colpisce comunque anche giovani adulti con un’età mediana dei pazienti che si situa intorno ai 30 anni. Anche se si rileva un lieve picco di incidenza dopo i 65 anni. Per quanto riguarda, invece, la leucemia mieloide acuta, avviene esattamente l’opposto: si tratta infatti di una sindrome rara nell’età pediatrica, con frequenza crescente nell’età adulta e con un’età mediana di incidenza che supera i 60 anni.
Per valutare le possibilità di successo terapeutico è necessario prendere in considerazione i fattori di rischio biologico che ormai, sia nel caso delle leucemie linfoidi sia in quelle mieloidi, sono stati abbastanza ben identificati e condizionano notevolmente la prognosi e la terapia che attualmente è proprio graduata sul rischio. Per esempio per una leucemia linfoide acuta del bambino a basso rischio, oggi la possibilità di guarigione è superiore al 90%. Forme ad alto rischio, invece, portano a una possibilità di successo inferiore. Per questa tipologia neoplastica è previsto anche il trapianto allogenico, mentre nelle forme a basso rischio si adottano terapie meno aggressive.
I fattori di rischio biologico vengono presi in considerazione anche nelle forme mieloidi. In questo momento la forma che dobbiamo considerare a prognosi migliore è una varietà di leucemia mieloide acuta, la cosiddetta leucemia acuta promielocitica – della quale io, peraltro, mi sono molto interessata nell’arco della mia vita scientifica. In questo caso, al momento, la possibilità di guarigione è intorno all’80%. Ciò grazie alla scoperta di una serie di farmaci che si sono rivelati estremamente attivi proprio nel combattere questa specifica forma di leucemia, cambiandone in maniera radicale la prognosi. Infatti, solo negli anni Settanta, veniva ancora considerata una delle forme a prognosi peggiore, con la mortalità in fase iniziale più elevata. Per le altre varietà la prognosi può essere più o meno buona in base appunto alle caratteristiche biologiche e i risultati migliori, anche con le terapie più intensive, si hanno nelle fasce di età più giovani. Diciamo che la guarigione è possibile nel 50% dei casi. Oltre il 50% dei pazienti, di fatto, non può godere delle nuove tecniche trapiantologiche, a causa dell’età troppo anziana e per le patologie concomitanti, che rendono impossibile l’impiego di terapie troppo aggressive per lo stato di salute complessivo.
Per le forme croniche, invece, distinguiamo fra la cosiddetta “mieloide cronica” e la “linfatica cronica”. La prima gode di un momento favorevole, grazie – anche in questo caso – all’arrivo di nuovi farmaci che ne hanno cambiato radicalmente la prognosi. Fino a solo dieci anni fa, infatti, era una delle forme candidate subito al trapianto di midollo allogenico in fase precoce. Attualmente il trapianto di midollo è stato molto ridimensionato, perché sono disponibili farmaci che danno risposte eccezionali. Primo fra tutti, l’imatinib. Sulla scia di questo precursore sono poi stati identificati tutta una serie di farmaci cosiddetti “intelligenti”, che agiscono sul meccanismo patogenetico della malattia, dando risultati veramente notevoli.
La leucemia linfatica cronica, infine, è una forma estremamente ‘indolente’, tanto che in alcune forme allo stadio iniziale (anche per anni e anni) non si tratta neppure. Anche in questo caso, tuttavia, esistono delle forme con una biologia più aggressiva, che necessitano di trattamenti specifici.
Nel complesso, però, bisogna rilevare che oggi non si parla più di “leucemie”, ma di entità che sempre più vengono identificate in base a delle caratteristiche biologiche sulle quali, di conseguenza si cerca di intervenire nella maniera più adeguata. Il farmaco mirato è nato proprio grazie alla maggiore conoscenza dei processi di leucemogenesi e oncogenesi. Proprio conoscendo determinati meccanismi, la farmacologia più avanzata cerca di trovare farmaci che agiscano proprio sulla lesione molecolare a una valenza patogenetica».

Tra le terapie in ambito ematologico, abbiamo visto che una delle più impiegate è il trapianto di cellule staminali: come funziona esattamente?
«Bisogna distinguere fra trapianto autologo e trapianto allogenico, due procedure completamente diverse. Nel primo caso si utilizzano cellule staminali del paziente stesso e quindi non è altro che un modo di poter somministrare una cosiddetta terapia ‘sovramassimale’, estremamente tossica per il midollo, dalla quale il midollo stesso non potrebbe riprendersi se non avesse il supporto della cellula staminale. Ha indicazione precisa in tutta una serie di patologie fra le quali il mieloma, per il quale è previsto addirittura il doppio autotrapianto come trattamento corrente, il linfoma di Hodgkin e non Hodgkin e anche la leucemia mieloide acuta, soprattutto nelle forme non ad alto rischio, come opzione valida. Il trapianto allogenico prevede, invece, l’impiego di cellule staminali di un donatore. Il donatore, a sua volta, può essere un fratello compatibile nella procedura trapiantologica più facile, ormai collaudata da 30 anni a questa parte, o un donatore reperito attraverso le cosiddette ‘banche di midollo’ che identificano un donatore compatibile ma non correlato. Altra fonte di cellule staminali, che viene ormai utilizzata da parecchi anni, poi, è il cordone ombelicale. Si tratta di una fonte dalle grandissime potenzialità: è subito disponibile, non necessita di una compatibilità 6 su 6 (è sufficiente un minor numero di loci compatibili). L’unico limite consiste nel fatto che le cellule staminali presenti nel cordone ombelicale possano essere poche: per questo motivo si sceglie di utilizzarlo nei bambini e negli adulti di struttura corporea piccola e sono allo studio tecniche di espansione in vitro per aumentare il numero delle cellule staminali prima dei trapianti.
Esistono, infine, anche dei trapianti ‘semicompatibili’ con donatore familiare che può essere un figlio o un genitore, che per definizione ha un 50% di compatibilità. Questi vengono denominati trapianti aploidentitici e sono più complessi, perché è necessario saper controllare la reazione che il trapianto avrà nell’organismo del ricevente. Infatti, il grosso vantaggio del trapianto allogenico risiede nel fatto che le cellule trapiantate svolgono un’azione anticancro perché non riconoscono le cellule tumorali residue nell’organismo del ricevente e perciò le attaccano. Questa azione è detta graft vs leukaemia. Ma il trapianto allogenico ha anche uno svantaggio che è detto graft vs host, perché queste cellule immunocompetenti non riconoscono del tutto neanche il ricevente, che è compatibile, ma non è identico. Ciò può quindi provocare un’azione di rigetto. È il trapianto in questo caso che rigetta l’ospite. Graft vs host è una patologia che, se non ben controllata, può addirittura compromettere la sopravvivenza del ricevente. Quindi la difficoltà di una procedura trapiantologia risiede proprio nel controllare la graft».

La vita in un reparto di ematologia. Lunghe degenze, isolamento. Quali accorgimenti, soprattutto dal punto di vista psicologico, vengono adottati all’IRE per rendere più sopportabile la vita di chi già colpito da un tumore maligno rimane ricoverato a lungo in attesa di un trapianto?
«In genere si stabilisce un grande rapporto di amicizia e fiducia tra il paziente e l’équipe che lo segue dal medico all’infermiere, all’ausiliario. Anzi, a volte, sono proprio queste figure sanitarie non mediche nelle quali il paziente trova dei punti di riferimento. Noi siamo molto fortunati perché abbiamo una splendida caposala, che ha una grande capacità di comunicazione e per la quale i pazienti sono tutti ‘figli’. Riesce ad essere sempre allegra e solare con loro e a stabilire dei bei rapporti con i nostri degenti e con i loro familiari. La nostra équipe infermieristica, inoltre, in termini di gruppo, ama quello che fa e in questi anni l’affiatamento e la motivazione sono aumentati così come la condivisione personale delle sofferenze dei pazienti.
Per i pazienti che lo desiderano, o che comunque a noi sembra che ne abbiano bisogno, abbiamo anche la possibilità di aver un supporto dal servizio di Psicologia dell’ospedale».

L’ultimo congresso scientifico da Lei organizzato al Regina Elena ha avuto come tema “La contaminazione ambientale nella patogenesi dei tumori ematologici”. Che cosa è emerso? A quali rischi siamo oggi maggiormente esposti?
«Esalazioni nocive, emissioni dei veicoli o provenienti dal riscaldamento industriale, ma soprattutto ai rischi dovuti all’uso improprio e non controllato di pesticidi e sostanze chimiche in agricoltura. Si tratta di cose che in maniera ‘subdola’ ci ritroviamo a respirare e a mangiare senza rendercene conto. Ciascun individuo, infatti, ha un tallone d’Achille e anche se l’organismo di ognuno di noi è in grado di svolgere autonomamente tutta una serie di processi di disintossicazione, non tutti sono ugualmente efficienti ed esiste una variabilità individuale di risposta all’aggressione di agenti nocivi.
Per quanto riguarda, invece, le onde elettromagnetiche, che pure sono un tema molto dibattuto, ancora non esiste una certezza che nuocciano davvero. Sono stati condotti, infatti, molti studi, ma nessuno veramente conclusivo».
Quindi, in tema di prevenzione, quali stili di vita sarebbe il caso di adottare per ridurre il rischio?
«Temo che l’individuo singolo possa fare davvero molto poco…Al di là delle raccomandazioni usuali, come non fumare, perché il fumo è senz’altro un fattore di rischio, resta ben poco da fare. Anche dire ‘andare a vivere in campagna’ suona quasi comico, perché anche la campagna stessa, come abbiamo visto, può essere fonte di agenti cancerogeni…
Purtroppo non si tratta di un problema individuale, quanto di scelte sociali».

E per quanto riguarda le vostre scelte, quali obiettivi si pone per il 2007 l’Ematologia dell’IRE?
«Abbiamo lavorato molto per avere una certificazione ISO 9000, perché innanzitutto quest’anno vorremmo riceverne un’altra della quale l’ISO 9000 è il primo step, e cioè la JACE, vale a dire la certificazione europea che riconosce i centri abilitati a fare i trapianti di cellule staminali.
La nostra seconda tappa per quest’anno sono le camere sterili per poter cominciare a fare trapianto allogenico. Inoltre io personalmente ho già inviato delle richieste alla Regione Lazio, perché l’Ematologia dell’IRE venga riconosciuta come Centro di Riferimento per i Linfomi, grazie a tutta una serie di facilities che ormai sono presenti nell’ospedale e che rendono possibile a un paziente cominciare qui il suo percorso diagnostico e portarlo avanti fino alla guarigione completa, compiendo nel modo più moderno tutto il suo programma terapeutico senza uscire dall’ospedale. Anche a livello organizzativo per i linfomi abbiamo già un DMT, cioè un Disease Management Team, vale a dire un’équipe di gestione della malattia che ormai sta lavorando insieme da quasi tre anni mettendo insieme varie competenze: l’ematologo, il radioterapista, il radiologo, il medico nucleare, il chirurgo, l’anatomo-patologo e la diagnostica ematologica specialistica. Insieme queste figure professionali svolgono riunioni settimanali per decidere problemi diagnostici e percorsi terapeutici. E non abbiamo solo la competenza, ma anche le attrezzature: dal mese di marzo è in funzione anche la nuova Pet, oltre al laboratorio di analisi, le strutture per l’autotrapianto e la radioterapia ad altissimo livello.
I progetti comunque sono tanti: vorremo avere un microscopio ancora più sofisticato e un separatore cellulare perché si sta potenziando il centro trasfusionale. Contiamo per questo anche sull’aiuto di una piccola onlus che ci sostiene, la Daniela Petruzzi, fondata dal marito di una nostra ex paziente, e che finora è sempre riuscita a regalarci fondi per acquistare materiali utili a noi e ai nostri pazienti. È anche questa un’occasione per ringraziarli a nome nostro e loro».

Un metodo per curare il cancro del colon
Un’importante novità 'made in Italy' nella lotta al cancro viene da un team di fisici, matematici, informatici, biologi molecolari e medici, che ha messo a punto un sofisticato e innovativo modello computazionale per l’individuazione e la caratterizzazione dei geni coinvolti nei tumori maligni. In particolare il metodo ha riconosciuto con successo alcuni dei principali geni coinvolti nella cancerogenesi del colon. La ricerca è stata pubblicata sulla rivista BMC Bioinformatics, a seguito di una sperimentazione avvenuta valutando i valori di espressione dei geni a oggi conosciuti in una sezione di tessuto tumorale e in una di tessuto non interessata dalla neoplasia in 25 pazienti affetti da cancro del colon sottoposti ad intervento chirurgico presso l’Ospedale Irccs “Casa Sollievo della Sofferenza” di San Giovanni Rotondo (Fg).
«In pratica, abbiamo mimato il comportamento del patologo nella fase di diagnosi», ha spiegato il Dott. Nicola Ancona, ricercatore dell’Istituto di studi sui sistemi intelligenti per l’automazione (Issia) del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Bari e autore dello studio. «Utilizzando il profilo di espressione genica dei tessuti analizzati, i nostri modelli computazionali hanno classificato i tessuti sani dai tessuti tumorali ‘imparando’ dall’esperienza, proprio come fa il patologo, determinando allo stesso tempo alcuni dei numerosi geni coinvolti in questa grave patologia». In particolare, i ricercatori hanno trovato circa 90 geni correlati alla malattia con i quali è possibile predire lo stato del soggetto analizzato con elevata accuratezza.
«La cooperazione di fisici, informatici, matematici, biologi molecolari e medici”, ha affermato, inoltre il Dott. Arcangelo Distante, direttore dell’Issia-Cnr, “costituisce la giusta direzione per il raggiungimento di ambiziosi traguardi come ad esempio la comprensione dei principali meccanismi alla base del cancro».
«Con l'avvento della bioinformatica, e di sistemi complessi come i microarray», ha aggiunto, infine, il Prof. Bruno Dallapiccola, direttore scientifico dell’Irccs “Casa Sollievo della Sofferenza” di San Giovanni Rotondo «la genomica funzionale o postgenomica ha incominciato a chiarire i complessi meccanismi di funzionamento del genoma umano, sia in condizioni di normalità sia nelle cellule tumorali. Nei prossimi anni, la postgenomica fornirà nuovi approcci sia nella diagnosi precoce delle neoplasie sia nel loro trattamento».

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