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Anziani: snobbati dalla ricerca
Lara Bettinzoli, N. 10 ottobre 2007
Fino a qualche tempo fa imperavano alcuni pregiudizi sul trattamento dei pazienti oncologici over
65: non rispondono alle cure come i giovani, non beneficiano di screening e diagnosi precoce, non
devono ricevere cure atte alla guarigione ma solo palliativi. In parte questi pregiudizi resistono
tutt’oggi, tanto che il paziente anziano viene ancora escluso dalla sperimentazione clinica
dei farmaci antitumorali più frequentemente del giovane; ne consegue, che la scelta della
cura, da parte del medico, per un anziano malato di cancro sia prettamente empirica, basata su protocolli
messi a punto in sperimentazioni cliniche che per definizione escludono coloro che hanno più
di 65 anni e che, di solito, non hanno altre malattie. Molte le conseguenze negative: terapie somministrate
in dosi sbagliate per eccesso o per difetto, interazioni tra diversi farmaci, maggiore tossicità
dovuta al funzionamento non ottimale del cuore, del metabolismo epatico o di quello renale, rinuncia
ingiustificata a cure efficaci.
Lo studio: pochi anziani impiegati nelle sperimentazioni
Uno studio pubblicato sul Journal of Clinical Oncology ha evidenziato la quasi costante esclusione
degli ultrasessantenni dalla sperimentazione clinica dei farmaci antitumorali: di 345 sperimentazioni
cliniche avviate tra il 1955 e il 2000 da cinque circuiti di ricerca sponsorizzati dal National
Cancer Institute americano soltanto uno era dedicato esclusivamente agli over 65 mentre appena 42
(il 12 percento) consideravano anche una fascia di età superiore ai 65enni. Erano tutti studi
di fase tre, cioè l’ultimo step di verifica di un nuovo farmaco, e tutti randomizzati,
cioè sperimentazioni che prevedevano il confronto tra due gruppi di pazienti destinati casualmente
a ricevere il regime terapeutico standard oppure quello sperimentale. Negli studi che avevano arruolato
un numero consistente di pazienti anziani, i risultati in termini di sopravvivenza e tempo libero
dalla malattia si sono mostrati favorevoli alle nuove terapie, e i rischi di mortalità correlati
al trattamento sono da considerarsi del tutto simili nei due gruppi di malati.
“Questi dati – spiega il Prof. Lodovico Balducci responsabile del programma dedicato
agli anziani al Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute di Tampa (Forida) – indicano
che l’arruolamento di pazienti di età avanzata in studi clinici randomizzati non implica
per loro un rischio più alto, e che una maggiore partecipazione degli anziani alla ricerca
clinica aiuterebbe a trovare per loro nuove cure specifiche.”
Prof. Balducci, da uno studio pubblicato sul Journal of Clinical Oncology è
emerso che gli ultrasessantenni, sono quasi del tutto esclusi dalla sperimentazione delle nuove
terapie oncologiche. Perché?
Ci sono molte ragioni, alcune valide, altre basate su pregiudizi. Le ragioni valide includono
il fatto che alcuni anziani hanno una aspettativa di vita limitata e una ridotta tolleranza dello
stress. Il pregiudizio, chiamato ageismo, è che tutti gli anziani abbiano una aspettativa
di vita limitata a ridotta tolleranza allo stress. L’età cronologica raramente riflette
l’età fisiologica di una persona. L’età cronologica al più è
una pietra miliare, che indica il territorio dove si trovano più soggetti anziani. Mentre
è vero che la maggioranza dei soggetti fisiologicamente anziani si trovano oltre i 70 anni
è anche vero che la maggior parte delle persone di più di 70 anni sono fisiologicamente
giovani e capaci di ricevere un trattamento efficace del cancro. Purtroppo la maggioranza dei medici
della mia generazione non hanno idea di come valutare l’invecchiamento fisiologico e fanno
di tutte le erbe un fascio: uno ha settanta anni e perciò è vecchio.
Quali le conseguenze di questa esclusione?
Le conseguenze di questa esclusione sono che non sappiamo come trattare la maggioranze dei tumori,
visto che la maggioranza si rilevano nei soggetti anziani. Questo comporta difficoltà a identificare
la dose di medicinali tollerata da un fisico senile, necessaria per non compromettere la qualità
della vita con gli effetti collaterali. Purtroppo, però, ne sappiamo ancora poco, anche perché
fino ad oggi non abbiamo avuto un’ampia casistica su cui poter trarre delle conclusioni. Servono
inoltre più studi di farmacologia per scoprire se i medicinali per bocca vengono assimilati
nello stesso modo e con la stessa efficacia da pazienti più o meno giovani.
Cosa ci si attende dalla ricerca in oncologia geriatrica?
Le aree di ricerca più importanti dal punto di vista clinico includono la valutazione individuale
del soggetto anziano per stabilirne l’età fisiologica e anche per sapere quali mezzi
di supporto sociali esistono, e lo studio di nuovi farmaci in fase due riservati ai soggetti anziani
per essere sicuri che l’assorbimento sia adeguato (per i farmaci orali) e l’efficacia
è mantenuta e non ci sono forme di tossicità impreviste. Dal punto di vista biologico
le ricerche prioritarie includono: la definizione biologica di invecchiamento, le relazioni tra
invecchiamento e carcinogenesis, e le relazioni tra invecchiamento e crescita tumorale.
È vero che con l’avanzare dell’età diminuisce la capacità
di rispondere alle terapie?
I fatti smentiscono questo pregiudizio per i tumori più comuni. È stato chiaramente
dimostrato che le persone anziane ricevono lo stesso beneficio delle persone giovani dalla chemioterapia
per i linfomi, per il cancro dell’intestino crasso e per il cancro polmonare non microcitoma,
per il cancro della prostata e per il cancro della mammella. In alcuni casi come la leucemia acuta
e il cancro dell’ovaio purtroppo è vero che il trattamento appare meno efficace.
Il tumore ha un andamento più lento e meno aggressivo nell’anziano
rispetto a soggetti più giovani. È un luogo comune o una realtà?
Luogo comune. Alcune forme tumorali, come quella della mammella diventano più indolenti ed
altri, come la leucemia acuta e il linfoma diventano più aggressive con l’età.
Di nuovo vorrei sottolineare che è sbagliato usare l’età cronologica come unico
punto di riferimento. Ci sono alcuni tumori mammari molto aggressivi nelle donne di 80 e 90 anni
e ci sono leucemie acute che rispondono molto bene al trattamento nella persona anziana.
Come adattare le terapie all’età e alla risposta del paziente?
Prima di tutto è importante valutare se la terapia è indicata, basandosi sull’età
fisiologica del paziente. Per esempio, la terapia adiuvante non può essere giustificata in
persone con una aspettativa di vita di 2-3 anni o con disturbi medici che prevengono la somministrazione
della terapia a dosi piene. In secondo luogo, è importante adattare le dosi della chemioterapia
alla funzione renale del paziente, che incomincia a essere ridotta dopo i 65 anni. Terzo, è
importante prevenire le complicazioni più comuni, come la neutropenia e la mucosite, Quarto,
è importante mantenere quando è possibile l’anziano attivo.
In che modo i fattori emotivi e le condizioni socioeconomiche possono influenzare
il risultato dei trattamenti? Cos’altro può influenzare la tolleranza del paziente
alle terapie oncologiche?
In molti modi. Cominciamo con le condizioni sociali: è importante distinguere tra disabilità
e handicap. Per esempio una persona con la vista tanto ridotta da non poter guidare ha una forma
di disabilità. Questa disabilità non costituisce un handicap se il disabile ha affianco
a se un’altra persona disposta a portarla in giro in macchina. Perciò una persona disabile
nella vista può ricevere il trattamento del cancro se ha adeguato supporto sociale per venire
alle visite necessarie. Il supporto sociale nelle persone anziane può rappresentare la differenza
tra trattamento adeguato o no. Disturbi mentali, come perdita della memoria possono influire sulla
capacità di comprendere il piano di trattamento, di dare il proprio consenso, e di riconoscere
i primi sintomi di complicazioni terapeutiche. La depressione, molto comune nell’anziano,
può svuotare una persona delle motivazioni di ricevere trattamento. Per questa ragione noi
raccomandiamo di fare una valutazione delle risorse sociali, della memoria e di “screen”
di tutti i pazienti per depressione. Anche quando sono presenti più patologie, una valutazione
della camminata, del tono muscolare, del senso di esaurimento e della perdita di peso involontaria
e, sempre, della presenza o meno della depressione, aiutano a fornire un quadro dettagliato e, secondo
alcuni, permettono di dividere gli anziani in tre categorie: i non fragili, i pre fragili e i fragili.
Tutto ciò è molto utile in caso di tumore.
Come valutare il grado di “invecchiamento” del paziente oncologico?
Per farsi un’idea della situazione bisogna valutare la capacità di svolgere le normali
funzioni come lavarsi, cucinare, prendersi cura della casa, prendere un mezzo di trasporto, usare
il telefono o la televisione, recarsi in posta o in banca e così via, anche con prove di
attività fisica e test psicologici e neurologici, e affiancare a questi esami di laboratorio
che vanno oltre il normale esame del sangue: in particolare può essere utile dosare le citochine
infiammatorie, perché il loro livello aumenta in parallelo al decadimento fisico e alla probabilità
di morte, e indagare sulla presenza o meno di anemia, condizione che può aggravare molto
sia l’esito di eventuali cure sia la qualità di vita. Quindi bisogna analizzare se
sono in corso eventi che minacciano ulteriormente la frattalità e l’entropia, e cioè
se ci sono più malattie concomitanti, se è necessaria l’assunzione di più
farmaci, se l’anziano è in grado di nutrirsi e qual è il suo stato mentale.
Infine, si devono controllare tutte le risorse che possono aiutare a comprendere le perdite di entropia
e frattalità, in particolare come sono le condizioni socio-economiche, emotive e cognitive.
Cosa intende quando afferma che la vecchiaia è una questione di frattalità
ed entropia?
Si la vecchiaia è una questione di frattalità ed entropia, non certo di età
anagrafica. Entropia è la capacita di produrre un eccesso di energia, di scialacquare energia.
Chiaramente con l’invecchiamento si impone la necessità di economizzare energia. La
perdita di entropia si riferisce alla perdita della riserva funzionale dell’anziano: per esempio,
se per percorrere un chilometro sono necessarie 150 calorie ma il corpo ne usa 175, 25 vanno sprecate
e rappresentano un surplus che possiamo definire entropia. L’invecchiamento inizia quando
la riserva si assottiglia perché l’organismo produce meno energia, ed è anche
meno preparato per affrontare uno stress; a poco a poco il bilancio tra energia necessaria e disponibile
diventa sempre più esiguo, fino a scomparire o a diventare negativo, e la capacità
di reagire è sempre meno efficace. Per dare un’idea, anche se un giovane e un vecchio
possono camminare alla stessa velocità, di fronte ad un pericolo (che rappresenta uno stress)
il giovane riesce a correre, il vecchio no.
Frattalità è un sistema di divisione dell’unità che è repetitivo
ma imprevedibile. Per esempio, sappiamo che i rami di un albero danno origine a nuovi rami, ma non
possiamo predire il numero o la lunghezza dei nuovi rami. I frattali nell’organismo umano
includono l’apparato circolatorio e respiratorio, la genesi di cellule differenziate da cellule
staminali e il sistema nervoso. La perdita di frattalità implica perciò una perdita
della riserva respiratoria e circolatoria, una perdita della capacità di produrre nuove cellule
per sostituire quelle distrutte dall’usura e dalla terapia. Nel caso del sistema nervoso,
la perdita di frattalità comporta una perdita della abilità di compiere movimenti
complessi come il camminare senza cadere, nei bronchi riduce la superficie di scambio aereo, nella
circolazione fa diminuire l’irrorazione dei tessuti: tutto ciò si traduce in un ingresso
progressivo verso la vecchiaia.
Linee-guida per seguire al meglio un paziente oncologico anziano
Gli oncologi geriatrici hanno preparato una serie di linee-guida in cinque punti per seguire al
meglio un paziente oncologico anziano:
- affiancare un geriatra all’oncologo, così da valutare il livello di invecchiamento
e poi individuare la strategia migliore per il malato
- adattare la chemioterapia alla funzione renale
- a tutti i malati over 65 devono essere somministrati farmaci contro la neutropenia(carenza
di globuli bianchi spesso causata dalle terapie anticancro)
- mantenere livelli di emoglobina adeguati per evitare l’anemia, così che l’anziano
non risenta troppo delle cure, e la chemioterapia non sia troppo tossica per il suo organismo;
l’emoglobina va mantenuta a 12 grammi per decilitro
- scegliere sempre i farmaci meno tossici a disposizione per il trattamento del tumore in questione:
tra i farmaci, sono da preferire: capecitabina, gemcitabina, navelbina, premetxed, doxorubicina
liposomale peghilata
“Se si seguono questi principi – precisa Balducci – si è
già a buon punto. Aggiungo anche che quando si cura qualcuno con i capelli bianchi, come
già si fa con i giovani adulti, vale la regola di guardare e curare il paziente, non soltanto
la malattia. Un sessantacinquenne oggi ha ancora molti anni di fronte a sé, per questo è
importante che il geriatra non lo consideri un “vecchio” rassegnato a convivere in qualche
modo con la malattia, ma una persona ancora ricca di progetti e desiderosa di mantenere buona la
qualità delle sue giornate”
Con adeguata attività fisica: riduzione della mortalità
del 10%
Lo dicono tutti gli esperti: l'attività fisica per una maggiore e migliore aspettativa di
vita: si stima riduca infatti del 10% la mortalità per tutte le cause, oltre ad essere un'efficace
contromisura per l'invecchiamento.
Purtroppo gli italiani over-65 non sono proprio degli sportivi: oltre il 70%, infatti, non fa alcuna
attività fisica e soltanto 4 su 100 pratica con costanza l'esercizio fisico
Secondo gli esperti, per gli anziani, l'esercizio fisico è dunque una ''fondamentale terapia''
in grado di favorire e mantenere il benessere: il movimento regolare, infatti, rappresenta un elemento
chiave per limitare il rischio di ipertensione, infarti, diabete, osteoporosi, obesità e
tumori (il cancro del colon e del retto registra una minore incidenza del 30% tra chi fa sport)
senza contare i benefici per la salute mentale. La pratica costante di un attività fisica,
infatti, aiuta ad aumentare l’autostima, la capacità di socializzare e il senso di
benessere, anche attraverso un azione accertata sui neuromediatori cerebrali; si hanno, in particolare,
effetti positivi nel prevenire e nel combattere la depressione.
La maggior parte delle modificazioni che caratterizzano l’invecchiamento sono allenabili,
cioè migliorabili con una adeguata attività fisica che deve essere adeguata alle caratteristiche
individuali e tenere conto dell’età, delle limitazioni presenti, delle eventuali disabilità,
delle patologie frequentemente presenti nell’età senile delle terapie farmacologiche
seguite.
Ma quali sono gli sport consigliati agli anziani? 'Soprattutto l'attività aerobica, come
nuoto ma anche passeggiate e bicicletta per 3-4 volte la settimana per oltre 20 minuti.
In contemporanea vanno stimolate le normali attività quotidiane: salire e scendere le scale,
fare la spesa, passeggiare etc.
Dieta: meglio poco ma buono
Meglio poco ma buono: una regola alimentare che vale per tutti, ma diventa ancor più vera
quando gli anni avanzano e il fabbisogno calorico diminuisce, mentre diventa fondamentale arricchire
la dieta con vitamine, minerali, antiossidanti e tutte le sostanze necessarie a rallentare per quanto
possibile l’invecchiamento. Da privilegiare un alimentazione ricca, variata, stuzzicante che
aiuti a prevenire quelle carenze nutrizionali che a una certa età possono diventare un nemico
temibile. Attenzione, però al fabbisogno calorico, che oltre i 40 ani inizia gradualmente
a diminuire: dai 60 ai 70 anni il calo è del 10 percento, e un'altra riduzione del 10 percento
avviene dopo i 70 anni. Ma l’apporto nutrizionale deve rimanere equilibrato: farinacei come
il pane, pasta o riso, cereali, più ortaggi e frutta restano alla base dell’alimentazione,
da integrare con dosi modeste di alimenti proteici, quali legumi, latticini, uova, carne, pesce,
e di grassi, preferibilmente sotto forma di olio extravergine di oliva da consumare crudo.
Indispensabile per il benessere, il consumo di verdure, soprattutto quelle a foglia verde scura
come cavoli, broccoli o spinaci che riducono il rischio di tumori all’apparato digerente,
ma anche altri disturbi come la degenerazione maculare che è il principale nemico della vista
in età senile, e ai cibi ricchi di fibre che aiutano l’intestino.
Da limitare invece il consumo di grassi animali e di sale che può contribuire all’ipertensione.
AIOTE: un’associazione di oncologia per la terza età
L’Associazione Italiana di Oncologia della Terza Età (AIOTE), è stata fondata
nel 2004 con lo scopo di promuovere una maggiore consapevolezza sull’emergenza anziani e sulla
malattia oncologica negli over 65 non solo tra tutti gli operatori coinvolti, ma anche tra i malati
e i loro familiari. A tal fine pubblica ogni mese un giornale on-line (sul sito: www.aiote.org),
che prevede anche aggiornamenti settimanali dedicati principalmente a uno dei grandi temi dell’oncologia
geriatria.
Curriculum di Ludovico Balducci
Lodovico Balducci m. D. H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute,
12902 magnolia Dr, 33612 USA
Tel.. 813-7458658
Laureato nel 1968 con lode presso Università Cattolica del Sacro Cuore a Roma
specializzato in Endocrinologia 1970
Internato al Misericordia General Hospital di Winnipeg (Canada), 1972-73
Fellowship in Ematologia e Oncologia: University of Mississippi Medical center dal 1976-79; Professore
Assistente alla University of Mississippi dal 1978-1984; professore alla University of South Florida
in Tampa dal 1987 a tutt’oggi;
Direttore di Oncologia Geriatrica del 1993 all’ H. Lee Moffitt Cancer Center
Ha pubblicato 5 libri di Oncologia Geriatrica e 2 di Ematologia Geriatria
Ha ricevuto svariati premi:
Primo premio Paul Calabresi per Oncologuia geriatrica, International Society of Geriatric Oncology,
Roma, 2003
Sigismondo D'oro, Rimini, 2003
Eccellenza in ricerca clinica, American Association Community Cancer Center per eccelnza in ricerca
clinical, Philadelphia 2006
Mehdi Tavassoli per eccellenza in ricerca ematologica, Jackson Mississippi 2007
Primo Premio BJ Kennedy per eccellenza in oncologia geriatrica American Society of Clinical
Oncology, Chicago, 2007
Premio BJ Kennedy del Geriatric Oncology Consortium, Washington, 2007
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